林曉生 方涌文 劉鏢水 姚文燕 王宇留 肖亮杰 鐘慶初 許森奎 林承光 方鍵藍(lán)

華南國(guó)家腫瘤實(shí)驗(yàn)室中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科，廣州 510060

鼻咽部的解剖較為簡(jiǎn)單，但毗鄰結(jié)構(gòu)卻很重要且復(fù)雜。周邊分布著腦干、脊髓、咽喉、腮腺等重要和危及器官，且周邊區(qū)域內(nèi)集中著較多的血管和神經(jīng)，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，很難根治性切除，因此鼻咽癌主要采用放射治療（放療）或以放療為主要的綜合治療［1-2］。調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）已成為主流治療技術(shù)，IMRT劑量分布陡峭，對(duì)擺位精度很高，結(jié)合圖像引導(dǎo)放射治療技術(shù)（image guided radiotherapy，IGRT）能保證精度，縮小外擴(kuò)邊界，減少正常組織照射量。林承光等［3］研究發(fā)現(xiàn)在左右、上下、頭腳方向上頸部隨機(jī)誤差分別是頭部的2.57、1.34、0.99倍?；陬i部誤差大于頭部，方衛(wèi)寧等［4］建議頭部與頸部分開外擴(kuò)計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV）。外擴(kuò)PTV雖能保證有效的照射，但會(huì)增加不必要的照射，增加不良反應(yīng)。雖然在放療計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)做了充分考慮，對(duì)腫瘤靶區(qū)和危及器官的影響都在可接受范圍內(nèi)，但由于頸部誤差變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，脊髓受量可能不像原計(jì)劃設(shè)定那樣有相當(dāng)程度的受照超量風(fēng)險(xiǎn)。所以我們更應(yīng)該重視減少影響頸部擺位誤差因素，以提高擺位精度和穩(wěn)定性。鑒于頸部在放療過程中多因素變化，本文著重探索引起下頸部和下頸椎誤差的相關(guān)性和差異性，為后續(xù)提高頸部擺位精度和改良固定裝置提供依據(jù)。

材料與方法

1、一般資料

隨機(jī)選取2021年1月至12月中山大學(xué)腫瘤防治中心在Varian Vital Beam直線加速器接受放療的鼻咽癌患者80例，所有患者都是首次放療，病理均為低分化鱗癌，根據(jù)AJCC第8版分期標(biāo)準(zhǔn)分期，Ⅰ期2例、Ⅱ期14例、Ⅲ期26例、Ⅳ期38例。男45例，女35例；中位年齡43歲，最低年齡為30歲，最高年齡為68歲。倫理批準(zhǔn)號(hào)：GYX2020-011。

2、設(shè)備與耗材

由異氰酸聚亞甲基聚亞苯基酯和復(fù)合聚醚類多元醇兩部分混合發(fā)泡膨脹并冷卻固定塑形（由廣州富瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)），形成一個(gè)與頭頸部和雙肩部形狀高度吻合的頭頸肩泡沫墊，結(jié)合頭頸肩面罩固定。在Phlips big bore大孔徑CT下進(jìn)行定位掃描，掃描層厚3 mm，重建層厚3 mm，計(jì)劃設(shè)計(jì)完成后將計(jì)劃傳到Mosaiq網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

3、數(shù)據(jù)采集

患者第1次進(jìn)行治療之前進(jìn)行CBCT掃描驗(yàn)證校正體位，后續(xù)治療每隔4次進(jìn)行1次CBCT掃描校正，共7次CBCT掃描校正。掃描管電壓為100 kV，管電流為150 mAs，掃描縱向長(zhǎng)度為18.5 cm，掃描角度為22°～181°，一次采集88層CBCT圖像，在Mosaiq系統(tǒng)中運(yùn)用系統(tǒng)自帶配準(zhǔn)軟件對(duì)A、B框4個(gè)區(qū)域進(jìn)行匹配分析收集六維數(shù)據(jù)。A框（下頸部）：左右方向?yàn)閮啥饩?，前后方向?yàn)樯喙乔熬壷琳砉呛缶?，頭腳方向?yàn)榈谌i椎下緣至第七頸椎下緣，具體匹配范圍如圖1所示；B框（下頸椎體）：左右、前后方向?yàn)樽刁w邊緣，頭腳方向跟A框一致，具體匹配范圍如圖2所示。

