趙瑩暉 孫藝 鄭華 史高悅
沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院腎內(nèi)科,沈陽 110000
充血性心力衰竭是終末期腎?。‥SRD)常見的并發(fā)癥,存在于40%的早期透析患者中[1]。長(zhǎng)期透析患者易出現(xiàn)尿毒癥心肌病變、容量超負(fù)荷、血壓升高、心肌缺血等問題,同時(shí)透析絕對(duì)或相對(duì)不充分、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等危險(xiǎn)因素會(huì)引起心肌損傷,心排血量減少,水鈉潴留增加從而加重心力衰竭。因此,采取積極的干預(yù)措施,對(duì)降低尿毒癥血液透析并發(fā)心力衰竭患者的住院率、提高其生活質(zhì)量具有重要的意義[2-3]。本文研究了沙庫巴曲纈沙坦對(duì)維持性血液透析患者慢性充血性心力衰竭的影響。
選取2020年1月至2021年1月在沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院行維持性血液凈化,美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者60例,男36例,女24例。(1)入選標(biāo)準(zhǔn):①維持性血液凈化≥6個(gè)月患者;②NYHA心功能分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并重癥感染;②收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒張壓≥120 mmHg;③合并腫瘤、結(jié)締組織病患者;④預(yù)生存期<6個(gè)月;⑤血清鉀>5.4 mmol/L。本研究由沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并獲得批準(zhǔn),患者或家屬簽署知情同意書。
患者均采用貝朗透析機(jī)(德國貝朗公司)透析,應(yīng)用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路行血液透析,透析器均采用聚砜膜透析器,透析器有效透析膜表面積1.5 m2,超濾系數(shù)19 ml·h-1·mmHg-1。血流量均在250~300 ml/min之間,透析液流量500 ml/min,每周透析3次,4 h/次。臨床評(píng)估透析后患者均調(diào)整達(dá)到干體重。符合入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各30例。兩組患者均經(jīng)同一醫(yī)生評(píng)估達(dá)到干體重,研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予沙庫巴曲纈沙坦(諾欣妥,北京諾華制藥有限公司)100 mg(沙庫巴曲49 mg/纈沙坦51 mg)每日2次口服(起始劑量為50 mg每日2次,每2~4周進(jìn)行1次上調(diào),增加劑量至100 mg每日2次),由血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)治療轉(zhuǎn)為沙庫巴曲纈沙坦治療者,必須停藥36 h以上。對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予纈沙坦(代文,北京諾華制藥有限公司)80 mg每日1次口服。治療前檢驗(yàn)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、N末端前體腦利鈉肽(NT-proBNP)、6 min步行試驗(yàn)距離(6MWT)、血肌酐(Scr),尿素氮(BUN)、白蛋白、血清鉀、血壓,評(píng)估心功能。3個(gè)月后復(fù)查以上項(xiàng)目,再次評(píng)估心功能(以上數(shù)據(jù)采集均在透析前進(jìn)行),進(jìn)行前后自身對(duì)照。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。顯效:呼吸困難、咳嗽、乏力等癥狀明顯減少,心功能改善2級(jí);有效:呼吸困難、咳嗽、乏力等癥狀減少,心功能改善1級(jí);無效:呼吸困難、咳嗽、乏力等癥狀無改變或增多,心功能無改善或惡化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料符合正態(tài)分布,用(±s)表示,前后自身對(duì)照配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組患者見表1,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
表1 兩組維持性血液透析患者一般資料比較
研究組總有效率顯著高于對(duì)照組(P=0.026),見表2。
表2 兩組維持性血液透析患者療效比較
治療前,兩組患者LVEF、LVEDD、NT-proBNP、6MWT水平對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組患者的LVEF、6MWT水平明顯升高,LVEDD、NT-proBNP水平明顯降低,組內(nèi)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),組間對(duì)比顯示研究組LVEF、LVEDD、NT-proBNP、6MWT水平均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。
表3 兩組維持性血液透析患者治療前后LVEF和LVEDD、NT-proBNP和6MWT比較(±s)
表3 兩組維持性血液透析患者治療前后LVEF和LVEDD、NT-proBNP和6MWT比較(±s)
