和建武，郭春麗，程西安，申丁丁

陜西省銅川市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，陜西銅川 727000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫，可進一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。與有害氣體及有害顆粒的異常炎性反應(yīng)有關(guān)，致殘率和病死率很高，全球40歲以上發(fā)病率已達9%～10%[1]。COPD主要有咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸悶氣促、食欲減退、口唇發(fā)紺、鼻翼扇動、桶狀胸等癥狀。吸困難是COPD最常見的癥狀，早期僅在勞動之后出現(xiàn)，之后逐漸加重，在日?；顒踊蛐菹⒌臅r候，也會感到氣短[2]?？人?、咳痰是COPD患者的早期癥狀，起初是早晨咳嗽較重，隨著病情加重，會出現(xiàn)早晚整日都咳嗽?？忍狄话闶丘ひ盒蕴?，但是如果合并感染的時候也會出現(xiàn)膿性痰。COPD是老年人的常見疾病之一，其致殘率及致死率均很高，給患者家庭和社會帶來巨大負擔(dān)。COPD極易引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，因此，在治療過程中除進行藥物治療之外，建議配合氧療緩解其臨床狀況[3]。對于COPD來說，急性期可采用西藥的吸入性藥物及抗感染治療，緩解急性加重癥狀，在緩解期采用中藥的補肺、健脾、補腎的方法。COPD在中醫(yī)稱為肺脹，證型不同治療方法也不相同[4]。本研究針對老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者在無創(chuàng)機械通氣模式下使用納洛酮聯(lián)合中醫(yī)辨證論治理論支持下的自擬湯劑進行治療，起到較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月本院收治的152例老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對象，分為觀察組和對照組，每組各76例。診斷標準：(1)癥狀診斷?；颊弑憩F(xiàn)為急性熱病容，高熱、寒戰(zhàn)、全身肌肉酸痛、咳嗽、咳膿痰伴胸痛及呼吸困難[5]。(2)體征診斷。觀察患者胸廓會發(fā)現(xiàn)，患者胸廓前后徑比值下降，呈桶狀；因為患者肺部發(fā)生感染，引發(fā)肺實變，在觸診時可觸及語音共振加強；聽診時可聽到典型的干啰音和濕啰音；叩診胸廓時呈鼓音[6]。(3)實驗室檢查診斷?；颊哐Ｒ?guī)檢查可見血白細胞計數(shù)升高，一般為(1.0～2.0)×109/L，中性粒細胞及中性粒細胞比率同時也有上升情況；痰液檢查可分離出致病微生物[7]。(4)通過影像學(xué)檢查診斷。胸部X線片檢查可見患者胸廓呈散在斑片狀陰影。(5)肺功能檢查診斷。FEV1<1 L提示肺功能損害極為嚴重，急性加重期患者常難以滿意地進行肺功能檢查。因為患者無法配合致檢查結(jié)果不夠準確，故急性加重期不推薦進行肺功能檢查[8]。中醫(yī)診斷符合《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[9]的診斷標準，患者伴有不同程度的喘息、胸悶、氣短、咳嗽等，并伴有消瘦、食欲不振、心煩等。排除標準：合并嚴重糖尿病、心臟病、高血壓。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(20160342)。

表1 兩組患者一般資料比較(n/n或

1.2 方法 兩組患者均給予營養(yǎng)支持、抗感染、祛痰、平喘、維持水電解質(zhì)等常規(guī)治療，均接受無創(chuàng)呼吸機治療，設(shè)置吸氣壓：8～26 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼氣壓：4～6 cm H2O，每天通氣4～8 h，根據(jù)患者具體情況酌情對通氣時間進行調(diào)整。均使用納洛酮聯(lián)合治療，注意首次可靜脈注射納洛酮0.4～2.0 mg，如果呼吸功能未獲得理想的對抗和改善，可間隔2～3 min重復(fù)注射。治療方法如下：取2 mg納洛酮加入45 mL 生理鹽水中，混勻后泵入，每天2次。觀察組患者在以上基礎(chǔ)上給予中藥湯劑加減內(nèi)服治療，藥方：麻黃10 g，白芥子15 g，魚腥草15 g，茯苓10 g，半夏10g，甘草5 g，陳皮20 g，紫蘇子15 g，萊菔子15 g，防風(fēng)10 g，桂枝15 g。所有湯劑均由本院煎藥室統(tǒng)一煎制，每劑水煎為400 mL的湯劑，分早晚2次服用。治療期間觀察患者用藥反應(yīng),如出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、煩躁不安等納洛酮不良反應(yīng)引起的癥狀,則必須即刻停止用藥。兩組患者持續(xù)治療時間均為7 d。