圖1 A框（下頸部）

圖2 B框（下頸椎體）

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件將1 120組6個(gè)方向擺位誤差數(shù)據(jù)分別進(jìn)行兩兩之間的Pearson相關(guān)性分析；相關(guān)性強(qiáng)弱為：相關(guān)性系數(shù)0～0.3為弱相關(guān)，相關(guān)性系數(shù)0.3～0.75為中等相關(guān)，相關(guān)性系數(shù)0.75～1為強(qiáng)相關(guān)。由于下頸椎體匹配冠狀方向、橫斷方向等計(jì)量資料不符合正態(tài)性分布，用M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon帶符號(hào)秩檢驗(yàn)；其他計(jì)量資料數(shù)據(jù)符合正態(tài)性分布，用（±s）表示，使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、相關(guān)性

下頸部和下頸椎體同個(gè)方向上存在中等相關(guān)的有頭腳SI方向、左右LR方向、冠狀RTN方向、矢狀Pitch方向；強(qiáng)相關(guān)的有前后AP方向、橫斷Roll方向。詳見表1。

表1 80例鼻咽癌患者1 120次錐形束CT圖像下頸部與下頸椎體相關(guān)性

2、差異性

下頸部和下頸椎體同個(gè)方向上，頭腳SI、前后AP、矢狀Pitch、橫斷Roll方向差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；左右LR、冠狀RTN方向差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。詳見表2。

表2 80例鼻咽癌患者1 120次錐形束CT圖像下頸部與下頸椎體差異性

討 論

鼻咽癌易伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)60%～80%，初診時(shí)40%～50%左右的鼻咽癌患者以無(wú)癥狀的頸部腫塊就診［5-6］。隨著放療不斷深入，頸部淋巴結(jié)也不斷退縮，相應(yīng)對(duì)擺位造成影響。頸椎椎體生理活動(dòng)度比較大，體位姿勢(shì)稍有變動(dòng)，椎體的運(yùn)動(dòng)軌跡就會(huì)出現(xiàn)不同的變化，這樣給放療精度增加難度。雖然隨著影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)軟件，直線加速器設(shè)備的飛速發(fā)展，放療技術(shù)也經(jīng)歷了二維普通放療、三維適形IMRT、四維自適應(yīng)放療的發(fā)展過程［7］。在線調(diào)整體位，提高擺位精度已不是難事。但I(xiàn)GRT不是萬(wàn)能的，也有不足之處。

張丙新和付東山［8］指出放療過程中患者腫瘤體積或形態(tài)相對(duì)于定位時(shí)發(fā)生動(dòng)態(tài)變化后CBCT圖像與定位CT圖像間的配準(zhǔn)必然存在一定誤差，而這種動(dòng)態(tài)變化引起的誤差往往是CBCT系統(tǒng)難以校正的。因此我們探索下頸部與下椎體的相關(guān)性和差異性有助于從根源上找到問題所在。

根據(jù)筆者工作實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn)，在體位固定時(shí)有些患者由于緊張易引起聳肩縮背，造成肌肉繃緊狀態(tài)，而在后續(xù)治療中狀態(tài)慢慢放松，治療體位發(fā)生變化，頭頸部和面罩貼合度也會(huì)變差，從而引起不必要的誤差。對(duì)此我們深刻體會(huì)到宣教的重要性，中山大學(xué)腫瘤防治中心開展了頭頸和胸腹部放療的相關(guān)事項(xiàng)大講堂，使患者在放療前有個(gè)整體認(rèn)識(shí)，這樣既能減輕患者對(duì)放療未知所產(chǎn)生的恐懼情緒，也能提高后續(xù)放療依從性。游雁等［9］通過在調(diào)強(qiáng)放療前進(jìn)行模擬擺位訓(xùn)練證明可以明顯減少旋轉(zhuǎn)角度誤差和調(diào)整擺位次數(shù)，提高了放療擺位精度和效率。因此我們也可以在做固定裝置前給患者看固定制作視頻，使患者了解制作過程，在正式制模前模擬一下過程。隨著固定裝置的不斷改良，擺位精度也不斷提高，但對(duì)頸部的固定效果還是難達(dá)到理想的結(jié)果［10］。所以我們更應(yīng)該在細(xì)節(jié)上保證每次放療基本情況跟制模時(shí)一致，例如患者的衣著?；萑A等［11］研究發(fā)現(xiàn)頭發(fā)也是影響頭頸部腫瘤放療擺位精度一個(gè)因素。

