朱云青 徐敏榮 許秀娟

浙江省立同德醫(yī)院ICU，浙江杭州 310012

膿毒癥指由感染引起的機(jī)體全身性炎癥反應(yīng)綜合征。隨著社會(huì)的發(fā)展，環(huán)境的改變、基礎(chǔ)性疾病的增加及抗生素的濫用等多種因素，均會(huì)造成膿毒癥發(fā)病率的提高。對(duì)膿毒癥早期進(jìn)行合理的診斷與有效的治療是降低膿毒癥患者死亡的重要措施。膿毒性休克由早期的膿毒癥逐漸發(fā)展而成，屬于重癥科常見(jiàn)的危重癥，具有發(fā)病率高、預(yù)后差等特點(diǎn)。其在發(fā)病時(shí)不能得到合理的診斷及有效及時(shí)的治療，易導(dǎo)致各器官出現(xiàn)功能衰竭，從而惡化病情，是病死率增加的重要原因。目前，在臨床上用于評(píng)價(jià)膿毒性休克的指標(biāo)較多，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、24 h 內(nèi)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（acute physiology and chronic health score，APACHEⅡ）、C-反應(yīng)蛋白、24 h 內(nèi)序貫器官衰竭（sequential organ failure，SOFA）評(píng)分、降鈣素原等。而對(duì)24 h 內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分、24 h 內(nèi)SOFA 評(píng)分對(duì)其的診斷價(jià)值的研究較少。因此本研究通過(guò)記錄并比較兩組患者在入院時(shí)與入院30 d 內(nèi)的APACHEⅡ和SOFA評(píng)分，以探究其診斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析浙江省立同德醫(yī)院2019 年6 月～2020 年10 月期間接診的90 例重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）膿毒性休克患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)診斷符合膿毒性休克癥狀；②病歷資料完整，且能夠隨訪調(diào)查的患者；③病灶部位單一的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性心肌梗死等心血管疾病者；②合并有多個(gè)病灶病變者；③不愿謹(jǐn)遵醫(yī)囑。不密切配合者。90 例患者根據(jù)其的預(yù)后情況分為存活組60 例與死亡組30 例。兩組患者的性別、年齡、病灶部位方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。兩組的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)相關(guān)要求。

表1 兩組患者入院時(shí)的一般資料比較[n（%），（）]

1.2 方法

①入院24 h 內(nèi)，對(duì)患者的基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析，主要包括性別、年齡、病灶部位、基礎(chǔ)性疾病、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分。②對(duì)所有患者均采用常規(guī)檢查，然后進(jìn)行膿毒性休克標(biāo)準(zhǔn)化治療，在入住ICU 病房后采集患者的尿液、血痰、分泌物等進(jìn)行檢驗(yàn)并行細(xì)菌培養(yǎng)。③對(duì)所有患者進(jìn)行抗炎治療，根據(jù)病原學(xué)進(jìn)行治療，根據(jù)《國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》給予患者液體復(fù)蘇（30 ml/kg 晶體液），對(duì)清蛋白＜25 g/L 的患者進(jìn)行膠體擴(kuò)容并給予血管活性類藥物[腎上腺素0.2～0.4 μg/（kg·min）]治療，使患者的平均動(dòng)脈壓保持在65 mmHg 以上。④在治療后的24 h 內(nèi)，每小時(shí)對(duì)患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，以保證患者的前負(fù)荷能夠達(dá)標(biāo)；⑤對(duì)治療后伴有呼吸困難的患者及時(shí)建立人工呼吸通道，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的機(jī)械通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

通過(guò)記錄并比較兩組患者在入院時(shí)與入院30 d內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分。

24 h 內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：其評(píng)分公式為APACHEⅡ評(píng)分=生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分。而每個(gè)方面的評(píng)分均為患者入ICU 后24 h 內(nèi)評(píng)價(jià)的最低分值。生理評(píng)分0～60 分；年齡評(píng)分0～4 分；慢性健康評(píng)分0～7 分；評(píng)分越高代表患者的病情越嚴(yán)重，其病死率也越高，預(yù)后越差。

