徐 磊，張秀峰，熊 偉，劉彥合，馮基高，張順利，宋 韜

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海南 ?？?570311)

隨著社會及人類精神文明的發(fā)展，醫(yī)學(xué)及各類科學(xué)技術(shù)的日新月異，人們對醫(yī)療救治的期望也是越來越高，醫(yī)學(xué)教育改革的需求也迫在眉睫。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生理論學(xué)習(xí)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵時(shí)期，使用傳統(tǒng)臨床實(shí)踐授課方式(例如以小課講授、床旁示教為主要手段)授課，已經(jīng)不能滿足在新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育背景下的發(fā)展需求。被動的理論灌輸使學(xué)生大多處于機(jī)械記憶的階段，缺乏理論聯(lián)系實(shí)踐、解決臨床實(shí)際問題的能力。近年來，各類新型教學(xué)模式逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，取得了一定的效果[1-4]。本研究在以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)原理上，使用三明治教學(xué)法，應(yīng)用于對外科實(shí)習(xí)教學(xué)方法的探索，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇2021年6月至2021年11月間在我院外科輪轉(zhuǎn)的2017級臨床本科班實(shí)習(xí)醫(yī)師共48名，按照每組24人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。

1.2 教學(xué)準(zhǔn)備兩組學(xué)生均按教學(xué)大綱，選取急性闌尾炎、腹股溝疝等外科實(shí)習(xí)教學(xué)中相同部分內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)。

1.3 教學(xué)方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施基于CBL原理的“三明治” 教學(xué)法；課前根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編寫課程教案，設(shè)計(jì)病例及小組討論的問題。

1.3.1.1 提出問題 依據(jù)教學(xué)大綱要求，將需要掌握的典型病例做成學(xué)習(xí)資料。按照CBL方法，將學(xué)習(xí)資料及設(shè)定的相應(yīng)問題提前3天發(fā)給學(xué)生。每個(gè)典型病例都有相對完整的臨床資料，包括病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查等資料，設(shè)定的問題依據(jù)學(xué)習(xí)目的從病因、發(fā)病機(jī)制、診斷與鑒別診斷及治療等方面設(shè)計(jì)。讓學(xué)生圍繞病例和設(shè)定的問題查閱相關(guān)資料，收集資料做好課前準(zhǔn)備。

1.3.1.2 分組討論 按照每組6名學(xué)生，將實(shí)驗(yàn)組24名學(xué)生隨機(jī)分為4個(gè)小組。分別為甲組、乙組、丙組、丁組，再將各組內(nèi)的學(xué)生隨機(jī)編號為1～6號。將4個(gè)問題分別發(fā)給4個(gè)小組進(jìn)行討論，討論時(shí)間15 min。

1.3.1.3 交叉討論 按照學(xué)生編號將學(xué)生重新分組，分別為1號組、2號組、3號組、4號組、5號組、6號組。在新的小組中,各位學(xué)生分別匯報(bào)原來所在小組討論的問題和結(jié)果，在組內(nèi)討論中，要求每名學(xué)生都要發(fā)表觀點(diǎn)意見,以此讓每位學(xué)生均能夠充分熟悉并討論這4個(gè)問題。此環(huán)節(jié)為15 min。

1.3.1.4 學(xué)生匯報(bào) 學(xué)生再回到原來組，討論并匯總意見，每組選出1個(gè)學(xué)生代表，匯報(bào)各組的討論結(jié)果，共20 min。

1.3.1.5 教師總結(jié) 教師點(diǎn)評學(xué)生討論情況，講解并總結(jié)各個(gè)問題；并根據(jù)學(xué)生討論的結(jié)果及病例特點(diǎn)進(jìn)一步提出具體問題，共20 min。

1.3.1.6 “金魚缸”式討論 每組推選一個(gè)同學(xué)參與“金魚缸”式討論，4位同學(xué)所組成的新小組討論由老師提出的新問題，其他20位同學(xué)在周圍旁聽[5]。在整個(gè)討論過程中，旁聽的同學(xué)也可進(jìn)行補(bǔ)充及討論；共20 min。

