江鴻雅，鄺美華，陳 星，陳意珊

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬市八醫(yī)院檢驗科,廣東廣州 510000

血小板計數(shù)是臨床實驗室血液學(xué)常用的檢測指標(biāo)，對某些疾病的診斷、治療和預(yù)后判斷有重要作用。血細胞分析儀是目前檢測血小板的主要方法，具有檢測速度快、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點，但也受諸多因素的影響[1]。本科室在常規(guī)檢驗工作中發(fā)現(xiàn)1例馬爾尼菲籃狀菌致血小板計數(shù)結(jié)果假性升高的病例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，30歲，因“咳嗽、咳痰半月，皮疹1周，發(fā)熱1 d”，于2021年3月20日入住本院。入院查體：體溫38.2 ℃，皮膚黏膜蒼白，頭面部散在臍凹樣皮疹，雙下肢散在瘀點、瘀斑，左手背可見3.0 cm×3.0 cm皮下血腫，左頸部可觸及一枚1.5 cm×1.5 cm腫大淋巴結(jié)，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，左下肺為甚，雙下肢中度水腫。

1.2 實驗室檢查 入院當(dāng)天查血常規(guī)顯示，白細胞計數(shù)(WBC)5.56×109/L，嗜中性粒細胞絕對值(NEU)5.07×109/L,淋巴細胞絕對值(LYM)0.34×109/L，單核細胞絕對值(MONO)0.07×109/L，紅細胞計數(shù)(RBC)2.46×1012/L，血紅蛋白(Hb)70.00 g/L，血小板計數(shù)(PLT)49×109/L，有核紅細胞(NRBC)3.48×109/L，血涂片鏡檢復(fù)核見可疑馬爾尼菲籃狀菌。馬爾尼菲籃狀菌抗原檢查陽性。人類免疫缺陷病毒(HIV)初篩酶聯(lián)免疫吸附試驗陽性。入院第3天查血常規(guī)顯示，WBC 3.45×109/L，NEU 1.61×109/L,LYM 1.61×109/L，RBC 2.56×1012/L，Hb 75.00 g/L，PLT 285×109/L，NRBC 8.22×109/L。血細胞形態(tài)學(xué)檢查顯示，白細胞數(shù)量減少，可見10%幼稚粒細胞，部分粒細胞細胞質(zhì)顆粒增多增粗，部分細胞吞噬疑似馬爾尼菲籃狀菌，可見大量散在分布的疑似馬爾尼菲籃狀菌；有核紅細胞376個/100個白細胞，成熟紅細胞輕度大小不一，部分細胞中央淡染區(qū)擴大；血小板少見，散在分布，偶見大血小板。外周血真菌培養(yǎng)檢測出馬爾尼菲籃狀菌。HIV核酸檢測陽性。

分析入院第3天血常規(guī)和血細胞形態(tài)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血小板儀器計數(shù)結(jié)果與鏡下結(jié)果不相符，回顧入院當(dāng)天血小板檢測方法是電阻抗法(PLT-I)與光學(xué)法(PLT-O)，2個通道血小板檢測結(jié)果基本一致，PLT直方圖右下曲線呈輕度鋸齒狀，PLT-O散點圖左下區(qū)域散點過于分散，儀器出現(xiàn)“RET散點圖異常，紅細胞碎片？血小板聚集？”報警信息。

為探明原因，重新用入院當(dāng)天的血常規(guī)標(biāo)本上機檢測和鏡檢復(fù)查，此血常規(guī)標(biāo)本為乙二胺四乙酸二鉀抗凝血，外觀無異常，無可見凝塊。血細胞分析儀型號為Sysmex XN-1000，儀器檢測狀態(tài)正常，室內(nèi)質(zhì)控均在控，分別采用PLT-I、PLT-O、熒光法(PLT-F)進行檢測，PLT結(jié)果依次是277×109/L、297×109/L、42×109/L，三者PLT直方圖右下曲線均呈輕度鋸齒狀，PLT-O散點圖左下區(qū)域散點過于分散，儀器出現(xiàn)“RET散點圖異常，紅細胞碎片？血小板聚集？”報警信息，與入院第3天檢測出現(xiàn)的報警信息一致。PLT-F散點圖左下區(qū)域散點分為兩群，且出現(xiàn)“血小板減少、血小板散點圖異常”報警信息。參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版[2]進行血涂片鏡檢和手工血小板計數(shù)，采用瑞氏-吉姆薩染色試劑染色，使用光學(xué)顯微鏡觀察血涂片體尾交界處紅細胞分布且細胞間無重疊區(qū)域，估算血小板數(shù)量[3]。血涂片鏡檢結(jié)果顯示，血小板少見，均勻散在分布，無異常聚集，偶見大血小板，PLT估算值為45×109/L；可見大量游離于細胞外的馬爾尼菲籃狀菌，約10個/油鏡，另有部分馬爾尼菲籃狀菌被中性粒細胞或單核細胞吞噬(圖1)。紅細胞大小形態(tài)大致正常，未見小紅細胞和紅細胞碎片，部分細胞中央淡染區(qū)擴大，有核紅細胞382個/100個白細胞。手工PLT 50×109/L。

