費(fèi)永光 岑瑞祥

1武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，武漢 430400；2鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科，黃石 435000

慢性化膿性中耳炎是常見的耳科疾病，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為患耳流膿、聽力下降及鼓膜穿孔等。若病情進(jìn)一步發(fā)展，則可能導(dǎo)致患耳聽力發(fā)生不可逆的損害［1-2］。耳內(nèi)鏡應(yīng)用于慢性化膿性中耳炎的治療已經(jīng)在臨床上廣泛開展。相對于顯微鏡，耳內(nèi)鏡具有使用方便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［3-4］。但無論是顯微鏡下或是耳內(nèi)鏡下的鼓室成形術(shù)，研究的焦點(diǎn)往往集中在手術(shù)技巧或者修補(bǔ)材料上［5-7］，而忽略了術(shù)中耳部局部用藥對于慢性化膿性中耳炎的療效影響。另外目前對于濕耳類型的慢性化膿性中耳炎的手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在一定爭議［8-9］。因此，本研究擬將干、濕耳類型的慢性化膿性中耳炎作為研究對象，比較其在耳內(nèi)鏡Ⅰ型鼓室成形術(shù)中運(yùn)用納吸棉聯(lián)合布地奈德混懸液填塞的臨床療效，以期為臨床上診療此類患者提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、研究對象及分組

前瞻性選取2018年1月至2020年12月在武漢市新洲區(qū)人民醫(yī)院和黃石市中心醫(yī)院耳鼻喉科就診并確診為慢性化膿性中耳炎靜止期患者66例，其中干耳36例，濕耳30例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組。干耳觀察組：17例，男11例，女6例，年齡18～58（36.23±7.39）歲；干耳對照組：19例，男12例，女7例，年齡19～59（37.28±7.29）歲；濕耳觀察組：16例，男10例，女6例，年齡18～58（37.12±7.26）歲；濕耳對照組：14例，男9例，女5例，年齡19～59（37.75±7.17）歲；4組一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①無中耳炎既往手術(shù)史；②鼓膜穿孔為緊張部中央型穿孔；③純音測聽檢查明確診斷為輕、中度傳導(dǎo)性耳聾；④濕耳的標(biāo)準(zhǔn)為鼓膜腫脹，有液體滲出，但無膿性液體分泌。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前氣骨導(dǎo)差大于30 dB；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)聽骨鏈病變；③顳骨CT檢查發(fā)現(xiàn)咽鼓管異常和（或）存在中耳膽脂瘤；④伴有其他對手術(shù)操作及療效產(chǎn)生影響的疾病。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

所有患者手術(shù)均由同一手術(shù)者完成，患者全身麻醉后，患者仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。將術(shù)側(cè)耳周及外耳道常規(guī)消毒、鋪巾，于耳屏游離緣內(nèi)切開皮膚和皮下組織，將軟骨膜與皮下組織分離，沿游離緣弧形切開軟骨和軟骨膜，并做一楔形切口，保留3 mm左右軟骨上緣，防止術(shù)后耳屏變形。根據(jù)患者鼓膜穿孔大小，適當(dāng)修剪軟骨，保證軟骨比軟骨膜寬1～2 mm，制作完成后備用，縫合傷口。耳內(nèi)鏡下仔細(xì)探查鼓膜狀況，切口選擇在離鼓環(huán)5 mm的外耳道前后下壁，并做一個(gè)弧形切口切開。剝離鼓膜邊緣，以制造創(chuàng)面，充分暴露鼓環(huán)，將錘骨柄放置于復(fù)合體楔形切口內(nèi)，復(fù)合體周邊采用納吸棉固定，干耳觀察組及濕耳觀察組患者用含有布地奈德混懸液的納吸棉固定。所有患者復(fù)位完成后用碘仿紗條行術(shù)腔填塞，最后用無菌敷料包扎切口。

