秦 萬，徐 勇，楊儒斌，王明棟，歐維正，張 娟

貴州省貴陽市公共衛(wèi)生救治中心檢驗科，貴州貴陽 550024

結(jié)核性腦膜炎(TBM)是由結(jié)核分枝桿菌通過血-腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起感染的非化膿性炎癥性疾病，約占全身性結(jié)核病的6%[1]，該病是肺外結(jié)核最為嚴重的一種[2]。如果診斷不及時，錯過了治療的最佳時機，TBM患者可能會留下后遺癥或?qū)е陆K身殘疾甚至死亡。因此，結(jié)核病專科醫(yī)院臨床實驗室對結(jié)核病原菌及藥敏試驗檢驗設備和人員檢測技術(shù)都應該有一定的要求，才能及時提供正確的信息，給臨床醫(yī)生及時制訂治療方案提供參考。隨著耐藥及耐多藥肺結(jié)核(MDR-TB)的流行，耐藥TBM患者逐漸增多，由于血-腦屏障的影響，耐藥TBM的治療方案和藥物選擇存在困難，致使治療效果不理想，影響了TBM的預后[3]。同時，傳統(tǒng)腦脊液細菌學檢查陽性率較低，而腦脊液結(jié)核菌羅氏培養(yǎng)作為確診需要的細菌依據(jù)，目前認為腦脊液培養(yǎng)陽性率為30%～40%[4]。因此，TBM的診斷和治療比MDR-TB的診斷和治療還要困難，特別是對于部分?？漆t(yī)療單位，如果沒有現(xiàn)代快速診斷檢驗設備，單靠傳統(tǒng)的抗酸涂片染色或羅氏培養(yǎng)來檢測病原菌，不但檢出率低，而且還會延誤患者治療的最佳時機。所以，現(xiàn)在最為熱點推薦的分子生物學檢測的臨床應用，不但檢測時間快，而且準確可靠。故作者回顧性分析1例初治伴氟喹諾酮耐藥且耐多藥結(jié)核性腦膜炎(MDR-TBM)患者實驗室病原學檢測及相關(guān)藥敏試驗，以及在本院治療3年均未治愈的原因及治療情況，并且結(jié)合相關(guān)文獻復習，以期對MDR-TBM目前的治療進展有進一步認識并引起重視，減少后遺癥和病死率，提高治愈率。

1 臨床資料

患者，男，21歲，無業(yè)，未婚；發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，體型偏瘦；發(fā)病3年來體質(zhì)量減輕10 kg；既往身體健康，無傳染病、慢性病，無輸血、藥物過敏史等；預防接種史不詳。個人史：出生后生活在原籍，無疫區(qū)居住史，偶有飲酒，無吸煙史；家族史：否認有家族遺傳病及類似疾?。环裾J粉塵、結(jié)核接觸史。3年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽伴發(fā)熱，于本院就醫(yī)診斷為肺結(jié)核，予以板式抗結(jié)核治療和入院規(guī)范治療后，病情仍未好轉(zhuǎn)。1個月后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，體溫38.5 ℃左右，再次入院就診，行頭顱磁共振成像檢查提示顱內(nèi)感染，考慮“結(jié)核”轉(zhuǎn)至結(jié)核病專科醫(yī)院治療，完善檢查后明確診斷為“初治MDR-TB和初治MDR-TBM”。予抗結(jié)核、脫水及對癥等治療，并定期腰椎穿刺+鞘內(nèi)注藥，治療期間患者反復頭痛，查痰液和腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性，并采用基因芯片法檢測利福平與異煙肼耐藥基因，結(jié)果顯示，利福平與異煙肼多個相關(guān)耐藥基因突變。采用溶解曲線法檢測利福平、異煙肼、乙胺丁醇和氟喹諾酮均顯示耐藥基因突變。此后因患者反復頭痛、發(fā)熱、惡心等來本院住院治療達10余次?？菇Y(jié)核治療過程中出現(xiàn)皮疹，每次入院就診的癥狀都相似，后來入院就診治療時，對抗結(jié)核治療方案進行了調(diào)整，方案為“莫西沙星、環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺、丙硫異煙肼、利奈唑胺、氯法齊明”，經(jīng)治療后患者發(fā)熱、頭痛好轉(zhuǎn)出院。出院5 d后患者又出現(xiàn)厭油、頭痛等癥狀再次入院，該患者入院治療時進行對癥治療后，臨床癥狀有所緩解，院外規(guī)律治療3個月后又出現(xiàn)納差、厭油，間斷頭痛，后就診于昆明某傳染病專科醫(yī)院，但患者病情仍未見好轉(zhuǎn)，再一次來本院治療，行腰椎穿刺提示顱內(nèi)壓高，予“阿米卡星、莫西沙星、環(huán)絲氨酸、吡嗪酰胺、丙硫異煙肼”+激素抗結(jié)核、脫水降顱內(nèi)壓及對癥治療，病情好轉(zhuǎn)后出院，院外規(guī)律抗結(jié)核治療(其中阿米卡星6個月，激素遵醫(yī)囑逐漸減量)，但最終治療效果仍欠佳，最后追蹤調(diào)查得知，該患者后期臨床癥狀愈發(fā)嚴重，后經(jīng)治療無效病逝。