1.3 觀察指標 治療7 d后觀察兩組患者治療前后血氣分析指標，即動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。同時記錄兩組患者治療前后心率及呼吸頻率，并觀察其癥狀以判定療效。療效標準：患者Ⅱ型呼吸衰竭的臨床癥狀完全消失，包括呼吸困難、胸悶及咳嗽等，且動脈血氣分析結(jié)果正常。患者呼吸衰竭癥狀消失，脈象及舌象等中醫(yī)指征明顯改善判斷為顯效；患者呼吸衰竭癥狀有明顯改善，動脈血氣分析結(jié)果正常，脈象及舌象等中醫(yī)指征有所改善判斷為有效；患者治療后臨床癥狀無明顯改善，呼吸甚至急促加重，動脈血氣分析結(jié)果異常，提示Ⅱ型呼吸衰竭依然存在，脈象及舌象等中醫(yī)指征無明顯改善則判斷為無效。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄治療期間少數(shù)患者可能會出現(xiàn)的口干、惡心嘔吐、厭食、困倦、血壓升高和心率加快等不良反應(yīng)情況。治療滿意度評價采用自擬滿意度調(diào)查問卷對患者治療滿意度進行評價，分為非常滿意、滿意、不滿意3項，治療總滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。治療前后，采用肺功能儀檢測患者肺功能指標，包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)、 FEV1實際值與預(yù)計值比值(FEV1% pred)、 最大自主通氣量(MVV)。治療前后，接受焦慮自評量表(SAS)[10]和抑郁自評量表(SDS)[11]評估患者焦慮和抑郁情況，每個量表均包括20個條目，每個條目1～4分，分值越高說明焦慮和抑郁情緒越嚴重。所有檢測均由相同的2名醫(yī)生完成。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者中醫(yī)辨證分類情況比較 對照組患者痰濁阻肺型39例(51.32%)，肺內(nèi)郁熱型10例(13.16%)，肺腎兩虛型5例(6.58%)，脾胃虛弱型16例(21.05%)，兼顧失眠6例(7.89%)；觀察組患者痰濁阻肺型41例(53.95%)，肺內(nèi)郁熱型11例(14.47%)，肺腎兩虛型5例(6.58%)，脾胃虛弱型14例(18.42%)，兼顧失眠5例(6.58%)。兩組患者中醫(yī)辨證分類情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者動脈血氣指標水平比較 兩組患者治療前PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后PaO2均有所升高，且觀察組患者高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療前PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后PaCO2均降低，且觀察組患者低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者動脈血氣指標水平比較

2.3 兩組患者心率和呼吸頻率比較 兩組患者治療前心率和呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后心率和呼吸頻率均低于治療前，且觀察組患者低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心率和呼吸頻率比較次/分)

2.4 兩組患者療效比較 觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.672,P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療總有效率比較[ n(%)]

2.5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較 兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)事件，對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%，觀察組為9.21%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.872,P=0.967)。見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)情況比較[ n(%)]

2.6 兩組患者治療滿意度情況比較 對照組患者治療滿意度為63.16%，觀察組為89.47%，觀察組患者治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.017,P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者治療總滿意度情況比較[ n(%)]

2.7 兩組患者肺功能指標水平比較 兩組患者治療前FEV1/FVC、FEV1%pred 和 MVV比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者治療后FEV1/FVC、FEV1%pred和 MVV 均明顯高于治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者肺功能指標水平比較

2.8 兩組患者SAS和SDS評分比較 兩組患者治療前SAS和 SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后SAS和 SDS評分均明顯低于治療前，且觀察組患者均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表8。

表8 兩組患者SAS、SDS評分比較分)

