李映姍， 鐘啟騰， 曾元桂， 陳翠萍， 孫惠華

（惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516001）

在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的臨床治療工作中，關鍵環(huán)節(jié)是如何避免輕癥患者進展為重癥，以及避免重癥患者進展為危重癥。許多重癥患者在發(fā)病1 周左右出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為危重型，因此，早期的綜合救治方案很大程度上決定了患者的預后[1]。在重癥及危重型患者的救治過程中，專家組普遍認為，中西醫(yī)結(jié)合治療可以比較明顯地改善患者的發(fā)熱癥狀、消化道癥狀、免疫炎癥風暴等問題[2]。2020年1月21日，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局初步制訂了本病的中醫(yī)證治方案，并納入國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中發(fā)布[3]。早期的中醫(yī)診治方案更多的是參照武漢地區(qū)的數(shù)據(jù)，隨著對COVID-19 流行病學特點認識的深入，我們逐漸認識到COVID-19的中醫(yī)證型存在地區(qū)差異的可能[4]，因此，對武漢及湖北以外地區(qū)患者的中醫(yī)證型及治療策略進行探索很有必要。我院是省級COVID-19 收治的定點醫(yī)院，主要收治粵東片區(qū)的COVID-19患者，筆者所在的中醫(yī)科也參與了患者的救治。本研究對2020年1月19日至2020年3月3日收入惠州市中心人民醫(yī)院住院治療的61例COVID-19 確診患者進行了中醫(yī)辨證治療的臨床觀察，期望從中總結(jié)出具有本地區(qū)特色的治療經(jīng)驗，為后續(xù)的疫情防控工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料截至2020年3月3日24時，惠州市中心人民醫(yī)院共收治COVID-19確診病例62例，經(jīng)專家組評估，認為全部符合國家衛(wèi)生健康委員會最新的COVID-19確認病例出院標準，已實現(xiàn)動態(tài)“清零”。62例患者中，除較早出院的首例患者外，其余患者均有接受中醫(yī)診療，中醫(yī)藥診療率達98.39%。本研究將接受中醫(yī)辨證論治并已出院的61例患者納入分析（時間截至2020年3月3日24時）。其中，男31例，女30例；年齡介于1歲1個月至84歲之間，平均年齡（44.81±18.60）歲；普通型59例，重型2例，危重型0例；有基礎疾病2例，其中合并糖尿病1例，合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病1例。所有患者均由我院感染科與中醫(yī)科組成的中西醫(yī)治療團隊進行診療，實行臨床“中西醫(yī)雙管床制度”[5]，即每個確診病例除常規(guī)配備感染科管床醫(yī)生外，還同時配備1 名中醫(yī)師來分管病床，病例所有臨床資料實現(xiàn)同步共享。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①符合國家衛(wèi)生健康委員會公布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（簡稱診療方案）[6]中的診斷標準；②于2020年1月19日至2020年3月3日收入惠州市中心人民醫(yī)院住院治療；③住院期間全程采用中醫(yī)辨證論治的病例。

1.2.2 排除標準 ①未達到國家衛(wèi)生健康委公布的《診療方案》中確診標準的病例；②不接受中醫(yī)藥治療的病例；③無法獲得舌象的病例。

1.3 治療方法

1.3.1 西醫(yī)治療 由惠州市中心人民醫(yī)院感染科團隊根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布的《診療方案》進行治療。