注:研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦,對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用纈沙坦;LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù),LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑,NT-proBNP為N末端前體腦利鈉肽,6MWT為6 min步行試驗(yàn)距離
組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 LVEF(%)LVEDD(mm)治療前49.5±7.4 49.4±6.6 0.140 0.889 t值-14.341-13.743 P值<0.05<0.05 t值18.190 8.642 P值<0.05<0.05治療后55.2±6.0 52.3±5.8 6.984<0.05治療前54.7±5.5 54.9±4.0-0.521 0.606治療后49.5±4.3 52.0±3.3-5.055<0.05組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 NT-proBNP(ng/L)6MWT(m)治療前4 578±646 4 718±658 1.083 0.288治療后968±438 2 499±548-11.020<0.05 t值29.078 19.743 P值<0.05<0.05治療前179.6±51.1 180.1±50.0-0.713 0.481治療后358.7±46.9 303.8±48.5 8.555<0.05 t值-35.936-19.568 P值<0.05<0.05
兩組患者的Scr、BUN、白蛋白、血清鉀在治療前后均無明顯變化,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表4。
表4 兩組維持性血液透析患者治療前后Scr和BUN、白蛋白和血清鉀比較(±s)
表4 兩組維持性血液透析患者治療前后Scr和BUN、白蛋白和血清鉀比較(±s)
注:研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦,對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用纈沙坦;Scr為血肌酐,BUN為尿素氮
組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 Scr(μmol/L)BUN(mmol/L)治療前851.5±118.1 844.1±113.4 1.089 0.285治療后850.9±115.1 843.2±111.4 1.163 0.254 t值0.429 0.786 P值0.671 0.438治療前27.1±3.4 26.9±3.5 0.625 0.537治療后27.3±2.9 27.1±3.4 0.365 0.718 t值-0.487-0.753 P值0.630 0.458組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30白蛋白(g/L)血清鉀(mmol/L)治療前41.3±5.4 41.4±4.8-0.575 0.569治療后41.0±5.3 41.1±4.7-1.214 0.235 t值1.619 1.746 P值0.116 0.091治療前4.55±0.44 4.51±0.40 0.569 0.574治療后4.59±0.40 4.53±0.43 0.729 0.472 t值-1.447-1.712 P值0.159 0.098
治療前,兩組患者收縮壓、舒張壓水平對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組患者的舒張壓、收縮壓水平均明顯降低,組內(nèi)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),組間對(duì)比顯示研究組收縮壓、舒張壓水平均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),且收縮壓較舒張壓下降明顯。見表5。
表5 兩組維持性血液透析患者治療前后SBP和DBP比較(±s)
表5 兩組維持性血液透析患者治療前后SBP和DBP比較(±s)
注:研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用沙庫巴曲纈沙坦,對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用纈沙坦;SBP為收縮壓,DBP為舒張壓;1mmHg=0.133 kPa
組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30 SBP(mmHg)DBP(mmHg)治療前162.5±17.5 161.7±17.7-1.049 0.303治療后145.7±17.6 153.4±15.4-5.335<0.05 t值18.620 16.968 P值<0.05<0.05治療前89.7±13.4 88.9±12.8 1.775 0.086治療后84.5±12.5 86.2±12.4-3.674<0.05 t值19.054 12.868 P值<0.05<0.05
目前關(guān)于沙庫巴曲纈沙坦對(duì)心力衰竭患者治療效果的研究比較廣泛,但此類研究對(duì)象多排除尿毒癥維持性血液透析患者,有關(guān)沙庫巴曲纈沙坦對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者慢性充血性心力衰竭影響的研究較少,而心力衰竭是尿毒癥維持性血液透析患者重要的并發(fā)癥及死亡原因,有效改善此類患者的心功能具有重要意義。
