董少文，黃 杰△，王 鵬，謝東德，張 普

南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，廣東佛山 528000

進(jìn)展性腦梗死(SIP)是急性腦梗死的常見臨床亞型，占急性腦梗死的26%～43%，大部分患者在發(fā)病后 24～72 h 癥狀加重，且致殘率和病死率均較高。有研究顯示，不管是總病死率、長(zhǎng)期致殘率、3 個(gè)月不良預(yù)后發(fā)生率還是更差生活能力等均提示預(yù)后較差[1-2]。SIP發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，早期、快速、全面檢查和評(píng)估可幫助預(yù)測(cè)其病情惡化的可能性，并盡早進(jìn)行臨床干預(yù)及治療，從而改善患者預(yù)后。目前，廣泛用于評(píng)估的量表有：加拿大卒中量表、斯堪的納維亞卒中量表、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、Essen腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表等，但是無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，而且這些量表在信度及效度方面也存在不足[3-5]。所以，急需通過(guò)更多的早期、快速檢查和評(píng)估來(lái)幫助預(yù)測(cè)SIP病情惡化的可能性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019年3月至2021年2月神經(jīng)內(nèi)科收治的216例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。急性腦梗死患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》解讀的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀表現(xiàn)為頭暈、乏力、感覺障礙、構(gòu)音障礙、意識(shí)障礙等；(2)神經(jīng)?？茩z查包括病理性陽(yáng)性體征；(3)顱腦CT血管造影(CTA)、MRI影像結(jié)果提示相關(guān)腦梗死病灶信息，即CTA明確有關(guān)血管閉塞或狹窄信息，MRI中“中風(fēng)序列”發(fā)現(xiàn)缺血灶，確定病灶大小、部位。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿意配合醫(yī)學(xué)觀察研究的患者；(2)有心、肝、腎功能異常的患者；(3)有血液感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、腦腫瘤等疾病的患者。 根據(jù)患者發(fā)病6 h至1周病情是否進(jìn)行性加重(以NIHSS評(píng)分增加≥3分作為量化指標(biāo)[7]，NIHSS評(píng)分由神經(jīng)內(nèi)科2名主治或以上級(jí)別的醫(yī)生評(píng)定，評(píng)分結(jié)果在±2分以內(nèi)。若2名醫(yī)生評(píng)定結(jié)果差異超過(guò)±2分，需要第3名醫(yī)生參與再次進(jìn)行評(píng)分),將216例患者分為進(jìn)展組(108例)和非進(jìn)展組(108例)。進(jìn)展組男50例，女58例，平均年齡(71.50±11.56)歲；非進(jìn)展組男52例，女56例，平均年齡(69.91±9.77)歲。另選取同期本院神經(jīng)內(nèi)科收治的55例非急性腦血管病患者作為對(duì)照組，排除血液感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血、腦腫瘤等，其中男25例，女30例，平均年齡(67.02±9.48)歲。3組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2檢測(cè)方法及指標(biāo) 急性腦梗死患者于入院6 h內(nèi)且在進(jìn)行臨床藥物治療前，采集靜脈血2 mL注入枸櫞酸鈉真空采血管，采完血后輕輕上下翻轉(zhuǎn)5次，使血液與枸櫞酸鈉充分混合。并在2 h內(nèi)完成3組患者血栓彈力圖(TEG)參數(shù)結(jié)果檢測(cè)。TEG試驗(yàn)采用凝固法進(jìn)行檢測(cè)，儀器型號(hào)為DRNX-Ⅰ型血栓彈力圖儀，試劑及配套儀器均由重慶鼎潤(rùn)醫(yī)療器械有限責(zé)任公司提供。嚴(yán)格按照說(shuō)明書及實(shí)驗(yàn)室操作流程執(zhí)行，并確保室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在控。另檢測(cè)進(jìn)展組和非進(jìn)展組患者首次NIHSS評(píng)分、第2次NIHSS評(píng)分及2次NIHSS評(píng)分差值(△NIHSS評(píng)分)。

1.3建立Fisher判別函數(shù)模型 采用Fisher判別分析法，擬合TEG參數(shù)中血凝塊增長(zhǎng)曲線角度(Angle)、綜合凝血指數(shù)(CI)、血凝塊增長(zhǎng)至20 mm所需時(shí)間(K)、最大血凝塊強(qiáng)度(MA)及△NIHSS評(píng)分建立Fisher判別函數(shù)模型，對(duì)SIP與非SIP患者進(jìn)行判別區(qū)分。判別函數(shù)公式如下：Fisher(SIP)=3.93X1-5.60X2+5.10X3+2.09X4-0.38X5-33.65，F(xiàn)isher(非SIP)=3.78X1-5.76X2+4.05X3+1.98X4-0.59X5-13.42，公式中X1代表Angle，X2代表CI，X3代表K，X4代表MA，X5代表△NIHSS評(píng)分，將216例急性腦梗死患者Angle、CI、K、MA及△NIHSS評(píng)分分別代入判別函數(shù)公式進(jìn)行計(jì)算。若計(jì)算結(jié)果Fisher(SIP)>Fisher(非SIP)，則該患者判別評(píng)估屬于進(jìn)展組。反之，若計(jì)算結(jié)果Fisher(SIP)≤Fisher(非SIP)，則該患者判別評(píng)估屬于非進(jìn)展組。

