尉家森 馬瑋瑋 李寶紅 王曉玲 王 瑋 何燕琴

（1.河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院呼吸科；2.河西學(xué)院醫(yī)學(xué)院，甘肅 張掖 734000）

胸腔積液在呼吸系統(tǒng)疾病中常見，這種病癥發(fā)生后，一般為重癥，患者死亡率非常高，需要臨床對(duì)胸腔積液病癥關(guān)注.對(duì)胸腔積液病癥治療過程中，這種病癥會(huì)因?yàn)槎喾N因素引起胸腔積液，因此需要在臨床上準(zhǔn)確診斷疾病，以便臨床使用針對(duì)性方法治療，使患者治療效果提高.目前，臨床上對(duì)胸腔積液患者診斷時(shí)，可以使用細(xì)胞學(xué)、生化、經(jīng)皮胸腔活檢等手段檢驗(yàn)，這些檢驗(yàn)方法在臨床上應(yīng)用后，其診斷正確率普遍不高，而且在胸腔積液診斷中，如果是惡性腫瘤引起的胸腔積液，其臨床治療時(shí)需要溯源，但在臨床上使用以上診斷方法，對(duì)惡性腫瘤溯源一般效果較差，不能夠?yàn)榕R床治療提供依據(jù).

因此，在胸腔積液患者臨床診斷時(shí)，需要一種診斷安全，創(chuàng)傷小，并且診斷準(zhǔn)確率高的診斷方法.內(nèi)科胸腔鏡是呼吸系統(tǒng)疾病診療過程中常用的內(nèi)鏡技術(shù)，可以對(duì)胸膜腔進(jìn)行全面觀察，對(duì)可疑病灶進(jìn)行活檢，以提高不明原因胸腔積液病因診斷的陽性率［1-3］.臨床上為了獲得一種高質(zhì)量的胸腔積液診斷方法，需要臨床診斷人員不斷對(duì)胸腔積液診斷方法研究，并且在研究過程中選擇一種可靠的診斷方法，以此來提高胸腔積液患者診斷質(zhì)量.以此，本文對(duì)不明原因引起的胸腔積液患者使用胸腔鏡診斷，觀察該種診斷方法價(jià)值.

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月到2021年1月期間不明原因的胸腔積液23例患者作為分析目標(biāo)，對(duì)23例患者年齡數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后，其年齡段在40歲到70歲，平均年齡59.36±6.83歲；對(duì)23例患者性別數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，患者有女性12例，男性11例.

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

采用胸腔鏡診斷時(shí)，需要確定胸腔積液位置，因此在手術(shù)開展前1天需對(duì)患者使用超聲診斷，了解胸腔積液情況.了解胸腔積液情況后，對(duì)定位點(diǎn)進(jìn)行穿刺，并且在胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管.如果患者胸腔積液量過大，或者積液超過第二前肋，這種情況下需要開展引流治療，引流量控制在500ml 到1000ml；如果患者胸腔積液為少量時(shí)，需要注入過濾氣體，使用量控制在300ml到500ml.完成以上操作后，對(duì)患者進(jìn)行X 線拍片，拍攝胸X 線時(shí)，患者應(yīng)用健側(cè)位，其X 線檢查目的是了解患者胸腔粘連情況，以便為后期的胸腔鏡進(jìn)入選擇合理位置.患者手術(shù)時(shí)，需要使用麻醉方案，本次對(duì)患者術(shù)前30分鐘應(yīng)用了安定，使用劑量為5mg，患者手術(shù)前使用芬太尼，使用劑量為1μg/kg.h，采用靜脈滴注［4-6］.

1.2.2 手術(shù)操作

采用胸腔鏡診斷時(shí)，本次應(yīng)用的儀器為日本生產(chǎn)，其型號(hào)為OLYMPUSLTF290.患者在手術(shù)前，進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，保證患者手術(shù)過程中生命體征正常，減少患者意外發(fā)生，同時(shí)，在患者手術(shù)前吸氧，其吸氧控制在2L/min.患者手術(shù)過程中采用健側(cè)臥位，對(duì)患者置入胸腔鏡部位選擇時(shí)，采用常規(guī)置入法，一般選擇腋前線到腋后線間第5到7肋間作為進(jìn)入位.如果患者病灶位置比較特殊時(shí)，這種患者的胸腔鏡置入點(diǎn)可以根據(jù)影像學(xué)診斷結(jié)果后選擇科學(xué)的位置.在穿刺置入過程中，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的消毒，并且鋪墊消毒巾，防止患者出現(xiàn)手術(shù)感染.手術(shù)時(shí)，對(duì)患者應(yīng)用利多卡因局部麻醉，然后切開皮膚，切口長度控制在1.5cm 到2.0cm，并且分離相關(guān)組織，使其到達(dá)胸膜腔.插入Trocar，開展檢查診斷.同時(shí)，在手術(shù)過程中，還需對(duì)胸腔積液量記錄，并且將積液收集后開展細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)［7-9］.

