劉明嶺， 陳靖雯， 何家穎， 劉敏瑩， 徐強(qiáng)， 林昌松

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，廣東廣州 510405）

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由多種原因引起的嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙，導(dǎo)致血尿酸水平升高，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)組織而誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)的一種疾病。其臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，發(fā)作部位以雙足第一跖趾關(guān)節(jié)為最常見(jiàn)，也可累及膝、踝、肘、手指等關(guān)節(jié)。該病起病急驟，疼痛劇烈，男性發(fā)病比例高于女性，對(duì)患者的工作、生活影響較大[1]。中醫(yī)藥在痛風(fēng)急性發(fā)作治療中具有療效顯著、安全性高的優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展中醫(yī)在痛風(fēng)急性發(fā)作期的臨床研究有重要價(jià)值。痛風(fēng)急性期的中醫(yī)病因病機(jī)以濕熱瘀痹阻關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)[2]。中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中將痛風(fēng)發(fā)作期的證型分為濕熱蘊(yùn)結(jié)與瘀熱阻滯2型。本研究從痛風(fēng)急性發(fā)作的常見(jiàn)病機(jī)出發(fā)，探討其中醫(yī)病機(jī)的特點(diǎn)，以期為該病的辨證論治提供指導(dǎo)依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組收集2019年3月至2021年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科住院治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者，共80例。根據(jù)中醫(yī)辨證分型，將患者分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證組和瘀熱阻滯證組，每組各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中有關(guān)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）多以單個(gè)趾指關(guān)節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復(fù)發(fā)作，可伴發(fā)熱、頭痛等癥。（2）多見(jiàn)于中老年男子，可有痛風(fēng)家族史。常因勞累、暴飲暴食、吃高嘌呤食物、飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。（3）初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病，以第一跖趾關(guān)節(jié)為多見(jiàn)；繼則足踝、跟、手指和其他小關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛，甚則關(guān)節(jié)腔可滲液；反復(fù)發(fā)作后，可伴有關(guān)節(jié)周?chē)岸?、耳輪及趾、指骨間出現(xiàn)“塊瘰”（痛風(fēng)石）。（4）血液及尿液的尿酸增高，發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)可增高。（5）必要時(shí)作腎B 超探測(cè)和尿常規(guī)、腎功能等檢查，以了解痛風(fēng)后腎病變情況。X 線(xiàn)攝片檢查可提示軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)有不整齊的穿鑿樣圓形缺損。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中有關(guān)痛風(fēng)的證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。（1）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發(fā)熱口渴，心煩不安，溲黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）瘀熱阻滯證：關(guān)節(jié)紅腫刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫暗，按之稍硬，病灶周?chē)蛴袎K瘰硬結(jié)，肌膚干燥，皮色暗黧。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細(xì)澀或沉弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65歲之間，性別不限；③本次就診為急性起病，病程在48 h 內(nèi)；④自愿參加本研究并配合相關(guān)檢查的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①近3 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素、益生菌等治療的患者；②合并有急性感染和嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④患有精神疾病，或依從性差，不能配合相關(guān)檢查的患者。

1.5 研究方法

1.5.1 臨床證候信息提取 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]設(shè)計(jì)病例信息記錄表，收集患者的性別、年齡、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、身高、既往病史、痛風(fēng)病史、癥狀、體征、中醫(yī)舌脈等臨床證候信息。觀察濕熱蘊(yùn)結(jié)證與瘀熱阻滯證患者的關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)及中醫(yī)脈癥分布特征的差異。

1.5.2 炎癥指標(biāo)測(cè)定 檢測(cè)患者血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）、D-二聚體（D-Dimer）等炎癥指標(biāo)。ESR的測(cè)定采用儀器法，正常值參考范圍：0～20 mm/h；CRP 的測(cè)定采用散射比濁法，正常值參考范圍：0～8 mg/L；PLT 的測(cè)定采用流式細(xì)胞法，正常值參考范圍：100～300 × 109/L；血漿D-Dimer 的測(cè)定采用免疫比濁法，正常值參考范圍：0～0.55 mg/L。觀察濕熱蘊(yùn)結(jié)證與瘀熱阻滯證患者的炎癥指標(biāo)的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較表1～表2結(jié)果顯示：與瘀熱阻滯證比較，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的年齡較大，病程較長(zhǎng)，BMI較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而2組患者的性別和合并疾病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者的一般資料比較（1）Table 1 Comparison of general data in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（1）（±s）

