劉成華，孫亞坤

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院 放射科，云南 曲靖 655000）

0 引言

囊性腎癌是臨床極為少見的一種腎癌類型，病理學(xué)表現(xiàn)為腫瘤分期以及腫瘤細(xì)胞核分級(jí)較低，大部分患者預(yù)后較好[1]。但囊性腎癌患者臨床癥狀缺乏特異性，影像學(xué)表現(xiàn)與復(fù)雜性腎囊腫等良性腎臟病變的極為相似，容易漏診或誤診，導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間[2]。故及早對(duì)囊性腎癌患者病情做出準(zhǔn)確的診斷極為重要?；诖耍狙芯窟x定云南省曲靖市第一人民醫(yī)院2018年8月-2020年8月收治的60例疑似囊性腎癌患者，分別給予CT與MRI診斷，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選定云南省曲靖市第一人民醫(yī)院2018年8月-2020年8月收治的60例疑似囊性腎癌患者，已得到倫理委員會(huì)審批，女28例、男32例；年齡在29～74歲，平均（51.62±6.44）歲；腫瘤直徑在38.2-50.6mm，平均（44.52±6.47）mm；體重在45～90kg，平均（67.52±6.43）kg。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≧18周歲；②病歷資料齊全、完整；③患者均存在不同程度肉眼血尿、腰部疼痛等癥狀；④均知情，且自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在重大手術(shù)史、創(chuàng)傷史者；②置入心臟起搏器者；③中途退出此項(xiàng)研究者；④合并帕金森、人格分裂癥者；⑤合并免疫、血液系統(tǒng)疾病者；⑥對(duì)造影劑過敏者。

1.2 方法

CT：采用東芝Toshiba64排螺旋CT，將100mL碘佛醇造影劑（350ng/mL；規(guī)格：100mL:64.7g；國(guó)藥準(zhǔn)字H20 083569；生產(chǎn)廠家：福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司）經(jīng)過高壓注射器從肘前靜脈注入，3.0mL/s流速，120Kv管電壓，80mA管電流，512×512矩陣，26cmFOV（視野）、2mm層厚，掃描患者全腎，注入后30s為動(dòng)脈期掃描，50s為靜脈期掃描，120s為延遲期掃描。將原始數(shù)據(jù)通過1.0mm薄層重建后，傳輸?shù)絇hilips EBW4工作站，進(jìn)行MIP（最大密度投影）以及MPR（多平面重組圖像）后處理。

MRI：采用型號(hào)為Achiera-3.0T-TX的荷蘭飛利浦3.0T多源核磁共振掃描儀，協(xié)助患者采取仰臥位，從呼氣末開始掃描，先平掃，而后將葡胺（Gd-DTPA）注射，2.0mL/s的速率，20mL注射量。掃描參數(shù)：SE序列T1W1：TE是9～14ms TR是400～500ms，F(xiàn)SE序列T2W1序列，TE是85ms TR是3500～4000ms，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用LAVA（腎臟容積超快速三維成像），4mm層厚，20s屏氣時(shí)間，進(jìn)行一次容積掃描。

所有研究對(duì)象MRI以及CT檢查均由同1名具有相關(guān)資格證實(shí)、資深的醫(yī)生完成檢查并作出診斷，對(duì)于存在異議的地方，應(yīng)再次討論，確定最終診斷結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

將手術(shù)病理診斷結(jié)果作為此次研究的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比CT與MRI準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。準(zhǔn)確率=真陽(yáng)性與真陰性之和，處于真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性之和。敏感度=真陽(yáng)性除以真陽(yáng)性與假陰性之和；特異度=真陰性除以假陽(yáng)性與真陰性之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS 26.0軟件檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度）χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示，Kappa檢驗(yàn)CT、MRI與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，Kappa值≧0.75，表示一致性較好，0.4≦Kappa值＜0.75表示一致性一般，Kappa值＜0.4表示一致性較差，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT與MRI診斷效能比較

60例患者經(jīng)手術(shù)病理診斷，確診56例為囊性腎癌。MRI確診55例、CT確診46例。MRI診斷準(zhǔn)確率（91.67%）、靈敏度（92.86%）、特異度（75.00%）均高于CT（76.67%、78.57%、50.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Kappa檢驗(yàn)CT與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性一般（Kappa值=0.585），MRI與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好（Kappa值=0.769），見表1、表2。

