劉 曉 霞 吳 秀 麗

（河西學院附屬張掖人民醫(yī)院影像科，甘肅 張掖 734000）

隨著社會的不斷發(fā)展，人們生活和工作節(jié)奏發(fā)生變化，乳腺癌這一疾病呈現(xiàn)了上升趨勢［1］.乳腺攝影是普查乳腺癌的首選影像學檢查方法［2］，全數(shù)字化乳腺攝影技術（Full-Field Digital Mammography，F(xiàn)FDM）相比傳統(tǒng)乳腺X線攝影圖像具有高對比度及分辨率，能顯示0.1mm的微小鈣化、圖像可數(shù)字化儲存及強大后處理系統(tǒng)、遠程會診等優(yōu)點而廣泛應用于臨床［3］.盡管FFDM 有諸多優(yōu)點，但臨床實踐中FFDM在乳腺疾病普查中因假陽性與假陰性而導致的誤診與漏診發(fā)生率依然較高.分析其原因：攝影技術操作為主要因素，其次為機器性能與運行原因及受檢者自身因素［4］；因此，乳腺攝影質量控制對如何提高圖像質量與診斷符合率，降低重照率與患者輻射劑量具有十分重要的意義.

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月～2019年9月在我院接受FFDM檢查735名受檢者，其中未規(guī)范乳腺攝影及質量控制前受檢者289名，規(guī)范乳腺攝影及質量控制后受檢者446名，均為女性，年齡20～75歲，平均（48.46±11.4）歲，所有患者在檢查前均簽署知情同意書.

1.2 臨床表現(xiàn)

部分為乳腺脹痛、乳腺包塊及乳頭溢液患者，大部分為《省政府為民辦實事農村婦女兩癌篩查》健康體檢人員.

1.3 儀器

乳腺X線攝影使用上海聯(lián)影醫(yī)療公司生產的全數(shù)字化乳腺X線攝影系統(tǒng)uMammo590i.

1.4 乳腺攝影方法

按照美國《乳腺攝影標準》采用內外斜位（MLO）和軸位（CC）［5］.

1.4.1 乳腺攝影技術要求

CC位：（1）攝影前將機架調至0°，使數(shù)字化接收平板呈水平位；（2）受檢者面向機架，雙手下垂，胸部微傾，頭轉向受檢乳腺對側以放松受檢側的胸大??；（3）技師位于受檢者前方，調整受檢側乳腺，使乳頭呈切線位對準數(shù)字接收板黑色中線上，調節(jié)機架高度，使探測板與乳腺下緣等高乳腺貼合良好；（4）技師用手托起受檢乳腺至于數(shù)字接收平板中間并向前向上帶有一定拉力牽拉放平遠離胸壁，盡可能包含較多乳腺組織，撫平乳腺皮膚皺褶；（5）技師將手放在乳腺上固定乳腺，另一手放在受檢者肩上，使其放松肩部，按下壓力板，給與一定壓力加壓使乳腺皮膚繃緊，觀察無誤后曝光.

MLO位：（1）調整機架角度調至45°；（2）受檢者面向機架，雙腳略分開，身體冠狀面與數(shù)字接收板呈120°，技師調整機架高度，使數(shù)字接收板的外上角與受檢者腋窩等高；（3）受檢者腋窩放在被檢側數(shù)字板的外上角，腋窩后背肌前上臂放在接收板外上緣，肘部彎曲，手拉住機架的拉手；（4）技師位于受檢者對側，一手扶在受檢者肩上，使其放松肩部，另一手輕拉受檢側乳腺至數(shù)字接收板上，技師雙手配合，受檢者身體轉動、前移，使其冠狀面與數(shù)字接收板呈95°，使腋窩、腋中線貼緊數(shù)字接收板；（5）技師輕拉受檢側乳腺及腋下，使其展平在數(shù)字接收板上，使乳頭呈切線位，囑受檢者收腹，平靜呼吸，保證乳腺下緣皺褶展平并顯示于照射野內且不與乳腺及胸大肌重疊，盡量減少偽影；（6）形成壓力后技師將手緩緩抽出，觀察無誤后曝光.

