賈 婷，李俊義，張秀靈，高斯媛，楊 婧，楊曉冬

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者病情進(jìn)展可轉(zhuǎn)變?yōu)楦斡不蚋伟1]。血清HBsAg是乙型肝炎病毒(HBV)感染的標(biāo)志，抗病毒治療后出現(xiàn)HBsAg轉(zhuǎn)陰或血清學(xué)轉(zhuǎn)換標(biāo)志著預(yù)后良好[2]。恩替卡韋(entecavir，ETV)是常用的治療CHB患者的核苷酸類似物，能夠有效降低血清HBV DNA水平，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，但停藥后病情易復(fù)發(fā)[3]。聚乙二醇干擾素α-2b (PEG-IFNα-2b)是長效干擾素，半衰期較長，可抑制病毒的穿膜、脫殼和遺傳物質(zhì)復(fù)制，具有抗病毒和免疫調(diào)控的雙重作用。治療后，部分患者出現(xiàn)血清HBsAg血清轉(zhuǎn)換，從而獲得持久的免疫學(xué)應(yīng)答[4]。本研究采用ETV聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療血清低水平HBsAg陽性的CHB患者，觀察了臨床應(yīng)答情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年1月我院收治的CHB患者96例，男55例，女41例；平均年齡為(42.6±5.1)歲。符合慢性乙型肝炎防治指南的[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清HBsAg為0.25～2000 IU/ml并持續(xù)6個(gè)月以上，近半年未接受過抗病毒治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其它嗜肝病毒感染，伴有惡性腫瘤，伴有心肺腎等重要臟器功能障礙，入組前接受過抗病毒藥物治療，對(duì)本研究應(yīng)用藥物過敏，伴有精神障礙或伴有言語障礙或無法溝通的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成觀察組48例和對(duì)照組48例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呋蚱渲付ǖ奈写砣思覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 給予對(duì)照組ETV(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100019)0.5 mg口服，1次/d；觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用PEG-IFNα-2b(廈門特寶生物工程有限公司，國藥準(zhǔn)字S20160001)180μg皮下注射，1次/w。兩組均連續(xù)用藥觀察48 w。

1.3 血清檢測 采用熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)法檢測血清HBV DNA定量(試劑購自四川新先達(dá)測控技術(shù)有限公司)；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清HBsAg和HBeAg水平(美國雅培公司Architect i2000免疫發(fā)光系統(tǒng)及其配套試劑)；使用Olympus AU400型全自動(dòng)生化檢測儀檢測血生化指標(biāo)(上?？迫A生物工程股份有限公司；使用EPICS-XL型流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群(武漢生物制品研究所)。

1.4 應(yīng)答反應(yīng)定義 血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰：血清HBV DNA載量低于檢測下限(<300IU/mL)；血清HBeAg/HBsAg轉(zhuǎn)換：原血清HBeAg/HBsAg陽性患者轉(zhuǎn)換為HBeAb/HBsAb陽性。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平變化比較 在治療24 w和48 w，觀察組血清HBsAg和HBeAg水平均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組血清HBsAg、HBeAg和水平比較

2.2 兩組療效比較 在治療24 w和48 w末，觀察組血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。值得注意的是，觀察組有少數(shù)病例獲得了血清HBeAg轉(zhuǎn)換和血清HBsAg轉(zhuǎn)陰(表2)。

表2 兩組療效(%)比較

2.3 兩組患者肝功能水平比較 在治療48w后，觀察組血清ALT和AST水平均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組肝功能比較

2.4 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較 在治療48 w末，觀察組外周血CD3+、CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而CD8+細(xì)胞百分比顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群比較

3 討論

不治療的CHB患者有可能進(jìn)展為肝硬化或肝癌，嚴(yán)重影響患者生命安全[6]。目前，抗病毒治療是該病治療的關(guān)鍵，抗病毒藥物主要有α-干擾素和核苷(酸)類似物兩大類[7]。ETV是環(huán)戊酰鳥苷酸類似物，口服進(jìn)入人體后，通過磷酸化形成三磷酸鹽，在細(xì)胞內(nèi)的半衰期為15 h，可抑制病毒聚合酶的轉(zhuǎn)錄和DNA合成，其抑制病毒復(fù)制迅速，耐藥率低，但其治療難以實(shí)現(xiàn)持久的免疫學(xué)應(yīng)答[8,9]。PEG-IFNα-2b是一種長效干擾素，將聚乙二醇與α-干擾素結(jié)合，提高了干擾素治療的藥效濃度，增強(qiáng)了抗病毒效果，同時(shí)延長了藥物的作用時(shí)間，不僅能抑制病毒復(fù)制，而且能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫力[10]。

