葉玉玲 楊敏 邱婉玲 黃超明 方坤洋 林靜霞 彭鹿

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)院腎內(nèi)科，廣州 510370；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)院血透室，廣州 510370；3廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院廣東省中醫(yī)院護(hù)理部，廣州 510370

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）的全球患病率為8%～16%，我國(guó)CKD患病率約為10.8%，預(yù)計(jì)患病人數(shù)高達(dá)1.2億，且呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危害人類健康［1-2］。CKD進(jìn)行性發(fā)展導(dǎo)致腎單位和腎功能不可逆地喪失，最終導(dǎo)致終末期腎臟病即尿毒癥，需要進(jìn)行長(zhǎng)期腎臟替代治療，其中，維持性血液透析（MHD）是比較常見的治療方式之一。MHD可改善或消除患者的尿毒癥癥狀并延長(zhǎng)其生命，其治療效果主要取決于患者的治療依從性，依從性高的患者具有較好生活質(zhì)量［3-4］。然而，MHD是一個(gè)巨大的應(yīng)激事件，患者需面臨工作改變、家庭角色轉(zhuǎn)變及治療費(fèi)用高等壓力，嚴(yán)重影響其治療依從性和生活質(zhì)量［5］。研究表明，心理彈性差的患者難以承受MHD帶來(lái)巨大心理壓力，導(dǎo)致治療依從性和生活質(zhì)量下降［6-7］。國(guó)內(nèi)研究初步證實(shí)MHD患者的心理彈性與社會(huì)支持和生活質(zhì)量有關(guān)，但對(duì)心理彈性、治療依從性及生活質(zhì)量三者的具體關(guān)系鮮有報(bào)道［8］。本研究通過(guò)調(diào)查MHD患者心理彈性、治療依從性和生活質(zhì)量的現(xiàn)況并探討它們之間的內(nèi)在聯(lián)系，為MHD患者制定心理護(hù)理措施提供新思路。

對(duì)象與方法

1、調(diào)查對(duì)象

采用橫斷面研究法，選取2021年3月至5月于廣東省中醫(yī)院接受MHD治療的患者為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)K/DOQI臨床指南對(duì)CKD 5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲；③規(guī)律透析時(shí)間≥3個(gè)月；④具有良好的聽讀寫及閱讀理解能力；⑤知情同意并愿意配合問(wèn)卷調(diào)查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析聯(lián)合腹膜透析的患者；②腎移植患者；③意識(shí)不清、有精神或認(rèn)知障礙的患者。

本研究已通過(guò)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：E2021-088-01）。

2、調(diào)查工具

2.1、一般資料 自擬調(diào)查問(wèn)卷，包含患者性別、年齡、家庭及工作狀況、并發(fā)癥、透析時(shí)間及頻率等基本資料。

2.2、Connor-Davidson心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） 英文版由美國(guó)學(xué)者Connor等于2003年編制［9］。該量表中文版應(yīng)用廣泛，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分0～100分，得分越高說(shuō)明患者心理彈性越好［10］。

2.3、終末期腎病維持血液透析病人依從性量表 該量表包括飲食依從、液體攝入依從、用藥依從、透析方案依從4個(gè)維度，共25個(gè)條目，量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總評(píng)分25～125分，得分越高提示患者依從性越好［11］。

2.4、腎臟疾病生活質(zhì)量簡(jiǎn)表（Kidney Disease Quality of Life-36，KDQOL SF-36）該量表包括包含一般健康相關(guān)生活質(zhì)量與腎病相關(guān)生活質(zhì)量2個(gè)部分。量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分，轉(zhuǎn)換后總分0～100分，得分越高提示生活質(zhì)量越好［12］。

3、調(diào)查方法

本研究采用便利抽樣法。研究者向患者說(shuō)明研究目的，患者自愿參與，按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象。本次調(diào)查共發(fā)放了調(diào)查問(wèn)卷110份，回收的有效問(wèn)卷共104份。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS21.0軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）描述，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。通過(guò)AMOS 23.0建立結(jié)構(gòu)方程，驗(yàn)證心理彈性在治療依從性與生活質(zhì)量中是否有中介效應(yīng)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、MHD患者各量表得分情況