2 實驗室藥敏試驗檢測指標及結(jié)果

2.1 藥敏試驗檢測指標 基因芯片法檢測指標包括利福平和異煙肼的3個耐藥相關(guān)基因(rpoB基因、katG基因及inhA基因)啟動子的野生型及不同突變型。對于利福平耐藥相關(guān)基因(rpoB基因)檢測6個位點；對于異煙肼耐藥相關(guān)基因(katG基因及inhA基因)啟動子各檢測1個位點。溶解曲線法檢測指標包括利福平[rpoB507～533(81 bp)耐藥決定區(qū)]、異煙肼[ahpC啟動子區(qū)(-44～-30及-15 ～ 3位點)]、inh94密碼子、inhA啟動子區(qū)(-17～-8位點)及katG315密碼子；乙胺丁醇(embB306、406、497密碼子突變)；氟喹諾酮(gyrA88～94耐藥決定區(qū))；試劑與配套儀器均由廈門致善生物科技股份有限公司提供。 MicroDSTTM微孔板藥敏試驗是一種MDR-TB的檢測方法,該方法是一種基于液體培養(yǎng)基中進行的比例法，測定藥物的靈敏度，可對常用一、二線共16種結(jié)核藥物進行測試，即鏈霉素、利福平、異煙肼、乙胺丁醇、利福噴丁、左氧氟沙星、阿米卡星、卷曲霉素、丙硫異煙肼、力克肺疾、莫西沙星、對氨基水楊酸、克拉霉素、利福布汀、卡那霉素、氯法齊明，試劑與配套儀器由珠海銀科生物科技有限公司提供。

2.2 腦脊液標本藥敏試驗結(jié)果

2.2.1 患者2019年9月首次入院腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸陽性基因芯片藥敏試驗結(jié)果 利福平：rpoB 531(C→T)突變型被檢標本發(fā)現(xiàn)與利福平耐藥相關(guān)基因突變，該菌株對利福平耐藥；異煙肼：katG 315(G→C)突變型和inhA-15(C→T)突變型被檢標本發(fā)現(xiàn)與異煙肼耐藥相關(guān)基因突變，該菌株對異煙肼耐藥。

2.2.2 2021年8月回顧性應用患者腦脊液羅氏培養(yǎng)陽性的保存菌株溶解曲線藥敏試驗結(jié)果 利福平、異煙肼、乙胺丁醇和氟喹諾酮均顯示耐藥。

2.2.3 2019年11月患者腦脊液羅氏培養(yǎng)陽性菌株MicroDSTTM微孔板藥敏試驗結(jié)果 MicroDSTTM微孔板藥敏試驗對16種抗結(jié)核藥物的結(jié)果分別是鏈霉素、異煙肼、利福平、乙胺丁醇、利福噴丁、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布汀均耐藥；阿米卡星、卷曲霉素、丙硫異煙肼、力克肺疾、對氨基水楊酸、克拉霉素、卡那霉素、氯法齊明均敏感。

