王曉磊，李琦暉，游芳凝

重慶市中醫(yī)院腎病風(fēng)濕病科，重慶 400011

銀屑病是一種常見的復(fù)發(fā)性慢性炎癥性皮膚病，具有紅斑、丘疹、鱗屑等臨床表現(xiàn)，紅皮病型銀屑病(EP)是其中罕見且嚴(yán)重的類型[1]，占銀屑病患者總數(shù)的1.00%～2.25%[2]。血液灌流(HA280免疫吸附治療)能吸附外周血中的炎癥介質(zhì)、免疫復(fù)合物等致病因子，明顯減輕重癥銀屑病患者的皮膚損害及改善生活質(zhì)量[3]，其中HA280免疫吸附治療在多種自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等治療中顯示出獨特療效[4]。臨床上EP可累及多系統(tǒng)導(dǎo)致其功能衰竭，但相關(guān)治療報道甚少。本研究通過對1例EP合并心力衰竭和腎衰竭患者的治療發(fā)現(xiàn)，盡早使用血液透析聯(lián)合HA280免疫吸附治療，不僅能夠迅速有效地控制患者的皮膚損害及瘙癢癥狀，同時還能迅速降低機(jī)體炎癥狀態(tài)，促進(jìn)受累器官功能恢復(fù)，盡早遏制因重癥EP貽誤治療而導(dǎo)致的多系統(tǒng)功能衰竭趨勢。

1 臨床資料

患者，男，56歲，既往有高血壓、冠心病病史數(shù)年。因“全身反復(fù)紅斑鱗屑伴瘙癢20年，加重伴下肢水腫1個月”入本院皮膚科治療。患者20年前出現(xiàn)頭皮紅斑伴鱗屑、瘙癢，漸及四肢到全身，自購“苗草癬”等外用藥物治療，皮膚損害冬天較重夏天較輕。入院時患者軀干、四肢、頭面部可見泛發(fā)性大小不等浸潤性紅斑、丘疹、斑塊，大部分紅斑、斑塊融合呈彌漫性大片潮紅，潮紅面積超過體表面積的60%，覆蓋大量片狀鱗屑(圖1)，伴有咳嗽咳痰、下肢水腫、四肢乏力等全身癥狀。

入院后血常規(guī)檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞計數(shù)(WBC)9.87×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)2.76 × 1012/L，血紅蛋白80 g/L，中性粒細(xì)胞比率91.3%，淋巴細(xì)胞比率3.1%，中性粒細(xì)胞數(shù)9.01 ×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.31× 109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)90 mg/L，凝血酶原時間14.70 s，纖維蛋白原4.91 g/L，D-二聚體8.27 μg/mL，N末端腦鈉肽>35 000 pg/mL，尿素氮(BUN)21.39 mmol/L，血尿酸816 μmol/L，肌酐(Cr)685.52 μmol/L，β2-微球蛋白24.71 mg/L。電解質(zhì)檢查結(jié)果顯示，鈣1.77 mmol/L，磷1.53 mmol/L，二氧化碳17.40 mmol/L。給予阿維A膠囊每次30 mg口服，1次/天，以抗角化；匹多莫德膠囊每次0.4 g口服，2次/天，調(diào)節(jié)免疫；鹽酸奧洛他定膠囊每次5 mg口服，2次/天，依匹斯汀膠囊每次20 mg口服，1次/天，抗過敏、止癢，鹵米松乳膏、青鵬軟膏外用以抗炎、潤膚、止癢等。后因考慮患者為重癥EP合并心力衰竭和腎衰竭及肺部感染，于是轉(zhuǎn)入本科室進(jìn)一步治療。轉(zhuǎn)入后完善葡萄糖耐量試驗后明確診斷為2型糖尿病，尿液分析顯示，尿蛋白+++，葡萄糖++，隱血+，微量清蛋白>0.15 mg/L，內(nèi)生肌酐清除率(CCr)8.97 mL/min，24 h尿蛋白定量2.73 g，甲狀旁腺激素502.40 pg/mL。心臟彩超檢查顯示，左右心房增大，左心室壁增厚，二尖瓣、三尖瓣少量反流，中度肺動脈高壓，左心室舒張功能減低(限制型)。腎臟彩超檢查顯示，雙腎大小基本正常，雙側(cè)炎性改變，腎上腺區(qū)未見明顯異常。胸部CT檢查顯示，雙肺炎性改變，輕度間質(zhì)性改變，早期間質(zhì)性肺水腫可能，雙側(cè)胸腔少許積液。轉(zhuǎn)入后積極控制血壓、血糖，利尿消腫，糾正心力衰竭，抗感染，保護(hù)殘余腎功能，降尿酸等對癥支持治療?；颊呖人浴⒖忍?、活動后喘累、下肢水腫癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但多次復(fù)查WBC、中性粒細(xì)胞比率、CRP水平下降不明顯，BUN波動在20.00～26.00 mmol/L，Cr波動在710.00～760.00 μmol/L，結(jié)合CCr評估患者慢性腎臟病已達(dá)到尿毒癥期，且合并心力衰竭、肺部感染，治療效果欠佳。經(jīng)與患者及家屬溝通后同意行頸內(nèi)靜脈置管連續(xù)3 d誘導(dǎo)血液透析，經(jīng)血液透析治療后患者水負(fù)荷明顯減輕，復(fù)查炎癥指標(biāo)較前有所下降，但皮膚紅斑、脫屑同前，瘙癢難忍，影響睡眠，調(diào)整外用糠酸莫米松乳膏、青鵬軟膏及維生素E乳膏等止癢潤膚，皮膚損害仍無明顯緩解。于是再次與患者及家屬溝通后同意行血液透析聯(lián)合HA280免疫吸附治療3次，第 1次HA280免疫吸附治療后皮膚潮紅面積較前減少，色變暗淡，部分紅斑、丘疹消退；第 2次HA280免疫吸附治療后皮膚潮紅明顯減輕，絕大部分紅斑、丘疹消退，全身白色鱗屑較前減少；第 3次HA280免疫吸附治療后皮膚潮紅及紅斑、丘疹全部消退，軀干、四肢未見鱗屑附著，僅頭面部覆蓋少許白色鱗屑，復(fù)查患者炎癥指標(biāo)較前均明顯下降，效果明顯(圖2)。之后患者行左前臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。出院后在本院腎病風(fēng)濕病科門診每周3次規(guī)律透析治療，隨訪全身皮膚損害情況控制良好。