1.4.2 規(guī)范乳腺攝影流程

本院乳腺攝影均有專業(yè)女性放射技師擔任，并經廠家醫(yī)學臨床工程師培訓.在攝影過程中必須按機器說明規(guī)范操作及本院相關攝影規(guī)程進行，對受檢者進行體位擺放設計和指導，充分顯示乳腺組織，確保圖像質量. （1）攝影前認真核對受檢者基本信息；（2）向受檢者講解注意事項（如為什么壓迫及乳腺受到壓力不適感）打消受檢者心中的疑慮及緊張心理積極配合檢查；（3）檢查時除去上身衣物及配飾，長發(fā)要將其卷起束高，充分暴露乳腺以便于操作；（4）了解乳腺的分型，根據(jù)患者的年齡及分型不同制定個性化的曝光條件，以獲得高質量的圖像；（5）在擺體位之前仔細的觀察乳腺的皮膚及乳頭是否正常，有無皮膚疤痕及手術史，乳頭有無凹陷溢液潰爛，再對乳腺進行細致的觸診，了解乳腺內病變位置、質地、大小及活動度，避免病變遺漏，必要時可以加拍特殊位置；（6）擺體位時注意觀察受檢乳腺，調整好機架避免機架過高或過低造成腺體遺漏，在加壓過程叮囑受檢者保持體位不能移動，以免產生偽影；（7）擺放好體位關閉操作間進行曝光，采集圖像，雙側乳腺檢查接受后，觀察采集圖像質量，是否達到滿意后方可把影像信息通過PACS傳至診斷醫(yī)生工作站.

1.4.3 圖像質量評價標準

參考美國《乳腺攝影質量標準》（MQSA）［6］，對735名受檢者乳腺影像進行質量評價.影像評價標準：（1）雙側乳腺影像對稱放置（CC呈球形，MLO位呈菱形），見圖①和圖②；（2）乳頭、乳暈于切線位顯示，不與乳腺組織重疊，皮膚隱約可見；（3）乳腺腺體平展，所有脈管、纖維束顯示清晰，充分顯示腺體后脂肪組織；（4）不可出現(xiàn)皮膚皺褶、下頜、鉛圍脖、頭發(fā)及肩關節(jié)等偽影；（5）CC位與MIO 位的后乳頭線（PNL）長度相差在1cm內，超過1cm則上部分乳腺組織有可能被遺漏；（6）MLO位乳腺下皺褶展開，切達照射野下緣，以保證乳腺下部組織顯示；腋下及胸大肌充分顯示，胸大肌前緣向前隆起，寬度約3cm～6.5cm，下緣能到達乳頭線或以下.

MLO位上PNL的測量：在標準的內外斜位上，沿胸大肌前緣畫一條線，再過乳頭中心畫此線的垂線，并測量其長度.

CC位上PNL的測量：不管有無顯示胸大肌影，從乳頭表面中心到圖像后緣的垂線，并測量其長度.

影像質量評價有2名高年資副主任醫(yī)師和1名主管技師對735名全數(shù)字化乳腺攝影圖像質量進行分析：全部符合以上標準為甲級片；有1項不符合為乙級片；2項不符合者為丙級片；3項以上為廢片需重新拍攝.其中乙級片與丙級片視為非甲級片.

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析.計數(shù)資料采用［n（%）］表示，進行檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 圖像質量評價

實施圖像質量控制前、后所得的甲級片率分別78.5%與96.4%；乙級片率為21.0%與2.0%；丙級片率為0.5%與1.6%. 實施圖像質量控制后甲級片率明顯高于圖像質量控制前甲級片率（P＜0.01），有顯著的差異.乙級片率與丙級片率下降.圖像質量控制前、后比較見表1.

