張 靜，林 鋌，孫 翔

肝囊腫是一種常見的良性肝臟囊性疾病，為肝臟內(nèi)閉合的球形囊性腔隙，腔壁上排列著上皮細(xì)胞，其內(nèi)充滿清亮、無色或蛋黃色、無細(xì)胞成分的囊液。肝囊腫被分為單純性囊腫和多囊性肝病。單純性囊腫患者比例為2.5%～18.0%，多為先天性囊腫，好發(fā)人群為40～70歲的女性[1,2]。一般情況下，肝囊腫不會(huì)影響肝功能，但肝囊腫體積過大可能造成周圍器官組織被壓迫，出現(xiàn)消化道不適癥狀，部分患者甚至可能出現(xiàn)囊腫破裂或囊內(nèi)出血，繼發(fā)感染[3]。在超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療是臨床常用的治療肝囊腫的方法之一，即在超聲引導(dǎo)下穿刺抽出囊腫內(nèi)囊液后，于腔內(nèi)注入硬化劑以破壞囊壁細(xì)胞，阻止其進(jìn)一步產(chǎn)生和分泌囊液，從而達(dá)到治愈的目的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)勢(shì)[4]。臨床常用的硬化劑有無水乙醇和聚桂醇，兩者比較，聚桂醇價(jià)格較高，但療效更好，且使用時(shí)無刺激性，不產(chǎn)生劇烈的疼痛、無醉酒樣反應(yīng)和肝腎潛在損害等不良反應(yīng)[5]。國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)[6,7]，在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液聯(lián)合聚桂醇硬化治療單純性肝囊腫患者療效確切，安全性良好，但對(duì)于囊腫直徑超過10 cm的巨大肝囊腫的治療尚無統(tǒng)一的意見。本研究采用在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液聯(lián)合聚桂醇置換沖洗硬化治療巨大肝囊腫患者，觀察了療效情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2020年12月我院診治的巨大單純性肝囊腫患者73例，男性30例，女性43例；年齡為40～70歲，平均年齡為(55.2±7.6)歲；囊腫直徑為11.2～14.4 cm，平均為(12.8±0.8)cm。符合《肝臟局灶性病變?cè)\斷和管理指南》[8]中關(guān)于肝囊腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT檢查囊腫直徑>10cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在囊腫感染、存在嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能障礙、存在精神障礙性疾病、凝血功能障礙、自身免疫性疾病或?qū)Ρ狙芯渴褂盟幬镞^敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組37例和對(duì)照組36例，兩組基礎(chǔ)資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，并通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺硬化治療 患者取仰臥位，選擇最佳穿刺點(diǎn)，給予2%利多卡因(山東圣魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37021309)行皮膚浸潤麻醉，在超聲(LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀)引導(dǎo)下用穿刺針(日本八光PTC穿刺針，型號(hào)為18G×200 mm)，避開重要臟器進(jìn)行穿刺，快速進(jìn)入囊腔內(nèi)，固定穿刺針，拔出針芯，抽取囊液，留樣化驗(yàn)。然后，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入8F引流管，置入深度約為10～15 cm，固定引流管并接無菌引流袋，常規(guī)引流囊液1～3天，確定無囊液流出后，在觀察組，按照約15%囊液體積注入聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445)反復(fù)沖洗15 min，確保藥液與囊壁充分接觸，待藥液變色后抽出；在對(duì)照組注入無水乙醇，操作方法與聚桂醇相同。在引流過程中，用膠布固定引流管，防止滑脫，引流袋位置低于穿刺點(diǎn)平面。定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢。在引流第2天，行超聲檢查以了解囊內(nèi)液體引流情況。對(duì)于出現(xiàn)深紅色液體流出時(shí)，立即行超聲檢查，予以對(duì)癥處理，在囊內(nèi)注入或靜脈滴注止血藥。拔管后，觀察1～3 d，密切觀察有無腹脹、發(fā)熱、疼痛等不良反應(yīng)。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)者，及時(shí)對(duì)癥治療。

1.3 臨床檢測(cè) 使用7060型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)肝功能指標(biāo)(廣州東林生物科技有限公司)；采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP) 和血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA，上海恒斐生物科技有限公司)；采用磁微粒化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清皮質(zhì)醇(cortisol，Cor，南京賽泓瑞生物科技有限公司)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在術(shù)后6個(gè)月，依據(jù)《肝臟局灶性病變?cè)\斷和管理指南的標(biāo)準(zhǔn)》[8]，囊腫完全消失或直徑小于0.5 cm，為治愈；囊腫直徑較治療前減少程度大于50%，為顯效；囊腫直徑較治療前減少程度小于50%且大于30%，為有效；囊腫直徑無變化甚至增大，為無效。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 在術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，觀察組臨床治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05，表1、圖1)。

表1 兩組臨床療效(%)比較

圖1 肝囊腫患者腹部超聲表現(xiàn) 治療前，B超檢查發(fā)現(xiàn)肝囊腫大小約為75×63 mm；治療后復(fù)查，肝囊腫消失，原病灶處顯示回聲不均