中山大學(xué)腫瘤防治中心從使用傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)枕到真空墊枕不斷改良固定裝置，目前使用的發(fā)泡膠墊能保障整個(gè)放療過程不漏氣和不變形，剛性結(jié)構(gòu)足能穩(wěn)定支撐頸肩部的壓力，使頸部?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)和頸椎相對(duì)位置穩(wěn)定，所以在前后AP方向下頸部和下錐體表現(xiàn)出強(qiáng)相關(guān)性，但由于患者中后期容易營(yíng)養(yǎng)不良，使得頸肩部各肌群組織不同程度消瘦，相應(yīng)也造成頸部各椎體不同程度的形變，從而產(chǎn)生差異性。

雖然發(fā)泡膠墊一定程度能限制頸肩部活動(dòng)，但在頸部左右固定效果還是有待提高［12］，同時(shí)患者腹臀部缺乏有效的固定，容易引起胸腹部偏向一側(cè)而帶動(dòng)頸肩左右移動(dòng)，從而影響了下頸部和下椎體的左右LR和冠狀RTN相關(guān)性，兩者在左右LR和冠狀RTN都存在中等相關(guān)。由于有面罩限定頸肩部旋轉(zhuǎn)，所以左右LR和冠狀RTN方向上頸部和頸椎內(nèi)部結(jié)構(gòu)相對(duì)穩(wěn)定，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。頭腳SI方向上因腳缺乏有效的固定而患者不能確定是否躺到指定位置，常發(fā)生躺位偏上或偏下，易引起下頜過仰或內(nèi)收。在調(diào)整體位時(shí)也容易擠壓頸肩部肌肉或折疊背部衣服，從而增加了下頸部與下椎體結(jié)構(gòu)不一致的可能。頸部屬于長(zhǎng)靶區(qū)，上下部誤差存在不一致，從頭往腳方向誤差相對(duì)遞增［13］，在放療過程中頸部?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)（如甲狀腺）進(jìn)行性縮小，因而兩者在頭腳SI方向存在中等相關(guān)，有差異性。在矢狀位Pitch方向調(diào)整上，由于頸部存在很大的可塑性，下頸部?jī)?nèi)部結(jié)構(gòu)和頸椎的拉伸存在不同程度的形變，放療后期也會(huì)加重頸部放射皮膚反應(yīng)，使得患者在頸部體位發(fā)生變化時(shí)感覺不適而不自主調(diào)整體位，這樣也增加了兩者相對(duì)位置的差異。在橫斷位Roll方向上，下頸椎好比喻為軸心，帶動(dòng)著下頸部的橫斷旋轉(zhuǎn)，軌跡近似于圓柱狀滾動(dòng)，因而表現(xiàn)出強(qiáng)正相關(guān)，但由于肩部的聯(lián)動(dòng)牽制，一定程度限定了頸部橫斷旋轉(zhuǎn)，而肩部又有頭頸肩面罩限定。這樣兩兩互相作用，因而增加了下頸部結(jié)構(gòu)與下錐體不一致的運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)出差異性。

通過上面的分析我們能較清晰認(rèn)識(shí)下頸部與下椎體的相關(guān)性和差異性。許多研究者都得出使用口含器有助于提高頭頸部的擺位精度［14-17］。在放療工作中我們可以從以下幾方面提高頸部擺位精度：（1）做好放療前宣教工作，緩解患者緊張焦慮情緒，制模時(shí)調(diào)整患者鼻尖、下頜鎖骨上窩、劍突處于中軸線上，減少頸肩部左右和旋轉(zhuǎn)誤差；（2）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體質(zhì)量變化，指導(dǎo)其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，盡量減少體質(zhì)量過大波動(dòng)；（3）指導(dǎo)患者放療期間護(hù)理好頸部皮膚和口腔衛(wèi)生，減少放療頸部皮膚反應(yīng)和口腔反應(yīng)；（4）可以在放療4～5周后考慮是否需要重新制模做二程IMRT計(jì)劃；（5）可以在胸腹部做輔助標(biāo)記點(diǎn)、標(biāo)記線來(lái)提高體位一致性；（6）增長(zhǎng)發(fā)泡膠墊長(zhǎng)度，有助于提高左右的精度；（7）探索一款新的固定裝置來(lái)提高頭腳方向的誤差。

綜上所述，雖然鼻咽癌頸部的誤差相對(duì)較大，但我們還是可以通過上述措施來(lái)降低頸部線性和旋轉(zhuǎn)誤差的，進(jìn)而探索研究新型固定裝置來(lái)提高頸部的精度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突