1.2.3 手術(shù)后處理

患者完成手術(shù)后，對(duì)切口開展常規(guī)縫合，并且留置中心靜脈導(dǎo)管，同時(shí)使用該導(dǎo)管對(duì)患者胸腔內(nèi)積氣進(jìn)行抽吸，手術(shù)后一般抽吸量控制在300ml到500ml，完成排氣工作后，夾閉導(dǎo)管，手術(shù)后第2天繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管對(duì)患者胸腔積氣抽吸，如果患者無氣體排出，需要觀察肺復(fù)張情況，如果一切良好，對(duì)患者拔除導(dǎo)管，胸腔鏡診斷結(jié)束［10-11］.

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

確定診斷標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷，包括胸腔鏡活檢及開胸胸膜剝脫活檢結(jié)果.另外，胸腔積液患者內(nèi)科胸腔鏡活檢未查到惡性病因，但標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療2 個(gè)月后，胸腔積液明顯吸收，可臨床診斷結(jié)核性胸膜炎.胸膜厚度大于lcm 提示惡性胸膜疾病，常作為惡性胸腔積液臨床診斷的參考指標(biāo)之一.胸腔積液中CEA/血清中CEA的比值＞1常作為腺癌胸膜轉(zhuǎn)移的參考標(biāo)準(zhǔn).

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，用x2檢驗(yàn)；P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 胸腔鏡診斷胸腔積液結(jié)果

對(duì)23例胸腔積液患者采用胸腔鏡診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)后，患者確診20例，占比86.95%.其中結(jié)核性胸膜炎診斷出8例，實(shí)際9例，診斷率88.89%；非特異性炎癥診斷出1例，誤診1例，診斷率為50.00%；惡性間皮瘤診斷出5例，實(shí)際6例，診斷率為83.33%；胸膜轉(zhuǎn)移瘤全部診斷出，診斷率為100.00%（見表1）.

表1 對(duì)23例胸腔積液患者采用胸腔鏡診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)

2.2 胸腔積液使用胸腔鏡診斷特異性和靈敏度情況

胸腔積液使用胸腔鏡和CT診斷后靈敏度對(duì)照中，胸腔鏡診斷后惡性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎、胸膜轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤靈敏度分別是91.66%、88.89%、100.00%、83.33%，CT 診斷靈敏度分別是41.66%、0%、57.14%、40.00%，（x2=23.198，p=0.003），結(jié)果有差異（見表2）.

表2 胸腔積液使用胸腔鏡和CT診斷靈敏度和特異性對(duì)照

2.3 胸腔積液患者采用胸腔鏡診斷后不良反應(yīng)情況

23例患者行胸腔鏡診斷后不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)，患者平均出血量為1.24±0.36ml；患者切口疼痛發(fā)生率為43.47%，2到3天自行消失；患者發(fā)熱發(fā)生率為39.13%，使用抗生素治療后發(fā)熱消失；患者皮下氣腫發(fā)生率為4.34%，3天后自行消失（見表3）.

表3 對(duì)23例患者行胸腔鏡診斷后不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)

3 討論

不明原因引起的胸腔積液在臨床診斷過程中，該種病癥一般會(huì)使用生化檢驗(yàn)、經(jīng)皮穿刺活檢、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)等，這些檢驗(yàn)方法雖然能夠幫助患者診斷出疾病原因，但是診斷的正確率不高，根據(jù)臨床數(shù)據(jù)分析，采用以上診斷方法，大約有20%患者無法準(zhǔn)確診斷［12］，由于診斷的準(zhǔn)確率不高，需要對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)的穿刺診斷，這種診斷方法不僅會(huì)增加臨床診斷費(fèi)用，還會(huì)因?yàn)轭l繁穿刺損傷患者身體，影響后期治療工作的開展.因此，在臨床上對(duì)不明原因引起的胸腔積液患者治療工作中，需要選擇一種診斷準(zhǔn)確率高，并且操作簡(jiǎn)單，診斷費(fèi)用低廉，而且還能夠保證患者診斷安全的方法.為了獲得以上要求的胸腔積液診斷方法，需要臨床上的診斷人員不斷對(duì)胸腔積液診斷方法研究，并且在研究時(shí)對(duì)比不同診斷方法效果，最終為患者科學(xué)選擇診斷方法，以此來提高胸腔積液患者診斷質(zhì)量［13］.