3 討 論

COPD中醫(yī)稱之為喘證。喘證是由于外邪侵襲、飲食不當、情志失調(diào)、久病勞欲等導(dǎo)致肺失宣降、肺氣上逆、或肺腎出納失常，出現(xiàn)呼吸困難、鼻翼煽動、張口抬肩甚至不能平臥等癥狀[12]。病變部位主要在肺和腎，與肝、脾、心有關(guān)。病性有虛實之分，實喘在肺，是外邪，痰濁，肝郁，氣逆等壅滯肺氣，導(dǎo)致宣降不利；虛喘在肺和腎，為氣陰虧虛，導(dǎo)致肺腎出納失常[13]。COPD嚴重階段可病及于心，此時肺腎俱虛，肺虛則肺氣生成不足，腎陽虛而無以溫煦心陽，導(dǎo)致心氣、心陽衰憊、鼓動血脈無力、血行瘀滯，可看到面色、口唇、舌頭、指甲青紫，喘促大汗，甚至出現(xiàn)四肢冰涼，意識喪失等[14]。

中醫(yī)學(xué)認為，肺上疾病的治療以祛邪為主，分別采取去邪宣肺、降氣化痰、溫陽利水、活血化瘀、甚或開竅、熄風(fēng)、止血等方法。平時偏于正虛，側(cè)重以扶正為主，根據(jù)臟腑陰陽不同，分別以補養(yǎng)心肺，益腎健脾，或氣陰兼調(diào)，或陰陽兼顧[15]。正氣欲脫時則應(yīng)扶正固脫，救陰回陽。扶正與祛邪一般相輔為用。以往對COPD患者治療時，藥物治療有一定效果，但大部分藥物在長期服用過程中有一定程度的不良反應(yīng)，且應(yīng)用過程中還需考慮患者是否有耐藥情況出現(xiàn)，故篩選藥物進行治療還需考慮多種因素[16]。因此，本研究采用納洛酮與無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合治療作為基礎(chǔ)方案，并在此基礎(chǔ)上對觀察組患者給予中醫(yī)辨證理論支持下的自擬湯劑進行輔助治療。

本研究結(jié)果顯示，采用納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)機械通氣對老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有一定的臨床療效，能夠明顯改善患者血氣指標等情況。在此基礎(chǔ)上給予觀察組患者自擬中藥湯劑，則更好地改善患者PaO2、PaCO2、心率及呼吸頻率情況，效果均優(yōu)于對照組。觀察組患者治療后FEV1/FVC、FEV1%pred和 MVV 均明顯高于治療前和對照組治療后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者治療后SAS和SDS評分均明顯低于同組治療前，且觀察組患者治療后SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，結(jié)構(gòu)類似嗎啡，通過競爭阿片受體而起作用，同時伴有激動作用，即激動-拮抗結(jié)合作用。在治療COPD時，納洛酮有效降低肺動脈高壓，同時提高氧分壓、抑制腺體分泌，從而減少痰液生成，改善患者肺功能[17]。納洛酮能夠更好地促進氣體循環(huán)到肺泡的作用，從而緩解呼吸衰竭情況。目前關(guān)于中醫(yī)治療COPD機制的研究越來越多，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療COPD的機制是以抑制氣道炎癥、調(diào)節(jié)抗氧化系統(tǒng)功能、改善呼吸功能、調(diào)節(jié)血流動力及免疫系統(tǒng)等多方面來解釋中醫(yī)治療，但是由于患者病情復(fù)雜，證候較多而導(dǎo)致中醫(yī)治療過程中存在諸多問題[18]。如患者多伴有痰多及喘的癥狀，西醫(yī)治療很難很快緩解這一系列癥狀，而在辨證理論指導(dǎo)下使用中藥湯劑進行自擬加減方治療，繼往報道有一定臨床療效，如白芥子等具有溫肺化痰、理氣散結(jié)的功效，能夠很好地利氣消痰和平喘，在很多肺系疾病中較常應(yīng)用，而半截子常配伍萊菔子能夠進一步入肺經(jīng)[19]，對咳嗽痰多的癥狀有更明顯的緩解作用，在治療COPD中對緩解癥狀也有明顯作用。

綜上所述，無創(chuàng)通氣模式下，對老年COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用納洛酮聯(lián)合辨證理論指導(dǎo)下的中藥湯劑加減治療，能明顯改善患者血氣指標、心率、呼吸頻率，有效緩解患者臨床癥狀，提高臨床療效和患者滿意度，有望在今后臨床中推廣使用。