3、咽鼓管功能評估

術(shù)前所有患者用聲導(dǎo)抗檢測，用手動(dòng)咽鼓管功能模式，由0至200 daPa進(jìn)行緩慢加壓，當(dāng)出現(xiàn)漏氣時(shí)讀取壓力值，每個(gè)患者重復(fù)檢查3次，計(jì)算3次平均值作為最終結(jié)果。通暢為咽鼓管開放壓<50 daPa；輕度阻塞為咽鼓管開放壓50～100 daPa；嚴(yán)重阻塞為咽鼓管開放壓101～200 daPa；完全阻塞為咽鼓管開放壓>200 daPa；將輕度阻塞、嚴(yán)重阻塞及完全阻塞均認(rèn)為是咽鼓管不通［10］。

4、觀察指標(biāo)及效果評估

（1）術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月取患者治療前后空腹清晨靜脈血，檢測血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。（2）術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月測量患者治療前后純音測聽骨導(dǎo)聽閾和氣導(dǎo)聽閾，計(jì)算差值。（3）隨訪并統(tǒng)計(jì)干耳時(shí)間（以周為單位），統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月的干耳率、鼓膜愈合率和聽力改善率，平均氣導(dǎo)提高20 dB視為聽力改善［7］。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗(yàn)，多組間比較行方差分析；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、咽鼓管功能

干耳觀察組咽鼓管通暢10例，不通7例；干耳對照組咽鼓管通暢10例，不通9例；濕耳觀察組咽鼓管通暢9例，不通7例；濕耳對照組咽鼓管通暢8例，不通6例；4組患者術(shù)前咽鼓管功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.150，P=0.985）。

2、治療前后血清炎性因子變化

術(shù)前4組IL-6、TNF-α和hs-CRP含量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；組內(nèi)比較，4組患者術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月IL-6、TNF-α和hs-CRP含量高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月IL-6、TNF-α和hs-CRP含量低于術(shù)后1個(gè)月（均P<0.05）；組間比較，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月干耳觀察組和濕耳觀察組IL-6、TNF-α和hs-CRP含量低于干耳對照組和濕耳對照組（均P<0.05）。具體見表1。

表1 4組慢性化膿性中耳炎靜止期患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月炎癥因子水平比較（±s）

表1 4組慢性化膿性中耳炎靜止期患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月炎癥因子水平比較（±s）

注：干耳對照組及濕耳對照組Ⅰ型鼓室成形術(shù)后采用納吸棉固定鼓室及外耳道，干耳觀察組及濕耳觀察組患者用含有布地奈德混懸液的納吸棉固定鼓室及外耳道；IL-6為白細(xì)胞介素-6，TNF-α為腫瘤壞死因子-α，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白；同術(shù)前相比，a P<0.05；同術(shù)后1個(gè)月相比，b P<0.05；同干耳及濕耳對照組相比，c P<0.05

hs-CRP（mg/L）3.92±0.81 18.37±7.21ac 6.31±1.23abc 4.21±1.01 21.32±8.79a 9.22±2.13ab 4.31±0.79 19.41±7.67ac 6.71±1.01abc 4.32±0.81 20.29±8.63a 9.14±2.07ab組別干耳觀察組例數(shù)17干耳對照組19濕耳觀察組16濕耳對照組14時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月IL-6（pg/ml）11.21±2.91 82.59±21.37ac 21.31±5.21abc 11.23±1.39 99.25±24.43a 32.23±8.22ab 11.53±2.01 83.22±22.41ac 20.19±5.73abc 11.23±1.39 98.74±23.31a 31.97±8.69ab TNF-α（ng/L）11.54±2.31 35.38±7.38ac 18.32±4.89abc 12.17±2.92 42.32±9.76a 23.45±6.65ab 12.11±2.22 36.41±7.35ac 18.99±4.73abc 11.33±3.13 41.41±9.53a 23.69±6.31ab

3、治療前后氣骨導(dǎo)差

術(shù)前4組氣骨導(dǎo)差之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；組內(nèi)比較，4組患者術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后1個(gè)月氣骨導(dǎo)差均低于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月低于術(shù)后1個(gè)月（均P<0.05）；組間比較，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月干耳觀察組和濕耳觀察組氣骨導(dǎo)差低于干耳對照組和濕耳對照組（均P<0.05）。具體見表2。