3 討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年報告顯示，2017年我國結(jié)核病患者約78萬例，其中耐多藥患者約5.8萬例[5]，進一步說明我國目前MDR-TB的嚴峻性。從以上臨床資料可知，該患者是1例典型的初治MDR-TB和初治MDR-TBM患者，而且前后在省內(nèi)外入院治療10余次，除了對癥治療外，治療效果欠佳，究其原因除因為TBM是肺外結(jié)核最難治療外，最主要的原因還是因為該患者是1例典型的初治MDR-TBM，而MDR-TBM治療療程長，通常需2～3年，且效果差，病死率高[6]，因而導致TBM患者病死率較高。由以上藥敏試驗結(jié)果看出，該患者對利福霉素類利福平、利福噴丁和利福布汀均耐藥，進一步證實利福霉素類藥物具有交叉耐藥現(xiàn)象[7]。除此之外，該患者還對氟喹諾酮類左氧氟沙星和莫西沙星呈現(xiàn)耐藥，這一現(xiàn)象的產(chǎn)生，有可能會導致該患者進一步發(fā)展為廣泛耐藥肺結(jié)核(XDR-TB)。因此，要治愈該患者難度非常大，由以上患者治療過程的資料可知，經(jīng)一線和二線抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療2～3年，治療效果仍然欠佳，同時還有其他并發(fā)癥發(fā)生，特別是早期患者用利福平聯(lián)合其他抗結(jié)核藥物時就發(fā)生過皮疹，后經(jīng)調(diào)整治療方案后就沒發(fā)生該并發(fā)癥，說明利福平的不良反應與皮疹的發(fā)生相關(guān)。

該患者是一位非常年輕的男性，從某種意義上來說，其體質(zhì)較好，免疫功能較強，治療效果應該比年老或年幼體質(zhì)較弱或免疫功能差的患者好才對。治療過程中經(jīng)過幾次方案的調(diào)整，特別是采用二線體外藥敏試驗敏感的藥物進行治療，但治療后仍未見好轉(zhuǎn)，反而并發(fā)癥有加重的可能，這可能是因為二線藥物不良反應較大，而治療效果欠佳的原因有可能是治療藥物多個耐藥基因突變和TBM固有特征等諸多因素，影響其他治療藥物的效果，這也是值得研究的問題。在臨床上曾經(jīng)遇到1例MDR-TB患者，基因芯片法檢測出其利福平有多個位點缺失疑似菌株，后經(jīng)基因測序后證實有多個位點缺失，同時對其做了液體微孔板藥敏試驗，按其要求藥敏試驗報告時間為7～14 d[8]，然而其耐藥孔菌株14 d以后生長欠佳，排除菌株老化或菌株存活較少外，為了對比驗證，又把該藥敏板存放在溫箱37 ℃孵育近1個月，才見利福平、異煙肼等耐藥孔細菌生長良好，敏感孔仍未見細菌生長，本例菌株也是如此，由此可見，耐藥基因的突變或缺失都有可能導致原本耐藥的菌株生長受到暫時抑制，錯誤地在方法學規(guī)定藥敏時間內(nèi)顯示敏感，從而導致臨床醫(yī)生在治療方案藥物選擇上錯誤搭配，因此就導致患者久治難愈。其他抗結(jié)核治療藥物體外藥敏試驗敏感，但治療效果欠佳，這有可能與多個位點耐藥基因突變或缺失而導致機體耐受紊亂，從而影響其他抗結(jié)核藥物療效有關(guān)。

從上述臨床資料診斷中還可知，該患者是一位初治MDR-TBM和初治MDR-TB患者，對于這種天然MDR-TB，特別是天然MDR-TBM患者，治療效果更差。而本例患者極有可能是由肺結(jié)核繼發(fā)感染為TBM的，有關(guān)研究顯示，有5%～15%的肺結(jié)核患者繼發(fā)TBM[9]。TBM的早期診斷、治療與預后密切相關(guān)[10]。TBM早期診斷非常重要，對患者的治療和預后均有重要臨床意義。然而TBM的臨床特點與實驗室診斷因早期癥狀不典型及缺少有效輔助檢查，容易被誤診、誤治[11]。還有就是TBM治療的藥物選擇也很有限，因為要選擇一種既有療效，同時還要具備能穿透血-腦屏障而且又安全的藥物，就目前的條件非常困難，特別是針對耐藥性TBM更是任重而道遠，這是導致TBM致死率高或后遺癥多的原因。再者就是MDR-TBM診斷難度大、病死率及致殘率均較高，是目前結(jié)核病控制工作的重點和難點[12]。以往TBM診斷的“金標準”快速培養(yǎng)因診斷準確率高、檢測時間相對較短而得名[13]，目前由于分子生物學檢測技術(shù)的不斷開展，TBM的診斷準確率得到很大提高。有關(guān)文獻報道，RNA恒溫擴增法對含菌量較少的腦脊液標本的檢測更具臨床應用價值，對確診患者的檢出率達90%以上[14]。Gen XpertMTB/RIF臨床檢測的投入，對TBM的檢測診斷和利福平耐藥性篩查均有較大的臨床意義，因為該檢測技術(shù)對含菌量較少標本的檢出率較高。同時，快速分子生物學藥敏檢測的開展，如結(jié)核分枝桿菌溶解曲線法的開展，其藥敏檢測只需2～3 h，故對MDR-TB的及早診斷和有效藥物治療篩選均有重要臨床意義。