1.3.2 對照組 對照組學(xué)生采取講授式實(shí)習(xí)帶教教學(xué)模式。

1.4 效果評估分別對兩組學(xué)生做專業(yè)理論、病例分析、操作技能考核及教學(xué)效果問卷調(diào)查，問卷采用量化評分；

1.4.1 專業(yè)理論、病例分析、操作技能考核 在課程完成后，對實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生組織相關(guān)考核，包括外科疾病的理論知識考試、案例分析和操作技能考核(如換藥等操作)，總分為100分，其中理論成績40分,案例分析成績30分,操作技能成績30分。

1.4.2 教學(xué)效果問卷調(diào)查 為保證學(xué)生教學(xué)參與度，占臨床平時(shí)分?jǐn)?shù)30%。最后采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，以匿名的方式對所有同學(xué)做教學(xué)效果問卷調(diào)查。問卷采用量化評分方法；內(nèi)容包括：課程滿意度；教學(xué)內(nèi)容理解程度；教學(xué)方法滿意度；學(xué)習(xí)積極性；自主學(xué)習(xí)能力；提高理論聯(lián)系實(shí)踐的能力；提高分析總結(jié)能力；提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力；知識掌握度；提高溝通能力等。共100分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS26軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,采用t檢驗(yàn),P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而得出結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績比較實(shí)驗(yàn)組學(xué)生專業(yè)理論成績、病例分析成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組學(xué)生操作技能成績無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生考核成績比較

2.2 兩組學(xué)生教學(xué)效果問卷調(diào)查得分比較實(shí)驗(yàn)組學(xué)生教學(xué)效果問卷調(diào)查得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)效果調(diào)查問卷得分比較

3 討論

隨著社會及人類精神文明的發(fā)展，社會對各類人才的需求逐漸在轉(zhuǎn)變。在社會主義新時(shí)代的大背景下，社會與人民對醫(yī)療人才的素質(zhì)與能力提出了新的要求，醫(yī)學(xué)教育改革的需求迫在眉睫。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生理論學(xué)習(xí)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵時(shí)期[6]，目前外科學(xué)的實(shí)習(xí)帶教仍是以傳統(tǒng)的講授方式進(jìn)行。傳統(tǒng)教授模式在形式上多是以“老師講、學(xué)生聽”的單向式的知識傳輸為主，老師為主導(dǎo)，學(xué)生被動接受；在教學(xué)氛圍上缺乏“師生互動”；在教學(xué)效果上，課堂相對枯燥，學(xué)生缺乏主動性，知識掌握度不高，缺乏將知識應(yīng)用于實(shí)踐的能力。

近年來，各類新型教學(xué)模式逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，以“學(xué)生為中心”，以“學(xué)生為主體”的思想逐漸成為大家的共識。經(jīng)過一定的實(shí)踐探索，各類模式的應(yīng)用在醫(yī)學(xué)理論教學(xué)中取得了一定的效果。三明治教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法中教師單向知識傳輸不同，采用學(xué)習(xí)與實(shí)踐交替進(jìn)行的方法，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的轉(zhuǎn)化與結(jié)合。三明治教學(xué)法的主要環(huán)節(jié)包含小組討論、交叉學(xué)習(xí)、學(xué)生匯報(bào)、再次討論等[7]。其主要優(yōu)點(diǎn)在于：(1)增加了學(xué)生的積極性和主動性：教學(xué)的主要環(huán)節(jié)為學(xué)生的自主討論，在討論中主動的思考，通過交流相互啟發(fā)，增加了課堂活力及趣味性；(2)提高學(xué)生溝通能力：通過在小組討論中，一方面可以鍛煉學(xué)生的表達(dá)能力，準(zhǔn)確地傳達(dá)自己的觀點(diǎn)；另一方面可以提高溝通能力，通過與小組成員的溝通，彼此觀點(diǎn)的相互印證，最終形成小組意見；(3)提高學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力：針對老師給出的具體問題，不只小組內(nèi)部討論出共同的答案，還要與其它小組的成員組成新的小組進(jìn)行討論，并得出結(jié)論，可以提高學(xué)生共同解決問題的協(xié)作能力；(4)提高學(xué)生解決實(shí)踐問題的能力：在三明治教學(xué)法中，教學(xué)與實(shí)踐相交叉是其突出的特色。通過三明治教學(xué)方法的各種活動環(huán)節(jié)，在課堂上將所學(xué)知識直接應(yīng)用于實(shí)踐問題，實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的轉(zhuǎn)化與結(jié)合[8]。