表1 CT診斷結(jié)果

表2 MRI診斷結(jié)果

2.2 CT與MRI影像學(xué)特征

①增強(qiáng)表現(xiàn)：CT與MRI掃描，均可見實(shí)質(zhì)部分、分隔、囊壁均存在中強(qiáng)化，其中3例為中高度強(qiáng)化，MRI掃描更為清晰；②信號(hào)改變：7例囊中可見分隔形成了多房性的囊腔，5例分隔厚度、囊壁均存在結(jié)節(jié)樣改變、不均勻性增厚，4例附壁存在結(jié)節(jié)灶，1例CT內(nèi)顯示，但4例均可在MRI上全部顯示；③囊壁形態(tài)：3例囊壁均勻，最薄部位是2mm，囊壁的薄厚不均勻，3例在MRI掃描下可見附壁小結(jié)節(jié)，但CT并未顯示出來，CT顯示7例囊壁、正常組織之間分界清楚，6例分界不清楚。而MRI顯示12例囊壁、正常組織之間分界清楚，1例分界不清楚；④密度：CT顯示低密度、等低密度。MRI顯示T1W1呈低混雜信號(hào)或等低混雜信號(hào)，T2W1呈高等混雜信號(hào)或高信號(hào)，DW1為等信號(hào)。

3 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)將近10%的腎癌患者為囊性腎癌，囊性腎癌在影像學(xué)表現(xiàn)上呈囊實(shí)混合性改變、囊性改變[3]。當(dāng)前，臨床對(duì)于囊性腎癌的發(fā)病機(jī)制尚不明確，其病理特點(diǎn)具體有以下四種：①來源于腎小管上皮細(xì)胞，一部分以多囊或單囊形式生長(zhǎng)，部分病灶存在鈣化現(xiàn)象，腫瘤存在假包膜[4]；②腎癌部位血液供應(yīng)不足，存在囊性病變、壞死、出血等，會(huì)形成假性囊腫，偶爾會(huì)形成鈣化灶；③結(jié)節(jié)位于囊腫的基底部分，偶爾存在鈣化現(xiàn)象[5]；④腫瘤病灶會(huì)引起小動(dòng)脈、腎小管阻塞，形成囊腫或囊腫增大，囊腫逐漸會(huì)嵌入囊腫壁內(nèi)[6]。將近90%以上的囊性腎癌患者為前兩種病理類型所形成。囊性腎癌可發(fā)生于任何年齡段，以老年人群最為多見，男性的發(fā)病率高于女性，屬于低密度惡性腫瘤，及早診斷、及早治療是改善囊性腎癌患者預(yù)后的關(guān)鍵[7]。囊性腎癌患者由于早期臨床癥狀缺乏特異性，疾病進(jìn)展緩慢，容易被忽視，造成漏診、誤診，疾病確診時(shí)大部分囊性腎癌患者病情發(fā)展到了晚期，錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。

手術(shù)病理診斷是目前臨床確診囊性腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有創(chuàng)傷性、操作過程復(fù)雜、診斷費(fèi)用昂貴，大部分患者、家庭均不能接受，故無法在臨床中廣泛應(yīng)用[8]。MRI與CT均為臨床常用的診斷方法，對(duì)于兩種診斷技術(shù)在囊性腎癌中的診斷效能，一直是當(dāng)前臨床高度關(guān)注的內(nèi)容。本研究顯示：MRI診斷準(zhǔn)確率（91.67%）、靈敏度（92.86%）、特異度（75.00%）均高于CT（76.67%、78.57%、50.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明MRI應(yīng)用于囊性腎癌診斷中的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均較高。分析如下：CT具有骨密度分辨率高、無創(chuàng)傷、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，通過薄層重建可將囊性病變的囊液性質(zhì)、壁結(jié)節(jié)、分割、有無鈣化等顯示出來，但對(duì)于囊壁、正常組織之間分界顯示不清晰，往往會(huì)造成漏診、誤診，而且CT輻射較大，對(duì)患者身體健康會(huì)造成一定不良影響。MRI與CT不同之處在于，MRI的軟組織分辨率較高，可以進(jìn)行任意方向的掃描，可提高對(duì)腎臟囊性腫塊的診斷靈敏度、特異度，相對(duì)于CT，MRI在顯示假包膜囊壁分割小的囊內(nèi)成分、壁結(jié)節(jié)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。MRI基本不會(huì)受到空間分辨率、掃描時(shí)間、鈣化灶不敏感等多種因素的影響，且MRI檢查價(jià)格相對(duì)適中，大部分患者、家庭均可接受[9]。