表2 4組慢性化膿性中耳炎靜止期患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月氣骨導(dǎo)差比較（dBHL，±s）

表2 4組慢性化膿性中耳炎靜止期患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月氣骨導(dǎo)差比較（dBHL，±s）

注：干耳對照組及濕耳對照組Ⅰ型鼓室成形術(shù)后采用納吸棉固定鼓室及外耳道，干耳觀察組及濕耳觀察組患者用含有布地奈德混懸液的納吸棉固定鼓室及外耳道；同術(shù)前相比，a P<0.05；同術(shù)后1個(gè)月相比，b P<0.05；同干耳及濕耳對照組相比，c P<0.05

氣骨導(dǎo)差22.21±6.87 9.31±2.47ac 6.22±1.23abc 21.32±6.42 12.23±3.21a 10.17±2.86ab 22.31±6.43 9.11±2.31ac 6.37±1.31abc 22.42±6.74 13.11±3.46a 10.03±2.73ab組別干耳觀察組例數(shù)17干耳對照組19濕耳觀察組16濕耳對照組14時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月

4、術(shù)后干耳率及干耳時(shí)間比較

術(shù)后6個(gè)月干耳觀察組干耳率為16/17（94.12%），干耳對照組17/19（89.47%），濕耳觀察組15/16（93.75%），濕耳對照組13/14（92.86%），4組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。術(shù)后干耳觀察組干耳時(shí)間為（9.24±3.26）周，干耳對照組（13.37±3.75）周，濕耳觀察組（9.11±3.17）周，濕耳對照組（14.21±3.65）周，干耳觀察組和濕耳觀察組短于另外兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.608，P<0.001；t=3.507，P=0.001；t=4.097，P<0.001）。

5、術(shù)后鼓膜愈合率及聽力改善情況比較

術(shù)后6個(gè)月干耳觀察組鼓膜愈合率為17/17（100.00%），干耳對照組18/19（94.73%），濕耳觀察組15/16（93.75%），濕耳對照組14/14（100.00%），4組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.849）。術(shù)后6個(gè)月4組聽力改善率分別為干耳觀察組12/17（70.59%），干耳對照組7/19（36.84%），濕耳觀察組13/16（81.25%），濕耳對照組6/14（42.86%），其中干耳觀察組和濕耳觀察組優(yōu)于另外兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

6、術(shù)后并發(fā)癥

隨訪過程中，無患者出現(xiàn)聽力下降、耳道持續(xù)流膿、面癱、眩暈等其他并發(fā)癥。

討 論

處于活動(dòng)期時(shí)，慢性化膿性中耳炎患耳表現(xiàn)為持續(xù)流膿［11］，但處于靜止期時(shí)仍有部分患者存在耳道非膿性滲液、鼓室黏膜腫脹等情況，有研究將此類定義為“濕耳”類型［12］。對于此類患者，既往的觀點(diǎn)是進(jìn)行對應(yīng)治療促使“濕耳”轉(zhuǎn)歸為“干耳”，再進(jìn)行手術(shù)治療［13］。但由于部分“濕耳”類型慢性化膿性中耳炎患者無法轉(zhuǎn)歸為“干耳”或者治療時(shí)期過長，同時(shí)“濕耳”治療周期過長而存在慢性化膿性中耳炎由靜止期轉(zhuǎn)為活動(dòng)期的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對“濕耳”類型的慢性化膿性中耳炎的手術(shù)時(shí)機(jī)亟需明確。國內(nèi)外已有大量研究發(fā)現(xiàn)“干、濕耳”術(shù)后鼓膜愈合率和聽力改善率無明顯差異［14-20］。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)4組患者鼓膜愈合率和干耳率均無明顯差異。此外，干耳對照組和濕耳對照組之間，干耳觀察組和濕耳觀察組之間，在術(shù)后1、3個(gè)月氣骨導(dǎo)差和術(shù)后6個(gè)月聽力改善率無明顯差異。上述結(jié)果表明，對于濕耳類型的慢性化膿性中耳炎患者，可考慮無需等待轉(zhuǎn)化為干耳而直接進(jìn)行Ⅰ型鼓室成形術(shù)。