1.3.2 中醫(yī)藥治療 我院中醫(yī)科團隊根據(jù)中醫(yī)疫病理論，以吳又可《瘟疫論》為基礎，結(jié)合發(fā)病源頭武漢地區(qū)和嶺南地區(qū)的氣候特點，以及冬末初春的季節(jié)特點，依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布的《診療方案》，對所有患者采用個性化的辨證論治，根據(jù)臨床癥狀的變化以及肺炎的進展分期調(diào)整用藥方案。具體用藥方案如下：（1）表證期：疫毒外襲，風熱犯肺，治則宜疏風清熱解表，使用銀翹散加減：連翹15 g，金銀花15 g，桔梗10 g，薄荷10 g，淡竹葉10 g，甘草5 g，荊芥10 g，牛蒡子10 g。（2）痰熱蘊肺期：疫毒濕熱蘊結(jié)于肺，治則宜清肺熱，化痰濁，使用桑白皮湯合麻杏石甘湯加減：桑白皮15 g，法半夏10 g，紫蘇子10 g，黃芩15 g，杏仁15 g，川貝母15 g，山梔子10 g，炙麻黃5 g，石膏10 g，甘草5 g。（3）氣陰兩虛期：氣陰兩傷，熱毒郁肺，治則宜益氣養(yǎng)陰，解毒除疫，使用益氣養(yǎng)陰扶正湯加減：黨參20 g，麥冬15 g，沙參15 g，玉竹15 g，甘草5 g，桑白皮15 g，連翹15 g，杏仁15 g，川貝母15 g。（4）氣陰兩虛夾瘀期（肺纖維化期）：氣陰兩虛，瘀毒蘊結(jié)，治則宜補益肺氣，化瘀通絡，使用補肺湯合化纖湯加減：黨參20 g，麥冬15 g，沙參15 g，玉竹15 g，北芪15 g，瓜蔞仁15 g，桔梗10 g，丹參15 g，皂角刺15 g，川貝母15 g，連翹15 g。

1.4 觀察內(nèi)容及方法

1.4.1 臨床資料采集 患者所有的病歷資料均于入院第一天進行采集，包括性別、年齡、臨床癥狀、血常規(guī)、核酸檢測、胸部CT 或X 光片檢查結(jié)果、證型、舌象等。

1.4.2 癥狀和體征觀察 按照惠州市中心人民醫(yī)院中醫(yī)科團隊制定的《病例觀察記錄表》的觀察項目連續(xù)觀察，每3 d 記錄1 次，記錄患者的自覺癥狀和體征（包括神志、精神、飲食、睡眠、大便、小便、情緒、發(fā)熱、鼻塞流涕、咽痛、口干、口苦、干咳、咳痰、氣促/氣喘、胸悶、頭暈/痛、乏力、肌肉酸痛、出汗、惡心/嘔吐、腹脹痞滿）的變化情況。患者達到臨床治愈標準辦理出院后繼續(xù)進行隨訪。隨訪工具為手機微信，隨訪內(nèi)容包括患者的臨床癥狀及舌象。

1.4.3 舌象判定 所有患者每間隔2 d 用手機攝像頭（華為MRD-AL00，1300 萬像素）在自然光線下近距離進行拍攝，由兩名副主任中醫(yī)師對舌象進行判定。

1.4.4 其他實驗室檢查 由惠州市中心人民醫(yī)院感染科團隊根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布的《診療方案》對患者的冠狀病毒核酸檢測、血常規(guī)、胸部CT或X光片等進行動態(tài)復查。

1.5 臨床療效標準依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會公布的診療方案中的療效標準進行判斷，包括死亡、無效、有效、臨床治愈4個等級。①死亡：治療過程中出現(xiàn)臨床死亡。②無效：中醫(yī)臨床癥狀和體征改善不明顯，或者出現(xiàn)副作用，甚至出現(xiàn)加重。③有效：中醫(yī)臨床癥狀和體征明顯改善或消失。④臨床治愈：體溫恢復正常＞3 d；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；間隔至少1 d 連續(xù)兩次病毒核酸檢測陰性。