臨床治療方面，值得期待的是，近幾年有關(guān)實驗室及臨床研究顯示，將克拉維酸加入含有敏感的二線藥物方案中治療MDR-TB/XDR-TB具有較好的療效，且美羅培南的血-腦屏障穿透率高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生率低，在耐藥性TBM治療中具有一定優(yōu)勢[15]。此外，近期在全國臨床?？平Y(jié)核病醫(yī)院推薦使用的貝達喹啉、德拉馬尼和利奈唑胺對MDR-TB的治療效果也得到廣大臨床醫(yī)生和患者認可，但這只是對MDR-TBM以外的MDR-TB患者有用，因為據(jù)AKKERMAN等[16]報道顯示，貝達喹啉對血-腦屏障的穿透性可能較差，需更大樣本研究結(jié)果支持，而且該藥適合于作為聯(lián)合治療的一部分治療成人MDR-TB[17]，所以該藥是否適合于治療MDR-TBM還有待進一步研究。德拉馬尼現(xiàn)在主要用于MDR-TB的化療，而是否可用于MDR-TBM的治療有待研究，但SHIBATA等[18]的研究結(jié)果顯示，該藥具有良好的血-腦屏障滲透性,可能是治療耐藥性TBM的有效藥物。而利奈唑胺則具有治療MDR-TBM的良好效果，ALSLEBEN等[19]成功治愈1例MDR-TBM患者，在治療方案中就加用了利奈唑胺。除此之外，吡嗪酰胺不但作為抗結(jié)核的一線藥物，而且在抗MDR-TBM中也是作為核心抗結(jié)核藥物，但常規(guī)比例法藥敏試驗則無法檢測其耐藥性，因此，建議采用結(jié)核分枝桿菌對吡嗪酰胺進行耐藥基因檢測[20]。有關(guān)研究顯示，氟喹諾酮類藥物莫西沙星或左氧氟沙星聯(lián)合其他抗結(jié)核敏感藥物在MDR-TBM的治療中也有一定療效，所以該類藥物在體外藥敏試驗敏感的情況下可聯(lián)合用藥，對MDR-TBM的治療具有不錯的療效[21-22]。然而本文報道的該患者的兩種藥敏試驗結(jié)果均耐藥，如果使用或加大劑量務必會導致XDR-TBM發(fā)生，這也是臨床醫(yī)生在制訂治療方案時應該要考慮的，所以，對于該疾病治療有效、安全措施的擬定非常棘手。

綜上所述，該患者是1例典型的初治MDR-TB和初治MDR-TBM患者，從發(fā)病到入院治療10余次，治療效果欠佳，這可能是因為除目前沒有特效的MDR-TBM藥物外，還極有可能是因為該患者多個基因突變的影響，改變了機體自身的免疫功能對藥物耐受性的變化，因而導致其他體外敏感藥物進入機體后降低或失去了抗菌作用。所以，該患者即使是治療了3年多仍未見好轉(zhuǎn)，而且反復的臨床表現(xiàn)愈來愈頻繁，這也許是初治MDR-TBM多個基因耐藥突變耐藥或廣譜抗菌藥物氟喹諾酮類藥物的耐藥性導致治療欠佳或失敗的重要原因。據(jù)后期追蹤調(diào)查了解到，該患者還留下了一定的后遺癥，后期因MDR-TBM病情越來越重而死亡。因而，作者對此案例進行分析和探討，并進行相關(guān)文獻復習，是希望廣大醫(yī)務工作者及有關(guān)部門高度重視，加大這方面的科學研究和經(jīng)費投入，盡快研發(fā)出對該疾病治療的有效藥物，提高該疾病的治愈率，減少該疾病的后遺癥，降低病死率。