沙庫巴曲纈沙坦是一種血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI),包含沙庫巴曲和纈沙坦,二者以1∶1的比例結(jié)合,已在臨床實(shí)踐指南中推薦用于降低慢性癥狀性心力衰竭患者的發(fā)病率和病死率[4]。腦啡肽酶(NEP)不但能夠降解利鈉肽(NPs),還同時(shí)負(fù)責(zé)腎上腺髓質(zhì)素、緩激肽、血管緊張素Ⅰ/Ⅱ等的釋放。腦啡肽酶抑制劑(NEPI)能通過抑制NEP對(duì)NPs的降解,進(jìn)而提高NPs水平,有利于減少腎素和醛固酮的釋放從而抑制血管收縮并降低血壓、抑制心肌細(xì)胞增殖及纖維化以達(dá)到改善及逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)等作用,因此作為重要靶點(diǎn)應(yīng)用于心力衰竭的治療中[5-6]。然而NEPI在增加NPs水平的同時(shí),還增加循環(huán)中血管緊張素Ⅱ的濃度,因此,為發(fā)揮最大效應(yīng),應(yīng)將NEPI與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑相結(jié)合以拮抗其不良反應(yīng)[7]。由于沙庫巴曲纈沙坦獨(dú)特的血管緊張素受體阻滯劑(Valsartan)和NEPI(Sacubitril)的結(jié)合,這種藥物既減少了RAAS的激活,又抑制了有益的NPs的降解[8],比單獨(dú)阻斷RAAS更能改善神經(jīng)激素平衡[9]。
心臟和腎臟在不同環(huán)境下發(fā)生復(fù)雜的相互作用。從病理生理學(xué)的角度來看,心臟和腎臟疾病有許多共同的途徑,包括炎癥和直接的細(xì)胞免疫介導(dǎo)的機(jī)制,應(yīng)激介導(dǎo)的神經(jīng)激素反應(yīng),營(yíng)養(yǎng)代謝異常,血流動(dòng)力學(xué)紊亂和酸堿及液體平衡失調(diào)等改變,以及貧血的進(jìn)展[10-13]。心力衰竭是ESRD患者的主要共病[14],而尿毒癥心肌病為其重要組成部分,尿毒癥心肌病可引起心室重構(gòu),最突出表現(xiàn)為左心室肥厚(LVH)。缺血性心臟病、未控制的高血壓、血液透析分流引起的高輸出量心力衰竭和貧血等多種危險(xiǎn)因素都是ESRD患者發(fā)生心力衰竭的原因[15]。而血液透析是最早證明能部分替代腎功能的治療方法,已成為ESRD患者應(yīng)用最廣泛的治療方法[16]。LVH是透析患者中非常常見的心臟表現(xiàn)。血流量大于心輸出量20%的動(dòng)靜脈瘺可造成右心室慢性容量超負(fù)荷,導(dǎo)致左心室改變,包括左心室重量指數(shù)(LVMI)增加、舒張末期和收縮末期參數(shù)增大、左心房?jī)?nèi)徑增大以及心力衰竭的臨床表現(xiàn)。除LVH外,心肌間質(zhì)纖維化在透析患者中也很常見,而且不能完全用液體超負(fù)荷來解釋;RAAS過度激活、血磷異常增高、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥和氧化應(yīng)激均可導(dǎo)致間質(zhì)纖維化[1,17-20]。
本研究給予尿毒癥維持性血液透析患者分別應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦和纈沙坦,對(duì)比顯示沙庫巴曲纈沙坦組總有效率顯著高于纈沙坦組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),證實(shí)了沙庫巴曲纈沙坦在心力衰竭治療中的有效性及優(yōu)越性。治療前后心腎功能指標(biāo)對(duì)照結(jié)果顯示,治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),治療后兩組患者心功能指標(biāo)均較治療前改善,且研究組優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。在高血壓和心力衰竭中,腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)被激活,導(dǎo)致鈉和水滯留、血管收縮、交感神經(jīng)激活和心血管重構(gòu)。高血壓的特征可能是抗高血壓心臟激素A型利鈉肽(ANP)和B型利鈉肽(BNP)缺乏激活。LVEF增加、LVEDD減小、NT-proBNP水平明顯下降、6MWT增加提示沙庫巴曲纈沙坦能有效改善心功能、一定程度上逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、延緩心力衰竭病程進(jìn)展、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)耐力,同時(shí)改善預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量;SBP及DBP下降提示沙庫巴曲纈沙坦可以擴(kuò)張血管、減輕心臟負(fù)荷;心功能改善的同時(shí)Scr、BUN、血鉀無明顯升高,白蛋白未見明顯下降,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),提示沙庫巴曲纈沙坦具有良好的安全性。
綜上所述,沙庫巴曲纈沙坦能有效改善維持性血液透析患者慢性充血性心力衰竭、降低血壓、逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、延緩疾病進(jìn)展、改善預(yù)后、提高患者生存質(zhì)量,同時(shí)血鉀無明顯升高,Scr、BUN、白蛋白未見明顯變化,具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突