1.6 統(tǒng)計方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率或構成比表示，所有數(shù)據(jù)均采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證型分布情況入院后根據(jù)患者的證型進行辨證用藥，每個療程為5～7 d，治療后再次評估證型，必要時調(diào)整用藥。入院時（治療前）患者中醫(yī)證型以痰熱蘊肺型為主，共35例（占57.38%），其次為風熱犯肺型和氣陰兩虛型，分別有16例（占26.23%）和7例（占11.48%），而氣陰兩虛夾瘀型最少，只有3例（占4.92%）。治療1 個療程后，中醫(yī)證型仍以痰熱蘊肺型為主，增加至48例（占78.69%），較治療前明顯增多，其中有14例由風熱犯肺型轉(zhuǎn)歸為痰熱蘊肺型，有4例由氣陰兩虛型轉(zhuǎn)歸為痰熱蘊肺型；氣陰兩虛型亦增加至8例（占13.11%），其中有4例由痰熱蘊肺型轉(zhuǎn)歸為氣陰兩虛型，有1例由氣陰兩虛夾瘀型轉(zhuǎn)歸為氣陰兩虛型；風熱犯肺型則減少至3例（占4.92%）；氣陰兩虛夾瘀型則減少至2例（3.28%）。具體分布情況見表1。

表1 61例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者中醫(yī)證型分布情況Table 1 Distribution of TCM syndrome types in 61 patients with coronavirus disease 2019（COVID-19） [例（%）]

2.2 臨床癥狀變化情況入院時（治療前）患者癥狀以發(fā)熱、咳嗽、咳痰為主，其中發(fā)熱45例（占73.77%），干咳36例（占59.02%），咳痰19例（占31.15%）；經(jīng)過中藥治療1 個療程后，患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀明顯改善，發(fā)熱下降至22例（占36.07%），干咳下降至19例（占31.15%），咳痰下降至11例（占18.03%）。具體分布情況見表2。

表2 61例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者臨床癥狀變化情況Table 2 Changes of clinical symptoms in 61 patients with coronavirus disease 2019（COVID-19）before and after treatment [例（%）]

2.3 舌象變化情況根據(jù)采集的圖像分析，入院時（治療前）患者的舌質(zhì)改變以舌質(zhì)紅、舌暗紅為主，分別有20例（占32.79%）和19例（占31.15%），舌苔改變以舌苔膩、舌苔黃為主，分別有29例（占47.54%）和25例（占40.98%）。經(jīng)過1 個療程治療后，舌象均有所改善。具體分布情況見表3和表4。

表3 61例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者舌質(zhì)分布情況Table 3 Distribution of tongue nature in 61 patients with coronavirus disease 2019（COVID-19）before and after treatment [例（%）]

表4 61例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者舌苔分布情況Table 4 Distribution of tongue coating in 61 patients with coronavirus disease 2019（COVID-19）before and after treatment [例（%）]

2.4 臨床療效所有患者在治療1 個療程后，均需要接受我院中醫(yī)科團隊的療效評估。本組病例中，有3例患者在服藥過程中出現(xiàn)明顯的腹瀉而停止繼續(xù)使用中藥，其余58例患者住院期間均堅持中醫(yī)藥治療，中藥治療的接受率為95.08%（58/61），中藥治療總有效率為100.00%（58/58），無死亡病例，2例重癥患者轉(zhuǎn)為普通型并治愈出院。結(jié)果見表5。

表5 58例接受中醫(yī)藥治療的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者臨床療效情況Table 5 Clinical outcomes of 58 patients with coronavirus disease 2019（COVID-19）treated with TCM treatment [例（%）]

3 討論

自2019年12月開始，在我國武漢爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎，2020年2月11日世界衛(wèi)生組織（WHO）在日內(nèi)瓦將這種病毒性肺炎正式命名為COVID-19[7]。國家衛(wèi)生健康委員會在《診療方案》中描述，COVID-19 起病初期多以發(fā)熱、乏力、干咳為主要癥狀，少數(shù)患者可伴有上呼吸道癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛等，極少數(shù)有腹瀉等，重癥病例病情進展迅速，1周后即可出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，更甚者可快速發(fā)展為危重癥，表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙。本組病例以普通型以主，重癥病例只有2例，無危重型病例。臨床表現(xiàn)以咳嗽、發(fā)熱為主，有一定比例的患者起病隱秘，無發(fā)熱、呼吸道癥狀，就診因素是有密切接觸史，個別病例出現(xiàn)氣喘、上呼吸道癥狀，這些特點與國家衛(wèi)生健康委員會在《診療方案》中描述的特點一致。本組病例的平均年齡為（44.81±18.60）歲，這可能是本組病例以普通型為主的主要原因，僅有的2例重癥患者的年齡分別為56歲和51歲，其中有1例合并有糖尿病。