囊性腎癌在診斷過程中應(yīng)注意與以下腎臟疾病相鑒別：①單純性腎囊腫：此病多見于成年人，囊壁厚度均勻，無局限性壁結(jié)節(jié)、增厚，增強(qiáng)掃描后囊內(nèi)、囊壁均未見強(qiáng)化，診斷難度相對(duì)較低。當(dāng)患者合并感染或者出血時(shí)，囊內(nèi)密度會(huì)出現(xiàn)不同程度的增高，由于感染、出血之后組織不斷修復(fù)，成分變化多樣，MRI檢查表現(xiàn)復(fù)雜性較強(qiáng)。囊壁可輕度邊緣模糊、增高。單純性腎囊腫如果囊壁結(jié)節(jié)不明顯，影像學(xué)檢查很難顯示，這就會(huì)造成誤診。②多房性囊性腎瘤：是一種罕見的腎臟良性腫瘤，此病在影像學(xué)方面與囊性腎癌相似度較高，鑒別難度較大。多房性囊性腎瘤以膨脹性生長(zhǎng)為主，囊壁以及分割層薄厚均勻，囊壁光滑，囊內(nèi)基本無出血，多發(fā)生于4歲以下的男童或者40～60歲的女性。囊性腎癌則多發(fā)生于成年男性。③腎膿腫：此病多發(fā)生于單側(cè)腎臟，腎腫大明顯，CT檢查可見類圓形或者圓形密度區(qū)，囊壁邊緣模糊，厚度一般，增強(qiáng)掃描后囊壁可見不同程度強(qiáng)化，病灶周邊存在低密度的水腫帶?；颊咄橛心I周筋膜增厚，臨床需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床癥狀、體征等對(duì)病情作出診斷。④腎結(jié)核：CT檢查可見雙側(cè)或者單側(cè)腎內(nèi)存在類圓形的低密度區(qū)，以腎盞為中心，有鈣化或者環(huán)形壁，MRI掃描下T1W1是混雜信號(hào)或者低信號(hào)，T2W1掃描下是高混雜信號(hào)，通過增強(qiáng)掃描可見腎囊后壁出現(xiàn)均勻強(qiáng)化，大部分患者伴有腎無功能或者功能障礙，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者既往病史才能對(duì)病情作出診斷的診斷。總而言之，囊性腎癌在影像學(xué)表現(xiàn)方面與多種腎囊性病變較為相似，極易造成誤診。因此，在診斷過程中一旦發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、囊壁厚度不均勻、多房分隔囊腫，應(yīng)高度警惕，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，明確診斷結(jié)果，及早給予針對(duì)性治療，避免病情進(jìn)展或延誤治療。MRI以及CT是臨床診斷囊性腎癌的主要手段，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)、假包膜、鈣化、壁結(jié)節(jié)、囊壁以及分隔厚度、囊液信號(hào)、囊液密度等是臨床醫(yī)生觀察的重點(diǎn)。

本研究不足之處在于研究時(shí)限較短、樣本容量較少，對(duì)結(jié)果的普遍性、一般性有所影響，故仍舊需要臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量、延長(zhǎng)研究時(shí)限，為評(píng)估MRI與CT在囊性腎癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值提供更多的參考依據(jù)。

綜上所述，囊性腎癌患者采納MRI診斷，準(zhǔn)確率、靈敏度以及特異度均較高，彌補(bǔ)了CT的不足，可為治療方案的制定、患者預(yù)后評(píng)估等提供科學(xué)的參考依據(jù)，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值均較高。