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 術(shù)后1周復(fù)查，兩組部分患者出現(xiàn)輕度的肝功能指標(biāo)波動(dòng)，但兩組治療前后血清TBIL、ALT、AST和ALP水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.3 兩組血清指標(biāo)比較 在術(shù)后1周，觀察組血清CRP、Cor和SAA水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組血清指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 在對(duì)照組，術(shù)后出現(xiàn)腹痛1例，醉酒樣反應(yīng)3例，腹脹2例，惡心2例；在觀察組，術(shù)后出現(xiàn)腹痛1例，腹脹1例。

3 討論

肝囊腫是一種較常見的肝臟良性病變，多為先天性肝囊腫，其發(fā)病率為3.1%，且多見于40歲以上女性[9]。由于肝囊腫生長非常緩慢，肝囊腫患者長期無明顯癥狀，甚至可能終生無明顯感覺。當(dāng)囊腫直徑達(dá)10 cm時(shí)可能出現(xiàn)臟器壓迫癥狀[10]。巨大肝囊腫可能發(fā)生破裂，誘發(fā)急性肺栓塞，導(dǎo)致囊內(nèi)感染和出血[11]。因此，當(dāng)囊腫直徑大于5 cm時(shí)，即使無臨床癥狀，也需要及時(shí)進(jìn)行治療。對(duì)于巨大肝囊腫，臨床通常采取外科手術(shù)或穿刺引流治療，而超聲引導(dǎo)下穿刺硬化治療最為常用。超聲引導(dǎo)下的囊腫穿刺抽吸硬化治療是一種微創(chuàng)手術(shù)，在超聲定位引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺抽取囊腫中的囊液后，向囊內(nèi)注入硬化劑進(jìn)行治療[12]。無水乙醇是治療單純性肝囊腫常用的硬化劑，廣泛應(yīng)用于臨床各種囊腫的治療，臨床效果確切，但因其具有腹脹、腹痛、醉酒樣反應(yīng)、發(fā)熱、惡心等多種不良反應(yīng)，影響了治療效果[13,14]。聚桂醇作為新型硬化劑，主要用于食管靜脈曲張出血的急診止血和曲張靜脈、腹膜后淋巴管瘤等的硬化治療[15]。多項(xiàng)臨床研究報(bào)道[16,17]，聚桂醇作為硬化劑用于超聲引導(dǎo)下的穿刺硬化治療肝囊腫效果更佳。本研究結(jié)果顯示，與無水乙醇硬化劑相比，超聲引導(dǎo)下穿刺抽液聯(lián)合聚桂醇置換沖洗硬化治療總有效率顯著提高。應(yīng)用無水乙醇硬化，部分患者因疼痛刺激，導(dǎo)致囊液滲出，導(dǎo)致治愈率降低。聚桂醇能破壞囊壁內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，使內(nèi)皮組織萎縮、囊腔粘性閉合，同時(shí)具有止痛和消炎的作用。

本研究結(jié)果顯示，治療前后所有納入對(duì)象肝功能均無明顯變化。相關(guān)研究報(bào)道[18,19]，在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺等侵入性操作治療時(shí)，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。CRP是由肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，在應(yīng)激狀態(tài)下明顯升高[20]；SAA是一種新的敏感炎性反應(yīng)標(biāo)志物，同屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在應(yīng)激狀態(tài)下該指標(biāo)會(huì)顯著上升[21]；Cor是由腎上腺皮質(zhì)分泌的“應(yīng)激激素”，屬于糖皮質(zhì)激素的一種。同樣，在應(yīng)激狀態(tài)下其水平明顯升高[22]。本研究結(jié)果顯示，穿刺治療后兩組肝囊腫患者血清CRP、Cor、SAA水平均升高，而在術(shù)后1周，聚桂醇硬化治療患者血清CRP、Cor和SAA水平顯著低于無水乙醇硬化治療者，提示聚桂醇作為硬化劑治療對(duì)巨大肝囊腫患者應(yīng)激反應(yīng)較輕。

對(duì)于硬化劑的選擇，以前大多數(shù)用無水乙醇，而多項(xiàng)臨床研究報(bào)道[23,24]，無水乙醇的使用可能會(huì)發(fā)生發(fā)熱、腹脹、腹痛、出血、惡心、嘔吐、醉酒樣反應(yīng)和肝功能異常等不良反應(yīng)。應(yīng)用聚桂醇治療，療效更優(yōu)，其優(yōu)點(diǎn)還在于無刺激性、不引起劇痛、無醉酒樣反應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周，使用聚桂醇硬化治療的巨大肝囊腫患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低，進(jìn)一步驗(yàn)證了聚桂醇治療的安全性。聚桂醇有局部鎮(zhèn)痛作用，且能夠損傷血管內(nèi)皮，起到止血作用。同時(shí)，它不會(huì)產(chǎn)生類似無水乙醇的醉酒樣反應(yīng)。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下穿刺抽液聯(lián)合聚桂醇置換沖洗硬化治療巨大肝囊腫患者可獲得良好的臨床療效，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕。鑒于肝囊腫好發(fā)與中老年女性，可能合并存在的全身系統(tǒng)性疾病，如高血壓、糖尿病或心血管系統(tǒng)疾病造成凝血功能損害，對(duì)治療的進(jìn)行產(chǎn)生干擾。這些需認(rèn)真控制，以獲得良好的治療效果。