2 結(jié) 果

2.1進(jìn)展組、非進(jìn)展組和對(duì)照組患者TEG參數(shù)結(jié)果比較 進(jìn)展組、非進(jìn)展組和對(duì)照組患者TEG參數(shù)中Angle、CI、K、MA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)展組患者Angle、CI及MA均明顯高于非進(jìn)展組和對(duì)照組，進(jìn)展組患者K低于非進(jìn)展組和對(duì)照組，非進(jìn)展組患者Angle、CI及MA均明顯高于對(duì)照組，非進(jìn)展組患者K低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組患者初次血凝塊產(chǎn)生所需時(shí)間(R)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者TEG參數(shù)結(jié)果比較

2.2進(jìn)展組和非進(jìn)展組患者首次NIHSS評(píng)分、第2次NIHSS評(píng)分及△NIHSS評(píng)分比較 進(jìn)展組、非進(jìn)展組患者入院后進(jìn)行首次NIHSS評(píng)分，并在6 h內(nèi)進(jìn)行第2次NIHSS評(píng)分。進(jìn)展組患者首次NIHSS評(píng)分、第2次NIHSS評(píng)分及△NIHSS評(píng)分均明顯高于非進(jìn)展組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 進(jìn)展組和非進(jìn)展組患者首次NIHSS評(píng)分、第2次

2.3各參數(shù)對(duì)應(yīng)的ROC曲線預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià) 采用ROC曲線評(píng)估TEG參數(shù)對(duì)SIP的預(yù)測(cè)價(jià)值。Angle、CI、K、MA及△NIHSS評(píng)分對(duì)預(yù)測(cè)早期SIP的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.697、0.698、0.659、0.796、0.691。Angle、CI、K及△NIHSS評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值較低(0.5

表3 各參數(shù)對(duì)應(yīng)的ROC曲線預(yù)測(cè)價(jià)值評(píng)價(jià)

2.4Fisher判別函數(shù)模型結(jié)果 216例急性腦梗死患者中有176例能夠在早期準(zhǔn)確地判斷是否發(fā)展為SIP，該判別函數(shù)模型預(yù)測(cè)的分組結(jié)果與臨床最終診斷結(jié)果分組比較，準(zhǔn)確率為81.5%。

2.5各項(xiàng)參數(shù)與相關(guān)Fisher判別函數(shù)模型對(duì)SIP的預(yù)測(cè)價(jià)值比較 各參數(shù)及相關(guān)Fisher判別函數(shù)模型預(yù)測(cè)價(jià)值見表4。

表4 各項(xiàng)參數(shù)與相關(guān)Fisher判別函數(shù)模型對(duì)SIP的預(yù)測(cè)價(jià)值比較

3 討 論

SIP常伴隨神經(jīng)功能缺失癥狀的階梯式加重，且與患者預(yù)后密切相關(guān)。因此，急需以早期、快速、全面檢查和評(píng)估來(lái)幫助預(yù)測(cè)病情惡化的可能性，并盡早進(jìn)行臨床干預(yù)及治療，從而改善患者預(yù)后[8]。但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)指南和共識(shí)以指導(dǎo)臨床醫(yī)生診療，其中較常用的是以NIHSS評(píng)分增加≥3分作為評(píng)估SIP的量化指標(biāo)，但是單一使用NIHSS 評(píng)分存在一定的主觀性，不同評(píng)分者對(duì)NIHSS各項(xiàng)檢查評(píng)分的尺度不同，導(dǎo)致標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估結(jié)果不理想。國(guó)外學(xué)者DAWN等[9]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)進(jìn)一步顱腦MRI影像學(xué)檢查評(píng)估無(wú)法明顯提高急性腦梗死患者的診治效果，因?yàn)閲?yán)格的急性腦梗死診治定義與影像學(xué)檢查結(jié)果本身就密不可分。因此，對(duì)于急性腦梗死病情惡化可能性的評(píng)估，仍需要借助更多的實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)來(lái)加以實(shí)現(xiàn)。