《診療方案》中將該病歸為中醫(yī)“疫病”范疇。中醫(yī)溫病學中將疫病定義為急性傳染病，是機體感受疫癘毒邪所致，往往急驟起病、病情兇險、傳變迅速，由于具有較強的傳染性可迅速引起大流行[8]。數(shù)千年來，祖國醫(yī)學的歷代醫(yī)家們對疫病的防治積累了豐富的經(jīng)驗?！耙卟　弊钤缬伞饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出，書中記載：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，記錄了疫病的傳染性以及可引起流行的特征。而疫病的病情兇險則在張仲景所著的《傷寒論》中有記載：“余宗族素多，向余二百，建安紀年以來，尤未十稔，其死亡者，三分有二”。明代末年吳又可所著的《溫疫論》是中醫(yī)溫病學發(fā)展史上具有劃時代意義的標志性著作，對瘟疫的病因、病機、診治均有詳細、系統(tǒng)的闡述，體現(xiàn)了明清時期的溫病學家對疫病有了更為深入的認識，書中記載：“瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”[9]?！督饏T要略》開創(chuàng)性地提出中醫(yī)辨證論治的觀點，是中醫(yī)治療思路的根本。當代醫(yī)家更提出“辨病與辨證相結(jié)合，辨證論治與專方專藥相結(jié)合”的論治方法。我國地域廣闊，各地局部區(qū)域的氣候、人體體質(zhì)等均有所差異，故在對COVID-19開展中醫(yī)藥治療時，必須對各地發(fā)病的中醫(yī)證候特點進行辨識。仝小林院士等根據(jù)武漢當?shù)厮^察到的患者人群的臨床特征、發(fā)病時間，并結(jié)合武漢的氣候特點，提出可從“寒濕疫”角度論治武漢疫區(qū)的COVID-19患者[10]。中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所結(jié)合武漢的氣候特點，根據(jù)發(fā)病人群的癥狀信息，以及相關疫病文獻，認為COVID-19屬于中醫(yī)學“寒疫”范疇，病因涉及毒、燥、濕、寒諸因素[11]。本組病例辨證以痰熱蘊肺、風熱犯肺、氣陰兩虛為主，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣喘為主，少數(shù)患者發(fā)熱不明顯，咳嗽以痰多難以咳出為特點，部分患者咳白粘痰，痰難咳出者合并有胸悶癥狀，部分患者合并咽癢、咽部異物感、口干口苦，部分患者合并腹瀉、腹痛癥狀，部分患者周身肌肉酸痛、乏力。多數(shù)患者舌質(zhì)紅或暗紅，或舌淡、邊有齒印，舌苔多為厚膩。從臨床表現(xiàn)及舌象看，患者多為“痰熱蘊肺”之證。惠州地處嶺南地區(qū)，氣候濕熱，加之疫毒侵襲，疫毒易于熱化，煉液為痰，導致痰熱蘊肺而發(fā)為本病。痰火疫毒郁于肌表，故見發(fā)熱；痰熱蘊肺，肺失宣降，故見咳嗽；痰熱化火，灼傷肺絡，損傷肺津，故見咽痛、痰難咳出；痰熱壅滯，氣機不利，則見胸悶、氣喘。