本研究中，104例MHD患者的治療依從性總分為（70.98±10.72）分，生活質(zhì)量總分為（70.74±8.70）分，心理彈性總分為（60.46±12.00）分，詳見表1。

表1 104例維持性血液透析患者治療依從性、生活質(zhì)量及心理彈性得分（分，±s）

表1 104例維持性血液透析患者治療依從性、生活質(zhì)量及心理彈性得分（分，±s）

變量治療依從性飲食依從液體依從用藥依從透析方案依從生活質(zhì)量生理健康心理健康腎病癥狀腎病影響腎病負(fù)擔(dān)心理彈性堅(jiān)韌力量樂(lè)觀得分70.98±10.72 23.51±5.26 17.22±4.63 17.04±3.44 13.33±2.37 70.74±8.70 66.83±15.31 69.70±11.13 54.03±17.50 82.11±7.09 65.47±15.08 60.46±12.00 29.70±7.38 21.07±3.98 9.69±2.77

2、MHD患者心理彈性、治療依從性及生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

患者治療依從性、生活質(zhì)量及心理彈性3個(gè)量表的得分存在兩兩正相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），詳見表2。

表2 104例維持性血液透析患者治療依從性、生活質(zhì)量及心理彈性相關(guān)性分析

3、心理彈性的中介作用

結(jié)構(gòu)方程模型適配度結(jié)果顯示：χ2/df=3.097，CFI=0.739，IFI=0.748，GFI=0.797，AGFI=0.690，TLI=0.662，RMSEA=0.143。采用Bootstrap法進(jìn)行區(qū)間估計(jì)，Bootstrap 95%置信區(qū)間均未包括0（0.003～0.146，P<0.001），說(shuō)明MHD患者的心理彈性在治療依從性與生活質(zhì)量之間的部分中介效應(yīng)模型成立，中介效應(yīng)值為0.187（0.520×0.360）。結(jié)構(gòu)方程模型詳見圖1。

圖1 心理彈性在104例維持性血液透析患者治療依從性與生活質(zhì)量間關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型

討 論

1、MHD患者治療依從性、生活質(zhì)量及心理彈性的現(xiàn)狀

本研究顯示，MHD患者治療依從性整體狀況處于較低水平，低于陶巍巍和張嶸之［13］在大連等地的研究結(jié)果，但高于黃莉等［14］在湛江的研究結(jié)果。MHD需要長(zhǎng)時(shí)間的間斷性治療，由于患者在院外缺乏醫(yī)護(hù)人員的督促，治療依從性顯著下降［15］。本研究中患者飲食結(jié)構(gòu)不均衡，43.3%的患者有時(shí)會(huì)吃含鉀高的食物，84.6%的患者偶爾進(jìn)食脂肪高的食物，僅4.8%的患者完全聽從醫(yī)護(hù)人員的飲食建議?；颊叩囊后w攝入較多，62.5%的患者無(wú)法嚴(yán)格限制液體攝入，僅27.0%的患者經(jīng)常計(jì)算每日液體攝入量。此外，本研究的MHD患者還存在透析縮短、跳躍或缺失等自行更改透析方案的不良行為，僅用藥方面依從性較好，60.6%的患者經(jīng)常按時(shí)服藥。Arad等［16］研究表明，個(gè)體的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康信念以及對(duì)治療方案的了解等是影響MHD患者治療依從性的重要因素。