2 討 論

EP作為一種少見、嚴(yán)重的銀屑病類型，臨床表現(xiàn)為全身(>75%)皮膚彌漫性潮紅、浸潤腫脹、大量糠狀鱗屑[5-6]，可伴有發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大等全身癥狀，治療不當(dāng)可導(dǎo)致死亡[2,7]。EP的治療藥物有很多種，需根據(jù)患者病情進(jìn)行個體化治療，維A酸類藥物、氨甲蝶呤、環(huán)孢素等均是治療EP的有效藥物[5]，但臨床上服用免疫抑制劑相關(guān)不良事件較多，包括血壓升高、腎毒性、腦血管疾病風(fēng)險、胃腸道反應(yīng)等[6]。臨床最新藥物研究多為觀察生物制劑對EP的療效評價[8]，但使用前需排查患者有無腫瘤、結(jié)核、肝炎等相關(guān)不宜使用的因素。上述藥物治療均需依據(jù)患者現(xiàn)實體質(zhì)選用，在治療初見成效后不能突然停藥，以防復(fù)發(fā)[9]。

HA280免疫吸附治療是通過抗原及抗體特異性結(jié)合，快速清除血漿中循環(huán)免疫復(fù)合物、炎癥因子等致病物質(zhì)，具有高效、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，同時還可以減少免疫抑制劑的服用劑量，提高激素及免疫抑制劑的敏感性[10]。HA280免疫吸附治療常用在SLE、重癥肌無力、抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)抗體相關(guān)性血管炎等，特別是患者藥物療效不佳及出現(xiàn)急危、重癥的情況下，盡早使用可幫助患者平穩(wěn)度過危險期，提供藥物治療窗口期[11-12]。本病例采用血液透析聯(lián)合HA280免疫吸附治療心力衰竭、腎衰竭，通過血液透析清除體內(nèi)炎癥介質(zhì)和毒素，減輕心臟負(fù)荷，同時提高了患者體內(nèi)過多 IgA、IgG 等免疫復(fù)合物的清除效率，抑制機(jī)體免疫失衡狀態(tài)，阻斷致病的半抗原與抗體結(jié)合[13]，使自身免疫平衡的重建時間縮短，治療恢復(fù)效果倍增。

臨床應(yīng)用HA280免疫吸附治療EP的局限性原因，除了缺乏HA280免疫吸附治療EP的機(jī)制、療效及后期疾病復(fù)發(fā)等外，作為一種費(fèi)用較高的創(chuàng)傷性治療手段，在治療過程中還會存在增加患者感染的風(fēng)險。目前，HA280免疫吸附治療已明確將自身免疫相關(guān)性疾病、各類重癥皮膚病、血管炎等納入治療范圍，相信隨著HA280免疫吸附治療技術(shù)和方法的不斷改進(jìn)和廣泛應(yīng)用，未來勢必成為治療上述疾病的重要選擇手段之一。