隨著中醫(yī)藥在COVID-19應用中表現(xiàn)出一定的臨床效果，從第3 版開始，《診療方案》新增了“中醫(yī)治療”部分內(nèi)容。隨著大量病例的觀察和臨床經(jīng)驗的積累，全國各地專家組普遍認為，使用中西醫(yī)結(jié)合治療該病，對縮短病程，抑制輕癥向重癥轉(zhuǎn)化，改善重癥患者呼吸困難等癥狀，以及減少恢復期患者后遺癥等方面均發(fā)揮了積極效果。國家中醫(yī)藥管理局在2020年2月6日晚發(fā)布的《中醫(yī)藥有效方劑篩選研究取得階段性進展》[12]中明確指出，部分試點醫(yī)院使用中藥治療后，總有效率可達90%以上，因此，從第5版開始有了對該病不同時期（醫(yī)學觀察期、臨床治療的初期、中期、重癥期、恢復期）的證候、舌象、脈象等闡述，而且推薦了相關的方藥及中成藥。馬家駒等[13]認為，本病存在較為鮮明的疾病發(fā)展的階段性，可將本次的COVID-19患者分為初期、進展期、極期、恢復期，認為初期濕毒蘊于上焦焦膜、樞機不利，濕重熱輕，進展期則以濕毒化熱、淫肺入營，極期則內(nèi)閉外脫，肺化源絕，恢復期則濕毒已去，但余邪未盡，蒙擾三焦，應根據(jù)不同時期進行個體化的辨證論治。龐穩(wěn)泰等[14]通過收集國家和各省市衛(wèi)生主管部門發(fā)布的新型冠狀病毒肺炎診療方案，對COVID-19的分期、證型、處方用藥等信息進行匯總，認為COVID-19的致病因素為濕毒，核心病機為濕毒壅肺、阻遏氣機，病理特點可概括為“濕、毒、閉、虛”，該病病位在肺，多涉及脾、胃，重癥波及心、腎，初期的核心治法為芳化濕濁、宣肺透邪，中期則以清熱解毒、宣瀉肺熱為主，重癥期則以開閉固脫、回陽救逆為主，恢復期則以清解余熱、益氣養(yǎng)陰為主。我院中醫(yī)科團隊根據(jù)中醫(yī)疫病理論，以吳又可《溫疫論》為基礎，結(jié)合發(fā)病源頭武漢和嶺南氣候特點，以及冬末初春的季節(jié)特點，對所有患者采用個性化的辨證論治，表邪初期，以疏風清熱解表為主；病邪入里，痰熱蘊肺，以清熱化痰為法；疾病轉(zhuǎn)入后期，氣陰兩虛，以益氣養(yǎng)陰為法；夾有瘀者加強活血化瘀通絡。經(jīng)中醫(yī)藥治療后，本組病例絕大部分患者的臨床癥狀得到有效緩解，住院時間得到明顯縮短，治愈率得到明顯提高。

通過對本組病例的臨床觀察，不同個體間，普通型的COVID-19 患者的中醫(yī)證型會有所差別，采取個性化的中醫(yī)辨證論治可以明顯改善患者的臨床癥狀，縮短病程，避免輕癥向重癥進展，初步表明本組所使用的中藥治療方案可繼續(xù)在臨床中推廣應用。但由于本研究為回顧性研究，臨床樣本量較少，觀察時間較短，且以普通型病例為主，故結(jié)論的論證強度較弱，同時，該中藥治療方案對于危重型病例以及康復期病例的治療效果也有待進一步觀察。

目前，抗擊COVID-19疫情已經(jīng)取得階段性的勝利，在治療COVID-19中仍有許多未知領域需要繼續(xù)探索。在中醫(yī)藥的臨床應用中，我們一定要堅持中醫(yī)辨證論治這一根本，我國地域廣闊，還要結(jié)合各地局部區(qū)域的氣候特點，除了要制定適合該地區(qū)的通用方外，還要針對每個患者進行辨證施藥，唯有如此，才能更大程度地發(fā)揮中醫(yī)藥的抗疫作用。