表1 乳腺攝影圖像質量控制前、后比較［n（%）］

2.2 非甲級片原因

乳腺攝影質量控制前、后原因非甲級片的主要原因為攝影技師操作不規(guī)范造成（見圖⑤、圖⑥、圖⑦），其次為機器原因（見圖⑧、圖⑨）及受檢者本身的緣故（見圖③、圖④）.規(guī)范攝影技術及質量后非技師原因產生的非甲級片率低于規(guī)范前非技師原因產生的非甲級片率（P＞0.05），差異無顯著統(tǒng)計學意義.見表2.

表2 非甲級片質量控制前、后原因比較［n（%）］

圖①標準CC（頭尾位），圖②MLO（內外側斜位），圖③下頜骨，圖④頭發(fā)，圖⑤皮膚皺褶，圖⑥乳頭內陷，圖⑦對側乳腺，圖⑧、圖⑨曝光不足.

3 討論

自1978年以來，隨著生活水平的提高，我國女性乳腺癌發(fā)病率逐年呈上升趨勢成為危害女性健康首位惡性腫瘤之一，同時也是死亡率上升最快的腫瘤，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢［7］.乳腺癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是降低致殘率、死亡率及提高生活質量的重要因素.對于只有微小鈣化乳腺導管原位癌的檢出中，乳腺鉬靶在眾多檢查手段中具有不可撼動的地位.有文獻指出，40歲以上女性定期做乳腺影像攝影檢查，可使死于乳腺癌危險風險降低35%［8］.全數(shù)字化乳腺X線影像檢查具有攝影照片信息量大，軟組織層次豐富，能顯示較微細鈣化，操作簡便，后處理功能多、可傳輸、便于遠程會診，診斷準確率高等優(yōu)勢.有資料表明，乳腺X線鉬靶檢查敏感性和特異性為83%和97%［9］.基于以上因素，乳腺X線攝影的質量控制就顯得相當重要.

全數(shù)字化乳腺攝影作為一種被證實的可靠有效篩查早期乳腺癌的方法，對圖像質量、系統(tǒng)的穩(wěn)定性要求非常高，有專家指出乳腺攝影圖像質量是乳腺癌“早診斷，早治療”的基石［10］；在乳腺影像攝影時我們必須嚴格按規(guī)范乳腺影像攝影流程及技術要求操作，這是提高乳腺影像攝影圖像質量的前提，定期進行圖像質量控制是提高影像圖像質量保證.

本研究分析全數(shù)字化乳腺攝影圖像質量控制與圖像質量相關性如下：通過對的甲級片率與非甲級片率進行統(tǒng)計學檢驗，可發(fā)現(xiàn)質量控制后圖像的甲級片率顯著提高、乙級片率與丙級片率明顯降低（P＜0.01）.由此可認為全數(shù)字化乳腺攝影圖像質量控制與圖像質量具有很強的相關性.因此，對乳腺攝影圖像質量進行控制是提高圖像質量的必要手段.

通過分析質量控制前、后的非甲級片產生的原因，主要是技師操作不夠規(guī)范引起：（1）操作過程中沒有與患者耐心細致的溝通，檢查時比較緊張身體僵硬而造成各種的偽影，如：投照時患者頭向對側偏轉角度不夠，造成下頜骨、耳朵及頭發(fā)沒能移出照射野內造成的偽影（見圖③、圖④）；壓迫板壓力過大引起不適時用手推移腺體造成的手指偽影；（2）在擺位不規(guī)范而導致的一些體位偽影，如：在照射軸位時未將皮膚皺褶撫平所致偽影（見圖⑤）；在內外側斜位照射時機架過低而遺漏腋下淋巴結；乳頭投照不成切線位使乳頭重疊于腺體內造成偽影（見圖⑥）；還有患者皮膚污漬（膏藥遺留物及涂抹含金屬元素的藥膏）檢查時沒及時徹底清理干凈；患者乳腺過大，軸位照射時沒有將對側乳腺牽拉、固定所致的偽影（見圖⑦）；均為技師擺放體位時與患者交流不到位觀察不仔細，使患者不能很好放松心身及投照時沒有及時將照射野內的體外偽影去除造成偽影.（3）責任心不強所致的偽影：曝光過度為乳腺過小，腺體內脂肪較少，腺體致密，技師照射時沒有采用手動曝光繼續(xù)使用自動曝光，曝光條件不夠形成量子斑點偽影，干擾了微細鈣化的檢出率；以上原因均為技師操作時不按規(guī)范所導致.