目前，TEG被廣泛應(yīng)用于多種疾病過(guò)程中的凝血和纖溶功能監(jiān)測(cè)。SIP的過(guò)程更是機(jī)體凝血功能狀態(tài)漸變性的過(guò)程[10]，與機(jī)體凝血因子、血小板及纖維蛋白原水平密切相關(guān)，而TEG恰好能夠科學(xué)分析這個(gè)過(guò)程，并提供一系列參數(shù)供臨床判別評(píng)估[11]。但是，如何充分整合并利用這些參數(shù)所表達(dá)的機(jī)體凝血功能信息顯得尤為關(guān)鍵。YU等[12]應(yīng)用TEG參數(shù)來(lái)預(yù)測(cè)缺血性腦卒中的出血轉(zhuǎn)化，TEG參數(shù)中R可作為獨(dú)立預(yù)測(cè)出血性轉(zhuǎn)化的指標(biāo)。CHI等[13]的研究表明，TEG參數(shù)中R及K的縮短與急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化具有相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組患者Angle明顯高于非進(jìn)展組，K低于非進(jìn)展組，表明Angle與K存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。也就是說(shuō)SIP患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，血凝塊形成時(shí)間更短，血凝塊生成速率更快。由于分水嶺及側(cè)腦室體旁血管均為終末血管供血區(qū)，一旦血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，腦梗死進(jìn)展的可能性也會(huì)增加[14]。MA是直接反映血凝塊的最大強(qiáng)度及血凝塊形成的穩(wěn)定性指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組患者M(jìn)A及CI均明顯高于非進(jìn)展組，這與楊婧等[15]的研究結(jié)果一致。MA升高主要提示血小板功能強(qiáng)化。血小板內(nèi)部致密體顆粒釋放各種活性物質(zhì)加速血小板聚集，形成血小板血栓，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。CI越大，表明越是處于高凝狀態(tài)。在急性腦梗死早期尚存在部分缺血半暗帶，如腦血流短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，這部分神經(jīng)細(xì)胞可恢復(fù)生理功能；機(jī)體如果長(zhǎng)時(shí)間或持續(xù)處于高凝狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致腦血流障礙，缺血半暗帶最終會(huì)壞死，形成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，這也是早期進(jìn)展性腦卒中的重要發(fā)病機(jī)制之一[16]。

NIHSS是目前較可信、有效且內(nèi)容全面的綜合性腦卒中量表，能夠反映神經(jīng)功能缺損的所有水平，比改良Rankin量表、格拉斯哥預(yù)后評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能更全面，有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。但也存在缺點(diǎn)，就是對(duì)急性期不敏感項(xiàng)目較多，這是綜合性腦卒中量表不可避免的缺陷[17]。王平平等[18]研究證實(shí)，應(yīng)用NIHSS絕對(duì)值變化對(duì)患者臨床結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)比單純NIHSS評(píng)分更具優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組患者首次NIHSS評(píng)分、第2次NIHSS評(píng)分均明顯高于非進(jìn)展組，即病情較重的患者2次評(píng)分均高于病情較輕的患者，所以單純NIHSS評(píng)分顯然無(wú)法在病情進(jìn)展方面起預(yù)測(cè)評(píng)估作用。而△NIHSS評(píng)分則更適合于SIP的早期預(yù)測(cè)評(píng)估，進(jìn)展組患者△NIHSS評(píng)分結(jié)果為1/3/7分，明顯高于非進(jìn)展組的0/0/2分。

鑒于目前國(guó)內(nèi)外少有研究證據(jù)證明某一種腦卒中量表或是檢查具有足夠的靈敏度和特異度來(lái)預(yù)測(cè)SIP的早期發(fā)生和發(fā)展，本研究將篩選到的TEG參數(shù)及NIHSS評(píng)分聯(lián)合，但聯(lián)合分析并不是單純的指標(biāo)疊加，往往會(huì)因?yàn)榉治鰠?shù)混雜，并沒有太多實(shí)際可操作性。本研究應(yīng)用Fisher判別分析法建立的Fisher函數(shù)模型，在一定程度上彌補(bǔ)了單一方法及指標(biāo)的不足，且更具有客觀性和臨床可操作性。本研究得到的Fisher判別函數(shù)模型靈敏度和準(zhǔn)確率均高于單項(xiàng)指標(biāo)，彌補(bǔ)了綜合性腦卒中量表診斷靈敏度較差的缺陷。提高預(yù)測(cè)的靈敏度是疾病早期篩查的關(guān)鍵，在提高預(yù)測(cè)靈敏度的同時(shí)也確保了Fisher判別函數(shù)模型的準(zhǔn)確率，并將誤診率控制為9.3%。但是整體判別預(yù)測(cè)效果并沒有達(dá)到預(yù)期的高度，可能原因在于本研究側(cè)重點(diǎn)在于TEG參數(shù)，沒有考慮到加入更多的腦梗死血清標(biāo)志物，也可能是因?yàn)橛行┫嚓P(guān)因素分析不全面[19-20]。在后續(xù)研究中將完善不足，并繼續(xù)尋找更有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)，建立具有更高預(yù)測(cè)價(jià)值的Fisher判別函數(shù)模型，做好SIP的監(jiān)測(cè)及診斷。