如前所述，針對Ⅰ型鼓室成形術(shù)，臨床研究的重點(diǎn)忽略了于術(shù)中在中耳腔局部用藥的對于整體手術(shù)療效的影響。處于靜止期的慢性化膿性中耳炎患耳，盡管局部中耳腔無急性炎癥，但長期反復(fù)的炎性反應(yīng)勢必導(dǎo)致局部黏膜組織處于慢性炎性狀態(tài)。因此，在術(shù)中中耳腔局部應(yīng)用有效且作用時(shí)間長的抗炎藥物，可能能夠縮短患耳術(shù)后愈合時(shí)間和手術(shù)療效。布地奈德是一種糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)大的抗炎、消腫功能［21］，研究發(fā)現(xiàn)其在術(shù)中運(yùn)用能夠促進(jìn)鼻內(nèi)鏡術(shù)后的鼻腔黏膜組織上皮化，并降低術(shù)后鼻腔黏膜組織中的炎性反應(yīng)，提高臨床療效［22］。但目前國內(nèi)外將其用于耳內(nèi)鏡手術(shù)的研究不多。本研究顯示，干耳觀察組和濕耳觀察組術(shù)后第1個(gè)月和第3個(gè)月時(shí)IL-6、TNF-α和hs-CRP低于另外兩組（均P<0.05），這證明于中耳腔局部應(yīng)用布地奈德能夠有效降低慢性化膿性中耳炎患者耳內(nèi)鏡術(shù)后體內(nèi)的炎性反應(yīng)。張志敏等［23］研究發(fā)現(xiàn)慢性化膿性中耳炎患者觀察組和對照組血清中CRP、TNF-α、IL-6、降鈣素原（PCT）水平治療后均明顯下降（均P<0.05），且觀察組各指標(biāo)下降幅度均明顯高于對照組（均P<0.05），同時(shí)觀察組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。這表明血清中的IL-6、TNF-α和hs-CRP能夠反映慢性化膿性中耳炎患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)程度。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，于術(shù)中中耳局部使用布地奈德的患者，其6個(gè)月后的聽力改善率優(yōu)于未使用布地奈德患者。周娜和茹仙古麗·艾山［24］研究也發(fā)現(xiàn)通過藥物治療能夠有效降低單純型慢性化膿性中耳炎患者體內(nèi)的炎性指標(biāo)，并進(jìn)一步提高患者聽力改善程度。究其原因，可能是布地奈德通過持續(xù)的抗炎作用，有效地通過改善術(shù)后鼓室的局部炎性反應(yīng)，緩解了局部炎性反應(yīng)和全身炎性反應(yīng)之間的惡性循環(huán)，并減輕局部黏膜水腫，降低血管的通透性以及減少新生血管的形成，最終促進(jìn)術(shù)腔黏膜上皮化，繼而有效地縮短了患者干耳時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，4組患者鼓膜愈合率無明顯差異，但干耳觀察組和濕耳觀察組兩組的氣骨導(dǎo)差及聽力改善率要優(yōu)于兩外兩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），這同王文學(xué)［25］發(fā)現(xiàn)布地奈德能夠縮短乳突根治術(shù)患者的干耳時(shí)間并提高術(shù)后純音平均聽閾改善程度結(jié)果類似?？赡茉蚴遣嫉啬蔚履軌驕p輕術(shù)腔黏膜組織水腫，改善咽鼓管功能，并減少中耳積液，繼而最終有效提高聽力改善率［26］。

綜上，對于聽骨鏈無異常或病變的靜止期慢性化膿性中耳炎濕耳患者，術(shù)后鼓膜愈合率和干耳率同干耳患者無明顯差異，因此濕耳狀態(tài)無需等待其恢復(fù)干燥再進(jìn)行手術(shù)。且將納吸棉聯(lián)合布地奈德混懸液應(yīng)用于鼓室內(nèi)，能縮短患者干耳時(shí)間，并提高聽力改善程度。但本研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并開展多中心研究和隨訪遠(yuǎn)期療效，以期提高研究說服力。