解決方法：在拍攝時不論是體位的設計還是對受檢者擺位都要依據(jù)乳腺鉬靶攝影的標準規(guī)范［6］進行操作，除了技術方面的因素外，還需注意受檢者的自身情緒，首先技師要耐心給受檢者解釋拍攝過程中出現(xiàn)疼痛原因，囑咐受檢者放松、不要過度緊張，擺體位時需要受檢者有高度依從性，配合技師進行檢查；再者需要注意設計合理體位，擺好體位后要確認照射野內有無可造成偽影的因素出現(xiàn)后方可曝光；其次要控制好壓迫板的力度，壓迫板的主要作用是減少偽影使乳腺內的結構分離，凸顯病灶，正常使用的壓力一般是15～20，對于一些特殊的受檢者，如乳痛、假體植入、乳腺過小及乳腺腫塊過硬患者要適當調整壓迫板的壓力，以受檢者能接受的程度為主；最后曝光時要患者不要移動，以免產生移動偽影，影像照片質量.

非甲級片原因占第二位的是機器所致，探測板沒有定期校準維護，對圖像質量也可造成一定影響，還可能造成殘留影像和曝光不足引起的噪聲污染圖像（見圖⑧、圖⑨）；探測板上的污物清理不及時，它也可能造成乳腺圖像偽影，使照片質量下降.解決方法：探測板應做到一人一清潔，保證探測板清潔無污；每天攝影前必須對探測器進行的校準.非晶硒探測板分辨率較高，保持乳腺鉬靶機探測板潔凈，定期做好探測板的校準和照片質控，能夠很大程度上減少了人為因素對乳腺圖像質量的影響.

患者原因在質控里占比例較小，主要由于乳腺壓迫時，受檢者在拍攝過程中由于緊張及疼痛引起不適，使照片質量下降，所以就需要我們的技師耐心解釋溝通與安撫，獲得患者的信任，及時消除緊張心理，取得患者的配合也是我們提高照片質量的重要因素之一.除上述因素，機器原因也占了小部分比例.激光打印機與主監(jiān)視器圖像的一致性、圖像的輸出與激光相機是否匹配等問題都會對圖像質量產生一定的影像，有待于我們進一步研究探討.

質量控制后患者原因與機器原因造成的非甲級片例數(shù)為0.通過對質量控制前、后產生的技師原因與非技師原因產生的非甲級片率進行統(tǒng)計學檢驗，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但規(guī)范攝影技術及質量后非技師原因產生的非甲級片率低于規(guī)范前非技師原因產生的非甲級片率.由此可認為，質量控制與患者原因與機器原因造成的非甲級片有一定的相關性，即質量控制能夠一定程度上避免患者原因與機器原因造成的非甲級片.

綜上所述，為了確保獲得高質量的乳腺圖像，在使用儀器前要進行嚴格的培訓，保證儀器使用規(guī)范、操作準確，擺位科學、標準，同時強化理論學習與實際操作相結合，提高操作嫻熟度，加強思想教育，提高技師的責任心.通過嚴格規(guī)范乳腺X 線攝影技術操作，定期進行圖像質量控制，可顯著提高乳腺FFDM圖像質量，降低假陽性率及假陰性率.為臨床醫(yī)師提供高質量的影像資料，減少漏診及誤診，能夠為患者更好服務.