在不明原因引起的胸腔積液患者診斷過程中，首先需要保證診斷方法的準(zhǔn)確性.本次研究中，為了達(dá)到這個(gè)要求，對(duì)患者選擇了胸腔鏡診斷方法，根據(jù)本次對(duì)患者診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)，對(duì)23例胸腔積液患者采用胸腔鏡診斷結(jié)果統(tǒng)計(jì)后，從數(shù)據(jù)中分析獲得，患者胸腔積液采用胸腔鏡診斷后，其診斷正確率高達(dá)86.95%，其診斷正確率非常高，適合在胸腔積液患者診斷中使用.當(dāng)然，從該組數(shù)據(jù)中分析還獲得，胸腔積液患者采用胸腔鏡診斷后，也不能夠達(dá)到100%的診斷正確率，因此也會(huì)出現(xiàn)漏診和誤診的幾率，需要臨床上根據(jù)胸腔鏡診斷結(jié)果，并且結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)判斷，以此來提高患者診斷準(zhǔn)確率.在本次使用的胸腔鏡診斷時(shí)，有3例患者無法診斷，其中3例患者為胸腔鏡診斷視野不佳，因此無法準(zhǔn)確診斷疾病，根據(jù)胸腔鏡診斷結(jié)果，可以結(jié)合臨床判斷，并且對(duì)患者實(shí)施開胸活檢診斷，以此來防止誤診的發(fā)生.最后在本次分析數(shù)據(jù)中，還有一例患者曾經(jīng)有阿米巴膿胸疾病，這種病癥也會(huì)引起患者胸腔鏡積液，因此臨床上對(duì)患者使用相同方法治療，但是治療效果不佳.由此可見，在臨床上治療時(shí)以前有胸腔積液患者，在治療過程中不能夠采用固有模式，還需應(yīng)用胸腔鏡診斷，并且在明確病因后，再對(duì)患者開展針對(duì)性治療，以此來保證臨床治療效果［14］.

在胸腔積液患者診斷過程中，除了有準(zhǔn)確的診斷結(jié)果以外，還需對(duì)惡性胸腔積液和良性胸腔積液區(qū)分，以便為臨床治療提供依據(jù).在本次研究中，對(duì)患者胸腔積液使用胸腔鏡診斷后，其對(duì)惡性胸腔積液診斷靈敏度非常高，其中胸腔積液使用胸腔鏡和CT診斷后靈敏度對(duì)照中，胸腔鏡診斷后惡性胸腔積液、結(jié)核性胸膜炎、胸膜轉(zhuǎn)移瘤、惡性間皮瘤靈敏度分別是91.66%、88.89%、100.00%、83.33%，CT診斷靈敏度分別是41.66%、0%、57.14%、40.00%，（x2=23.198，p=0.003），結(jié)果有差異.從該組數(shù)據(jù)中分析獲得，胸腔積液患者采用胸腔鏡診斷后，能夠區(qū)分出惡性胸腔積液，為臨床治療提供依據(jù)，使惡性胸腔積液治療效果提高［15］.

最后是對(duì)胸腔積液診斷安全性的考慮，在本次研究中，對(duì)患者采用胸腔鏡診斷后不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析獲得，患者采用胸腔鏡診斷后，患者出血量少，可以減少診斷損傷.同時(shí)，對(duì)患者應(yīng)用胸腔鏡診斷后，其中出現(xiàn)的不良反應(yīng)許多為輕癥，患者不需要治療可以自行恢復(fù).患者如果有發(fā)熱不良反應(yīng)后，也可以使用抗生素治療，幫助其恢復(fù)正常.因此，胸腔積液患者采用胸腔鏡診斷安全性非常高.

綜上所述，不明原因引起的胸腔積液患者采用胸腔鏡診斷有著診斷準(zhǔn)確率高，并且能夠區(qū)分惡性胸腔積液，同時(shí)該種診斷方法安全系數(shù)高.因此，在胸腔積液患者中應(yīng)用胸腔鏡診斷效果優(yōu)良，該方法可推廣.