葉海燕，袁燕飛，曾 勝，邢凡凡，陽 晉，劉永棠，勞錦輝

香港大學深圳醫(yī)院臨床微生物及感染控制科，廣東深圳518000

十二指腸賈第蟲也稱為藍氏賈第鞭毛蟲或腸賈第蟲，是一種能夠引起散發(fā)性或流行性腹瀉的原蟲類寄生蟲，其主要寄生于人和某些哺乳類動物的小腸[1]。高危人群包括嬰幼兒、跨國被收養(yǎng)者、旅行者、免疫功能低下者和囊性纖維化患者。藍氏賈第鞭毛蟲病在衛(wèi)生設(shè)施落后、水處理條件有限的地區(qū)尤其常見。世界范圍內(nèi)，十二指腸藍氏賈第鞭毛蟲是5歲以下兒童中腹瀉的第三大病原體，僅次于輪狀病毒和隱孢子蟲,每年報道有3億多例病例[2]。十二指腸藍氏賈第鞭毛蟲傳播的途徑有3種：水源性傳播、食源性傳播或糞-口傳播[1]，藍氏賈第鞭毛蟲病臨床表現(xiàn)嚴重程度不一，有無癥狀者，急性、慢性感染者。急性感染主要表現(xiàn)為腹瀉、脂肪瀉、腹脹、發(fā)熱及嘔吐等，慢性感染者可因吸收不良導致體質(zhì)量下降，以及獲得性乳糖不耐受。在罕見情況下，藍氏賈第鞭毛蟲可從十二指腸播撒至膽管和胰管，導致膽囊炎、膽管炎或肉芽腫性肝炎。本文將本院采用膽汁濕片鏡檢法診斷的1例膽道藍氏賈第鞭毛蟲病報道如下。

1 臨床資料

患者，男，30歲，在深圳工作生活10年。嬰兒時期曾有不明病因的黃疸性肝炎，治療后好轉(zhuǎn)。兒時居住在農(nóng)村，平時喜食生的瓜果蔬菜，6～12歲每年夏天不明原因腹痛1～2個月，服用中藥后好轉(zhuǎn)。12歲后未再出現(xiàn)腹痛及腹瀉。近2年感疲憊，喝牛奶后易出現(xiàn)腹脹及腹瀉，乳糖不耐受，近期無外出旅行史，無高血壓及糖尿病等慢性疾病，無長期服用藥物史，近期無動物接觸史。

患者因發(fā)現(xiàn)膽總管囊腫20 d就診，入院前2周偶有腹脹伴惡心，無嘔吐，無發(fā)熱，無腹瀉及腹痛，無胸痛，無消瘦，無皮疹。腹部無壓痛及反跳痛，Murphy征為陰性，肝、脾、肋下未捫及，移動性濁音為陰性。血常規(guī)檢查顯示，白細胞計數(shù)8.06×109/L，血紅蛋白159 g/L，血小板計數(shù)216×109/L，嗜酸性粒細胞0.26×109/L。肝功能檢查顯示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶13.7 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶17.6 U/L，清蛋白45.1 g/L,總膽紅素9.6 μmol/L，直接膽紅素3.9 μmol/L。血淀粉酶74 U/L，血糖正常，人類免疫缺陷病毒(HIV)抗原及抗體均為陰性，免疫球蛋白(Ig)A 2.53 g/L。腹部CT檢查顯示肝門下-胰頭區(qū)較大囊性灶，考慮膽總管囊腫(Ⅰ型)，最大徑為49 mm×49 mm×77 mm，胰頭部胰管略受壓擴張(圖1)，入院后行膽總管囊腫切除及膽腸吻合術(shù)。

2 膽汁濕片鏡檢法

本院所有肝膽外科手術(shù)均會在術(shù)中采用膽汁濕片鏡檢法找寄生蟲及蟲卵、膽汁細菌培養(yǎng)，通過膽汁濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)數(shù)個左右擺動的梨形滋養(yǎng)體(圖2)。為進一步形態(tài)學鑒定，做了革蘭染色(圖3)和吉姆薩染色(圖4)，見兩側(cè)對稱梨形滋養(yǎng)體，尾部、蟲體兩側(cè)及腹部均可見鞭毛，頭部有2個對稱卵圓形細胞核，經(jīng)形態(tài)學鑒定為藍氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體。為進一步確診，用膽汁提取2份DNA進行實時熒光定量PCR擴增SSU rRNA基因。上游引物序列為5′-GACGGCTCAGGACAACGGTT-3′，下游引物序列為5′-TTGCCAGCGGTGTCCG-3′，探針序列為5′-LC610-CCCGCGGCGGTCCCTGCTAG-BBQ-3′，擴增序列長度為62 bp。圖5A和B擴增結(jié)果均證實為藍氏賈第鞭毛蟲。