血清HBsAg定量檢測是反映HBV感染的指標(biāo)之一。血清HBV DNA水平是判斷HBV復(fù)制活動(dòng)的最直接和最可靠的標(biāo)志[11]。研究表明[12]，血清HBV DNA水平越高，表示病毒復(fù)制越強(qiáng)，傳染性越強(qiáng)。本研究在治療24 w和48 w后，觀察組血清HBeAg水平均顯著低于對(duì)照組。在治療48 w后，觀察組血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率和HBsAg轉(zhuǎn)陰率均顯著高于對(duì)照組。在治療24 w和48 w時(shí)，兩組血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰率比較無顯著性差異，提示ETV聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療低水平HBsAg陽性的CHB患者具有較好的抗病毒效果，能提高HBeAg轉(zhuǎn)陰率或HBeAg轉(zhuǎn)換率，部分患者獲得了HBsAg血清陰轉(zhuǎn)。ETV抑制病毒的效果比拉米夫定迅速，具有高基因耐藥屏障，其作用機(jī)制主要是通過干擾HBV的核苷酸代謝，直接抑制病毒復(fù)制，從而促進(jìn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，改善肝組織炎癥活動(dòng)，阻礙疾病進(jìn)展[13]。PEG-IFNα-2b中的聚乙二醇抑制病毒蛋白合成，而α-干擾素能誘導(dǎo)合成抗病毒蛋白，提高細(xì)胞免疫反應(yīng)，抑制病毒DNA復(fù)制，進(jìn)而使血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率明顯增加[14]。兩藥聯(lián)合作用有效抑制了病毒復(fù)制，改善了患者病情[15]。

在治療48 w后，兩組血清ALT和AST水平恢復(fù)良好，說明抗病毒治療能改善肝功能指標(biāo)。由于ETV聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療能抑制HBV復(fù)制，在HBV DNA復(fù)制的不同階段均可發(fā)揮抑制作用，進(jìn)而改善肝組織學(xué)病變，有效保護(hù)肝功能，延緩病情進(jìn)展[16]。

T淋巴細(xì)胞亞群能反映機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。CHB患者存在免疫功能紊亂，使機(jī)體不能有效清除HBV，從而影響疾病進(jìn)展和患者轉(zhuǎn)歸[17]。CD3+細(xì)胞反映總T淋巴細(xì)胞水平，CD4+細(xì)胞和CD8+細(xì)胞能反映機(jī)體免疫功能平衡狀態(tài)[18，19]。本研究在治療48 w后，觀察組外周血CD3+、CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+細(xì)胞比值顯著高于對(duì)照組，CD8+細(xì)胞百分比顯著低于對(duì)照組，提示應(yīng)用ETV聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療CHB患者能提高患者的免疫功能。由于PEG-IFNα-2b能夠與靶細(xì)胞受體結(jié)合，啟動(dòng)干擾素反應(yīng)基因成分，產(chǎn)生抗病毒蛋白和免疫調(diào)節(jié)因子，并通過增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞的活力，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，鞏固已有療效[20，21]。研究表明，聚乙二醇干擾素α-2b能通過調(diào)控細(xì)胞因子和核轉(zhuǎn)錄因子水平，從多個(gè)環(huán)節(jié)調(diào)控CHB患者的免疫功能，發(fā)揮抗病毒作用，減輕肝組織內(nèi)的炎癥反應(yīng)[22]。

綜上所述，應(yīng)用ETV聯(lián)合PEG-IFNα-2b治療血清低水平HBsAg陽性的CHB患者具有較好的抗病毒效果，同時(shí)能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，提高血清HBeAg轉(zhuǎn)陰率，有助于實(shí)現(xiàn)免疫學(xué)應(yīng)答，保護(hù)患者肝功能。認(rèn)真研究血清HBsAg低水平的發(fā)生機(jī)制及其對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答和抗病毒療效的影響，將為找到針對(duì)性的治療方案有裨益。本文取得了較好的血清學(xué)應(yīng)答，可能與選擇的CHB患者血清HBsAg水平較低有關(guān)。研究顯示，治療前，尤其是經(jīng)核苷(酸)類長期治療后血清HBsAg低水平的CHB患者再接受長效干擾素治療，往往能獲得血清學(xué)應(yīng)答，從而使患者獲得治愈，值得研究。