24 h 內(nèi)SOFA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：采用SOFA 評(píng)分量 表進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容主要包括呼吸、意識(shí)、肝功能、腎功能、凝血、循環(huán)等6 個(gè)方面。每個(gè)方面0～4 分，總分24 分，評(píng)分越高代表患者的預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同病灶部位患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分比較

不同病灶部位患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同病灶部位患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分比較（分，）

2.2 不同時(shí)間兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分比較

存活組患者在入院第5 天的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），入院第10 天兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均明顯降低，且存活組顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同時(shí)間兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分比較（分，）

2.3 膿毒癥患者的預(yù)后多因素分析

Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均是影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4、5。

表4 膿毒癥危險(xiǎn)因素與賦值說(shuō)明

3 討論

膿毒癥主要是由于血流受到感染所引起的，病原體侵入血液后進(jìn)行繁殖，然后定植于各器官中，從而引起多個(gè)器官受到感染、中毒等炎癥反應(yīng)。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在全球其病死率達(dá)25%左右，其中因膿毒癥導(dǎo)致膿毒性休克死亡的人數(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)結(jié)腸癌、胰腺癌等惡性腫瘤的死亡人數(shù)。膿毒性休克會(huì)使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)胞代謝紊亂與循環(huán)障礙，它的致死率遠(yuǎn)高于膿毒癥的致死率，其致死率高達(dá)30%～60%，已嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。臨床發(fā)現(xiàn)，若在早期能得到確切的診斷并及時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇、抗感染治療、血管活性藥物維持血壓并組織灌注，可有效降低患者的病死率與住院時(shí)間。因此，早期的診斷對(duì)治療挽救患者的生命具有重大意義。針對(duì)早期的預(yù)測(cè)指標(biāo)，在醫(yī)學(xué)上存有一些爭(zhēng)議，至今仍無(wú)更加明確的診斷指標(biāo)，在臨床上主要采用APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分及降鈣素原等指標(biāo)還預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。本課題就APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分對(duì)患者預(yù)后的診斷價(jià)值進(jìn)行對(duì)比研究，從而分析各指標(biāo)的診斷價(jià)值。

表5 膿毒癥患者的預(yù)后多因素分析

APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分是醫(yī)學(xué)上常用的評(píng)分系統(tǒng)，其臨床應(yīng)用較為廣泛，主要用于評(píng)估危重癥患者的病情及預(yù)后情況，其中APACHEⅡ評(píng)分是臨床上用于評(píng)價(jià)危重癥患者病情的主要參考指標(biāo)，它由兩部分組成，一是急性生理，二是慢性健康。APACHEⅡ評(píng)分包括患者的體溫、心率、平均壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血PH、呼吸等多個(gè)方面。這些相關(guān)指標(biāo)均會(huì)對(duì)APACHEⅡ評(píng)分有直接影響，從而影響患者的預(yù)后和病死率。在膿毒性休克患者中，因患者受到嚴(yán)重的感染，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，且常會(huì)伴有患者體溫的變化，當(dāng)患者體溫升高時(shí)，便會(huì)引起患者心率的加快。SOFA 評(píng)分可以客觀地體現(xiàn)出患者的病情，具有可靠、簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。臨床上多聯(lián)合使用兩種評(píng)分指標(biāo)，兩者聯(lián)合可較為準(zhǔn)確地反映出患者的病情、治療效果、預(yù)后情況，具有一定的診斷價(jià)值。

本研究通過(guò)記錄并比較兩組患者在入院時(shí)與入院30 d 內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分和SOFA 評(píng)分，以探究其診斷意義。研究結(jié)果表明，不同病灶部位患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；存活組患者在入院第5 天的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），入院第10 天兩組患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均明顯降低，且存活組顯著低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；采用Logistic 進(jìn)行回歸性分析發(fā)現(xiàn)，年齡、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均是影響膿毒癥患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，患者的APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分對(duì)ICU 膿毒性休克患者均有一定的預(yù)后評(píng)估價(jià)值，為準(zhǔn)確評(píng)估患者的預(yù)后，多指標(biāo)聯(lián)合的評(píng)估價(jià)值更高，臨床意義更大，值得推廣應(yīng)用。