本研究患者生活質(zhì)量得分高于羅靜等［8］針對(duì)中青年MHD患者的研究結(jié)果。其中，腎臟疾病負(fù)擔(dān)得分［（54.03±17.50）分］最低，腎臟疾病癥狀得分［（82.11±7.09）分］最高，說(shuō)明患者因遵醫(yī)囑服藥，其腎臟疾病癥狀得到較好控制，但腎臟疾病帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)較大，大部分患者為應(yīng)付腎臟病而感到煩惱、沮喪，51.9%的患者認(rèn)為自己是家庭的負(fù)擔(dān)。Dumaine等［17］研究表明，心理狀況不佳是降低MHD患者生活質(zhì)量的重要原因。因此，醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)采取相關(guān)措施改善患者心理狀況以提高其生活質(zhì)量。

本研究的心理彈性總分高于朱敏等［18］、候瑞等［19］的研究結(jié)果。朱敏等［18］認(rèn)為MHD患者的心理彈性普遍較成人差，且受多種復(fù)雜因素影響。MHD患者在疾病進(jìn)展過(guò)程中會(huì)經(jīng)歷3個(gè)巨大的心理壓力時(shí)期，即確診CKD或ACKD時(shí)、何時(shí)開始腎臟替代療法和隨之而來(lái)的生活方式的適應(yīng)［20］。本研究中，56.7%的患者無(wú)法掌控因疾病而改變的生活節(jié)奏，但有45.2%的患者知道如何尋求外界幫助。心理壓力與生活事件和應(yīng)對(duì)策略有直接關(guān)系，因此，降低患者心理壓力，探索積極的應(yīng)對(duì)策略是增強(qiáng)患者適應(yīng)能力的關(guān)鍵因素。研究表明，心理彈性高的患者對(duì)疾病的接受程度更高，對(duì)治療方案的依從性也較高［6-7］。

2、心理彈性對(duì)MHD患者依從性和生活質(zhì)量的中介效應(yīng)

本研究結(jié)果顯示，MHD患者的生活質(zhì)量、治療依從性和心理彈性三者間呈兩兩正相關(guān)；中介效應(yīng)檢驗(yàn)也進(jìn)一步證實(shí)，治療依從性與心理彈性均可直接預(yù)測(cè)患者的生活質(zhì)量，此外，治療依從性還可通過(guò)心理彈性的中介作用間接預(yù)測(cè)患者的生活質(zhì)量。首先，MHD患者治療依從性越高，其尿毒癥癥狀越輕，患者的身心狀況得到改善使得心理彈性也進(jìn)而增強(qiáng)；其次，心理彈性作為一種積極的心理品質(zhì)，心理彈性好的患者可積極看待血液透析治療過(guò)程，對(duì)持續(xù)治療有正確的認(rèn)知，對(duì)治療依從性高、認(rèn)同感強(qiáng)，能夠積極、主動(dòng)配合治療［21］。

本研究結(jié)果表明，心理彈性的中介效應(yīng)能使其對(duì)生活質(zhì)量和治療依從性均產(chǎn)生正面的影響。心理彈性高的患者更愿采取積極的態(tài)度對(duì)待血液透析，治療依從性高、效果好，軀體不適得以減輕，較強(qiáng)的心理彈性也能減輕患者的感知壓力，心理問(wèn)題得到調(diào)節(jié)［7］。因此，心理彈性越好的患者其生理、心理狀況較好，生活質(zhì)量也更高。其次，心理彈性得分高的患者，在治療過(guò)程中更為積極，對(duì)疾病治療過(guò)程有清楚的認(rèn)知，能夠配合醫(yī)生實(shí)施治療方案，生活質(zhì)量更高。

3、小結(jié)與本研究局限性

本研究顯示，MHD患者治療依從性較低，生活質(zhì)量和心理彈性處于中等水平，心理彈性在患者治療依從性和生活質(zhì)量中起部分中介效應(yīng)。本研究樣本量較小且均來(lái)源于中醫(yī)院，無(wú)法全面反映MHD患者的情況，今后可針對(duì)不同地區(qū)或類型的MHD患者進(jìn)行研究，制定醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)動(dòng)的心理護(hù)理干預(yù)策略，以提高患者治療依從性，改善其生活質(zhì)量。