而CBL 教學(xué)法的核心內(nèi)容是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)法[9]。與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比，其優(yōu)勢有：(1)培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)及獨(dú)立思考能力：在授課前，老師提前將病例資料及相應(yīng)的問題發(fā)給學(xué)生，因?yàn)檎n堂設(shè)計(jì)中每位學(xué)生均需要發(fā)言表明觀點(diǎn)及參與討論，所以學(xué)生必須提前自主查找相關(guān)資料，可以鍛煉學(xué)生的分析、思考、查找資料、總結(jié)資料的能力；(2)提高學(xué)生的課堂參與度及課堂注意力：按照課程設(shè)計(jì)，學(xué)生不再是被動接受知識的“聽眾”，而成為本次課堂進(jìn)程中的“演員”，在小組討論及交叉討論的“舞臺”中，他們既要表達(dá)自己得“臺詞”，也要注意聆聽其它學(xué)生的“臺詞”，甚至隨時(shí)接受其它同學(xué)的“詢問”，要始終保持精力的集中，隨時(shí)應(yīng)變。大腦處于高度興奮的狀態(tài)，知識的接受度高[10-11]。

既往研究中的“三明治”教學(xué)法，大多是重在教學(xué)課題中的學(xué)生搜集資料及討論，相對于學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足的實(shí)習(xí)生來說，搜集資料時(shí)間短，有效資料不足，討論效果會受到很大影響，可能會形式多于收獲。而CBL是以案例及問題為開始，提前讓學(xué)生根據(jù)老師的案例及問題去查找相關(guān)資料，去思考，相對準(zhǔn)備充足，再進(jìn)行“三明治”教學(xué)討論時(shí)，學(xué)生的知識及資料準(zhǔn)備充足，可以做到有理有據(jù)的討論，內(nèi)容更充實(shí)，討論收獲更多。本研究將三明治教學(xué)法及CBL教學(xué)法有機(jī)結(jié)合起來，應(yīng)用于外科實(shí)習(xí)教學(xué)?，F(xiàn)總結(jié)如下。(1)課前根據(jù)教學(xué)目標(biāo)編寫課程教案，設(shè)計(jì)病例及小組討論的問題，指導(dǎo)學(xué)生自主查找相關(guān)資料及匯總答案，提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力；(2)在課堂上，對學(xué)生進(jìn)行編號，進(jìn)行小組討論、交叉討論、學(xué)生匯報(bào)、教師總結(jié)等環(huán)節(jié)，對老師設(shè)置的問題進(jìn)行解答，逐步掌握知識；(3)在“金魚缸”式討論環(huán)節(jié)，在課堂上將所學(xué)知識直接應(yīng)用于實(shí)踐問題，從而實(shí)現(xiàn)了理論與實(shí)踐的轉(zhuǎn)化與結(jié)合，既加深理論知識的掌握程度，又提高了解決實(shí)踐問題的能力。通過對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從效果評估方面可以看出，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的專業(yè)理論、病例分析成績得分較對照組學(xué)生成績高，且比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。實(shí)驗(yàn)組教學(xué)效果調(diào)查問卷得分明顯高于對照組，且比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組通過本實(shí)驗(yàn)將三明治教學(xué)法及CBL教學(xué)法結(jié)合應(yīng)用的探索，我們了解到新的教學(xué)方法在外科實(shí)習(xí)帶教中的效果是顯著的。

在實(shí)施本教學(xué)法過程中，我們也遇到了一些需要關(guān)注的問題。第一：病例的選擇及問題的設(shè)置要求較高。需要經(jīng)過不但有相關(guān)的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)還具有專業(yè)的臨床經(jīng)驗(yàn)的教師，篩選出典型的病例，并根據(jù)教學(xué)目標(biāo)與疾病特點(diǎn)設(shè)定具有代表性與指向性的問題；從而可以有效地引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)資料的搜集、思考及討論。第二：老師在整個(gè)教學(xué)活動中，要注意觀察和引導(dǎo)。及時(shí)糾正討論過程中跑題及協(xié)調(diào)其它意外情況；并注意聆聽學(xué)生討論的內(nèi)容，從而發(fā)現(xiàn)可能忽略的教學(xué)問題，做到“教學(xué)相長”。

綜上所述，基于“CBL”原理的三明治教學(xué)法在外科實(shí)習(xí)帶教中具一定優(yōu)勢，能夠顯著提升學(xué)習(xí)效果及教學(xué)滿意度，具有較強(qiáng)的推廣意義。