表1 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者的一般資料比較（1）Table 1 Comparison of general data in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（1）（±s）

①P＜0.01，與瘀熱阻滯證組比較

組別濕熱蘊(yùn)結(jié)證組瘀熱阻滯證組P值例數(shù)/例4040年齡/歲58.4±12.8①52.9±13.4＜0.01 BMI/（kg·m-2）26.3±1.6①25.8±1.5＜0.01病程/個(gè)月212.4±120.0①103.4±38.9＜0.01

表2 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者的一般資料比較（2）Table 2 Comparison of general information in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（2） [例（%）]

2.2 2組患者關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)比較表3～表4結(jié)果顯示：與瘀熱阻滯證比較，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的關(guān)節(jié)腫痛數(shù)目較多、肘關(guān)節(jié)受累較明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；而2組患者的關(guān)節(jié)痛發(fā)作天數(shù)、關(guān)節(jié)痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、皮色發(fā)紅、皮溫升高及合并痛風(fēng)石情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)比較（1）Table 3 Comparison of arthralgia characteristics between the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（1） （±s）

表3 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)比較（1）Table 3 Comparison of arthralgia characteristics between the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（1） （±s）

①P＜0.01，與瘀熱阻滯證組比較

組別濕熱蘊(yùn)結(jié)證組瘀熱阻滯證組P值例數(shù)/例4040發(fā)作天數(shù)/d 5.1±1.94.6±1.50.120關(guān)節(jié)痛VAS評(píng)分/分85.3±7.185.4±4.20.780關(guān)節(jié)腫痛數(shù)目/個(gè)6.3±4.1①1.8±0.60.009

表4 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者關(guān)節(jié)痛特點(diǎn)比較（2）Table 4 Comparison of arthralgia characteristics between the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis（2） [例（%）]

2.3 2組患者中醫(yī)脈癥分析表5～表7結(jié)果顯示：濕熱蘊(yùn)結(jié)證與瘀熱阻滯證比較，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的口苦、舌紅、苔黃膩、脈滑較突出，而瘀熱阻滯證患者的舌質(zhì)暗、脈細(xì)澀較明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者中醫(yī)證候分布情況比較Table 5 Comparison of the distribution of TCM symptoms in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis [例（%）]

表7 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者脈象分布情況比較Table 7 Comparison of pulse manifestations in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis [例（%）]

2.4 2組患者炎癥指標(biāo)分析表8結(jié)果顯示：濕熱蘊(yùn)結(jié)證與瘀熱阻滯證比較，濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的ESR、CRP、D-Dimer 升高更明顯，而瘀熱阻滯患者的PLT升高更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表8 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者的炎癥指標(biāo)比較Table 8 Comparison of the levels of inflammatory indicators in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis （±s）

表8 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者的炎癥指標(biāo)比較Table 8 Comparison of the levels of inflammatory indicators in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis （±s）

①P＜0.01，與瘀熱阻滯證組比較

組別濕熱蘊(yùn)結(jié)證組瘀熱阻滯證組P值例數(shù)/例4040 ESR/（mm·h-1）91.3±37.5①40.6±13.8＜0.01 CRP/（mg·L-1）162.2±75.4①71.3±35.2＜0.01 PLT/（×109·L-1）305.5±73.0①335.0±61.5＜0.01 D-Dimer/（mg·L-1）2.7±1.3①1.3±0.5＜0.01

3 討論

表6 2組痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作患者舌象分布情況比較Table 6 Comparison of tongue manifestations in the two groups of patients with acute attack of gouty arthritis [例（%）]