圖1 血涂片中散在的馬爾尼菲籃狀菌(瑞氏-吉姆薩染色，×1 000)

由以上結(jié)果可知，PLT-F測得的PLT結(jié)果與血涂片鏡檢估算結(jié)果、手工PLT結(jié)果更相近，入院第3天所測的PLT結(jié)果假性升高。

2 討 論

由于血細胞分析儀檢測血小板受諸多因素的影響，例如儀器、試劑質(zhì)量、抗凝劑、標(biāo)本溶血與否、紅細胞和白細胞碎片、小紅細胞及血小板體積等[4-5]，當(dāng)出現(xiàn)報警信息時，應(yīng)結(jié)合鏡檢結(jié)果分析。本例患者由于感染嚴(yán)重，病情未得到有效控制，外周血存在越來越多游離于細胞外的馬爾尼菲籃狀菌，并且因檢測血小板時選用方法的問題，在血涂片鏡檢復(fù)查時未評估血小板數(shù)量，從而導(dǎo)致PLT結(jié)果假性升高。

馬爾尼菲籃狀菌曾被命名為馬爾尼菲青霉菌[6]，屬細胞內(nèi)寄生真菌。在東南亞地區(qū)和我國南方，馬爾尼菲籃狀菌是艾滋病患者最常見的機會性感染病原菌之一[7]。目前，臨床上公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是真菌培養(yǎng)，根據(jù)其具有雙相性，可通過菌落形態(tài)、真菌-酵母轉(zhuǎn)換相及顯微鏡下形態(tài)進行菌株鑒別[8]。瑞氏-吉姆薩染色菌體形態(tài)為類圓形、長圓形或臘腸形，大小不一，2～8 μm，細胞膜不甚清楚，有1～2個紫紅色小核，漿淡藍色[9]。

Sysmex XN-1000血細胞分析儀檢測PLT有3種方法，分別是PLT-I、PLT-O和PLT-F，其原理和檢測所用通道各不相同。PLT-I是以非導(dǎo)電顆粒的大小作為主要參數(shù)，間接區(qū)分紅細胞和血小板。當(dāng)血液中存在小紅細胞、紅細胞碎片或大血小板時，PLT會出現(xiàn)偏差。PLT-O則是利用熒光染料對細胞內(nèi)核酸進行染色，用前向散色光強度反映細胞大小，熒光強度反映細胞內(nèi)核酸物質(zhì)水平，能準(zhǔn)確區(qū)分含有少量核酸的血小板和不含核酸的成熟紅細胞及紅細胞碎片，也能識別大血小板。PLT-F是利用血小板特異熒光染料針對核糖體RNA和線粒體DNA進行染色，根據(jù)熒光強度和前向散射光強度不同準(zhǔn)確計算血小板，能正確區(qū)分非血小板物質(zhì)[10-12]。由于馬爾尼菲籃狀菌大小為2～8 μm，與血小板大小相近，同時菌體內(nèi)也含有核酸物質(zhì)，由此推測PLT-I和PLT-O不能正確區(qū)分二者，誤把馬爾尼菲籃狀菌當(dāng)作血小板而計數(shù)。而PLT-F只針對血小板核酸染色，對馬爾尼菲籃狀菌核酸難以染色，因而此法能正確區(qū)分二者。PLT-F散點圖左下區(qū)域散點分為兩群，觸發(fā)儀器報警，所得PLT結(jié)果比PLT-I和PLT-O更準(zhǔn)確。

因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)外周血存在大量游離于細胞外的馬爾尼菲籃狀菌時，對血小板的檢測應(yīng)進行血涂片鏡檢估算和手工PLT，有條件者可采用PLT-F檢測，以獲得準(zhǔn)確的PLT結(jié)果。