膽總管囊腫及膽囊病理檢查報告提示膽總管囊腫及急慢性膽囊炎，膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果無細菌生長，最終診斷為膽道藍氏賈第鞭毛蟲病。給予甲硝唑500 mg 靜脈滴注，每8小時1次，治療10 d，復查3次大便均未見蟲卵，患者出院1個月后隨訪無腹脹及腹痛等不適，叮囑患者避免再次進食未煮熟食物及污染水源，注意飲食衛(wèi)生。

注：箭頭處為梨形滋養(yǎng)體。

注：箭頭處為梨形滋養(yǎng)體。

注：A為患者膽汁DNA標本1，可見“S型”曲線擴增(Ct值為10.82)；B為患者膽汁DNA標本2，可見“S型”曲線擴增(Ct值為11.22)；C為陽性對照；D為陰性對照(水)。

3 討 論

藍氏賈第鞭毛蟲是腸內(nèi)寄生原蟲，宿主范圍非常廣泛，能感染人和多種脊椎動物，文獻報道有多種動物均有藍氏賈第鞭毛蟲感染[3-5]。藍氏賈第鞭毛蟲的生活史存在2個形態(tài)不同的階段，即滋養(yǎng)體和包囊[6]。包囊是藍氏賈第鞭毛蟲的感染形式，它可隨糞便排出體外，在潮濕環(huán)境中可存活較長時間，包囊被攝入后，會在近端小腸脫囊，形成滋養(yǎng)體。滋養(yǎng)體主要寄生在近端小腸進行繁殖，未附著于小腸的滋養(yǎng)體會移向大腸，恢復為包囊形式排出體外而傳播疾病，滋養(yǎng)體也可經(jīng)糞便排出體外，但滋養(yǎng)體在體外不能存活。因此，在糞便檢測中可發(fā)現(xiàn)包囊和滋養(yǎng)體兩種形態(tài)。本病例膽汁中只看到滋養(yǎng)體，未見包囊，符合藍氏賈第鞭毛蟲的生活史特點。由于藍氏賈第鞭毛蟲包囊排出具有間斷性，所以檢測大便時并未發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體和包囊。

回顧文獻報道的膽道藍氏賈第鞭毛蟲病患者大多為免疫力低下人群，ARAKI等[7]報道1例風濕性關(guān)節(jié)炎患者長期服用氨甲蝶呤和阿達木單抗，因藍氏賈第鞭毛蟲導致無結(jié)石性膽囊炎行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)治療；ARONSON等[8]報道1例HIV感染者合并膽道藍氏賈第鞭毛蟲??；OKSENHENDLER等[9]研究指出，囊性纖維化或免疫球蛋白缺陷患者感染藍氏賈第鞭毛蟲時病情往往更嚴重，可能是因為缺乏分泌型IgA及細胞介導免疫缺陷所致。因此，為排查患者是否有免疫缺陷性疾病，對本病例進一步檢查HIV抗原及抗體均為陰性，IgA水平正常，無反復感染、無囊性纖維化及免疫球蛋白缺陷病史。分析患者發(fā)病原因，考慮是因為患者有先天性膽總管囊腫在兒童時期未被發(fā)現(xiàn)及處理，平時喜歡生吃瓜果蔬菜，藍氏賈第鞭毛蟲經(jīng)污染的食物進入腸道，因其存在膽道結(jié)構(gòu)異常，藍氏賈第鞭毛蟲從小腸進入膽道系統(tǒng)中寄生導致感染，也可能是在手術(shù)時腸道內(nèi)容物反流至膽管造成膽汁污染。有文獻報道，1例患者在行內(nèi)窺鏡膽管支架置入術(shù)時行膽總管刷洗發(fā)現(xiàn)藍氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體[10]；1例患者在經(jīng)十二指腸行超聲內(nèi)鏡評估膽管癌時發(fā)現(xiàn)藍氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體[11]。本病例的手術(shù)醫(yī)生訴留取膽汁的時機是在開腹后立即用注射器穿刺抽取膽總管內(nèi)膽汁送檢，是在未行腸道手術(shù)前，因此，受腸道污染的可能性非常?。欢胰缬心c道內(nèi)容物污染，膽汁細菌培養(yǎng)應該是多種細菌生長，但做膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長，進一步證明藍氏賈第鞭毛蟲感染累及膽道系統(tǒng)，因此，診斷膽道藍氏賈第鞭毛蟲病是明確的。

本病例的確診，得益于微生物實驗室常規(guī)開展的膽汁濕片鏡檢法發(fā)現(xiàn)藍氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體，最終確診為膽道藍氏賈第鞭毛蟲病，給予驅(qū)蟲治療。因而提醒臨床工作者，對于無結(jié)石性膽道系統(tǒng)疾病，應將膽道寄生蟲感染納入鑒別診斷，留取大便、胃鏡取十二指腸液、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影或手術(shù)取膽汁行蟲卵檢查，以避免誤診或漏診。