痛風(fēng)屬于中醫(yī)“痹證”范疇，病名源自朱丹溪的《格致余論·痛風(fēng)論》：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱，已有沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛?！标P(guān)于其病機(jī)，《證治匯補(bǔ)》曰：“熱盛則痛，濕勝則腫”；《景岳全書(shū)·腳氣》曰：“濕壅下焦，寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕”。可見(jiàn)，濕熱瘀濁是引起痛風(fēng)急性發(fā)作的主要病因病機(jī)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，病氣勝，陽(yáng)遭陰，故為痹熱”，故有關(guān)節(jié)紅腫熱痛。本研究提示的舌質(zhì)紅、苔黃膩、舌質(zhì)暗、脈滑數(shù)等，皆為濕熱瘀阻之象，與多數(shù)學(xué)者的研究基本一致[6]。

痛風(fēng)急性發(fā)作期以濕熱蘊(yùn)結(jié)及瘀熱阻滯為主要病機(jī)，病性多屬熱、屬實(shí)。濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的關(guān)節(jié)腫痛個(gè)數(shù)較多，口苦、舌紅、苔黃、脈滑較明顯，說(shuō)明熱象突出。熱性炎上，故上肢關(guān)節(jié)受累較多。從舌質(zhì)暗、脈細(xì)澀可以看出，瘀熱阻滯證患者以血瘀為主，熱象較輕，關(guān)節(jié)腫痛數(shù)目較少。相比于濕熱蘊(yùn)結(jié)證，瘀熱阻滯證的收集病例時(shí)間較長(zhǎng)，可見(jiàn)臨床相對(duì)較少見(jiàn)。國(guó)醫(yī)大師朱良春認(rèn)為痛風(fēng)以中老年多見(jiàn)，形體豐腴者居多，或有飲酒史、喜進(jìn)肥甘膏梁者[7]。這與本研究提示的濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的平均年齡偏大、體質(zhì)量指數(shù)偏高的結(jié)論一致。

痛風(fēng)急性發(fā)作是多種炎癥介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)過(guò)程，臨床上常伴隨著炎癥指標(biāo)升高。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者，還是瘀熱阻滯證患者，其ESR、CRP水平均明顯升高，但濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的炎癥指標(biāo)較瘀熱阻滯證高，說(shuō)明濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者的關(guān)節(jié)炎癥更明顯，其原因考慮與濕熱蘊(yùn)結(jié)證患者受累關(guān)節(jié)數(shù)更多、膝關(guān)節(jié)受累更突出、發(fā)熱比例更高有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者的PLT、D-Dimer水平也明顯高于正常值，但臨床中并未見(jiàn)血栓形成，考慮與炎癥相關(guān)。D-Dimer水平升高在濕熱蘊(yùn)結(jié)證明顯，考慮與該組患者的炎癥水平更高有關(guān)。PLT水平以瘀熱阻滯組升高更明顯，考慮PLT 升高可能與中醫(yī)“瘀”的關(guān)系更密切有關(guān)。ESR、CRP水平作為傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，在痛風(fēng)性急性發(fā)作期明顯升高，反映了患者的炎癥反應(yīng)程度[8]。有多項(xiàng)研究[9-11]表明，PLT、D-Dimer水平與痛風(fēng)急性炎癥密切相關(guān)，參與了炎癥反應(yīng)過(guò)程。

本研究揭示了痛風(fēng)急性期不同證型的臨床特征，對(duì)于中醫(yī)辨證有一定的指導(dǎo)意義。濕熱蘊(yùn)結(jié)證多見(jiàn)于中老年體胖、病程長(zhǎng)的患者，臨床表現(xiàn)為熱像明顯，關(guān)節(jié)腫痛數(shù)目多且上肢關(guān)節(jié)易受累，炎癥指標(biāo)更高；而瘀熱蘊(yùn)結(jié)證以血瘀征象突出，炎癥較輕。但本研究納入的病例均為住院患者，一般關(guān)節(jié)腫痛較嚴(yán)重，且納入的樣本量偏小，故研究結(jié)果可能存在偏倚。后續(xù)研究將擴(kuò)大病例收集范圍，如從門(mén)診、急診和社區(qū)中收集更多的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，以減少偏倚。