譚新華 李云川 孫浩 倪樹仁 楊書勛 史雪錚 吳宇華 張杰

小兒鼾癥是由多因素共同作用所致，主要表現(xiàn)為注意力不集中、夜間打鼾、多汗、張口呼吸、憋氣、尿床、睡姿異常等癥狀。小兒鼾癥危害巨大，患兒睡眠質(zhì)量下降，減少夜間生長激素分泌，可影響患兒生長發(fā)育；夜間打鼾，血氧飽和度不足，腦組織缺氧，可影響患兒智力發(fā)育；打鼾時鼻咽部阻塞，患兒張口呼吸，長期可影響面容，甚至還伴有滲出性中耳炎，影響聽力等[1]。而過敏性鼻炎（AR）是兒童常見呼吸道疾病，由于患兒抵抗力較差，過敏性鼻炎容易反復(fù)發(fā)作，嚴重危害患兒身心健康[2]。近年來，小兒鼾癥伴AR發(fā)病率逐年增多，嚴重影響患兒的身心健康。臨床上，主要采用扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療，但該手術(shù)創(chuàng)傷較大、應(yīng)激反應(yīng)大、疼痛感強[3]。隨著治療技術(shù)的發(fā)展，低溫等離子射頻消融術(shù)是一種新型微創(chuàng)手術(shù)，在鼻內(nèi)鏡下，具有術(shù)野清晰、創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢[4-5]。為此，本研究就對鼾癥伴AR患兒采用不同的手術(shù)方式進行對比分析，觀察其對術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、通氣功能等影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2021年8月北京市順義區(qū)婦幼保健院收治的147例鼾癥伴AR患兒作為研究對象。納入標準：符合文獻[6]《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》中關(guān)于鼾癥的診斷標準，并經(jīng)鼻咽側(cè)位片確診；符合文獻[7]《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）》中關(guān)于過敏性鼻炎的診斷標準，并經(jīng)變應(yīng)原檢測確診，包括季節(jié)過敏和常年過敏；扁桃體肥大；患兒均可正常溝通；肝腎功能正常。排除標準：合并血液系統(tǒng)疾??；先天性面部發(fā)育障礙；免疫性疾病；手術(shù)禁忌證；其他呼吸系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤；中途退出。按隨機數(shù)字表法將其分為對照組（73例）和觀察組（74例）。對照組，男33例，女40例；年齡3～12歲，平均（6.59±2.47）歲；病程5個月～3年，平均（1.68±0.75）年；鼻咽側(cè)位片：A/N 0.60～0.70 50例，＞0.70 23例；扁桃體肥大程度：單側(cè)Ⅱ度30例，雙側(cè)Ⅱ度18例，雙側(cè)Ⅲ度10例，一側(cè)Ⅱ度另一側(cè)Ⅲ度15例；變應(yīng)原檢測：+++ 46例，++++ 27例。觀察組，男35例，女39例；年齡3～11.5歲，平均（6.12±2.33）歲；病程6個月～3.5年，平均（1.79±0.88）年；鼻咽側(cè)位片：A/N 0.60～0.70 48 例，＞0.70 26例；扁桃體肥大程度：單側(cè)Ⅱ度27例，雙側(cè)Ⅱ度20例，雙側(cè)Ⅲ度9例，一側(cè)Ⅱ度另一側(cè)Ⅲ度18例；變應(yīng)原檢測：+++ 50例，++++ 24例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患兒監(jiān)護人對本研究知情并簽署同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

觀察組給予鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療，具體為：患兒取仰臥位，采用靜吸全麻方式，把口咽部暴露，從前鼻孔置入鼻內(nèi)鏡，進入鼻腔后再沿著鼻底送到后鼻孔，使其清晰顯示出腺樣體。采用（美國施樂輝）EIC7070-01型低溫等離子多功能手術(shù)系統(tǒng)開展手術(shù)，消融功率設(shè)為7檔，止血功率為3檔。選擇Evac 70刀頭，用抓鉗牽拉扁桃體，并進行切除，切除步驟分別從下往上、由外向內(nèi)。在切除操作過程中，同時使用等離子刀止血，扁桃體完整切除并止血后。經(jīng)鼻腔置入細軟導(dǎo)管，并從口腔拉出，系住軟腭，使鼻咽部充分暴露，再把70°鼻內(nèi)鏡放入口腔中，借助鼻內(nèi)鏡，用Evac 70刀頭消融肥大腺樣體，消融過程中給予電凝止血，徹底切除、止血后，手術(shù)完成。

對照組給予扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療，具體為：指導(dǎo)患兒采取舒適仰臥位，并給予全身麻醉。先行扁桃體切除術(shù)，把Davis開口器輕輕放入患兒口腔，使扁桃體得到充分暴露。選擇扁桃體的上極入刀，從外側(cè)向下把舌腭弓、咽腭弓切開并游離，剝離包膜。再用圈套器把扁桃體根部套住，然后把扁桃體絞斷，最后用棉球壓迫止血。再行腺樣體切除術(shù)，先輕輕拉出軟腭，充分暴露患兒的鼻咽腔，顯露出肥大的腺樣體。從口腔放入吸割器刀頭和內(nèi)鏡，通過內(nèi)鏡透視下，用吸割器精準切除腺樣體增生組織，并將創(chuàng)面止血后，仔細檢查創(chuàng)面，確認清除干凈后，則手術(shù)完成。

兩組術(shù)后3個月復(fù)查。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術(shù)期指標：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后兩周內(nèi)并發(fā)癥、疼痛評分。疼痛分別在術(shù)后1、3、5 d時，采用兒童特殊疼痛行為反應(yīng)評分量表（FLACC）進行評估[8]，0分為舒服，1～3分為輕度不適，4～6分為中度不適，7～10分為重度不適。（2）臨床療效：治愈，癥狀體征全部消失，術(shù)后3個月復(fù)查無腺樣體殘留。顯效：癥狀體征基本好轉(zhuǎn)，復(fù)查發(fā)現(xiàn)腺樣體有少量殘留。有效：癥狀得到明顯改善，腺樣體有明顯殘留。無效：癥狀、體征與治療前無異，甚至病情有加重趨勢?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）應(yīng)激指標：術(shù)后24 h，兩組患兒空腹狀態(tài)下，抽取4 ml外周靜脈血，用貝克曼公司生產(chǎn)的AU480全自動生化分析儀以酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測應(yīng)激指標，包括丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、硝基酪氨酸（3-NT）、谷胱甘肽（GSH）。（4）通氣功能：分別在術(shù)前、術(shù)后3個月時，采用多導(dǎo)睡眠圖檢測氧減指數(shù)（ODI）、最長呼吸暫停時間（LAT）、呼吸紊亂指數(shù)（AHI）、最低夜間血氧飽和度（LSaO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，手術(shù)時間等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，臨床療效等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1、3、5 d FLACC 評分均低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較

2.2 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組應(yīng)激指標比較

術(shù)后24 h，觀察組SOD、GSH水平均高于對照組，而MDA、3-NT水平均低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組應(yīng)激指標比較（±s）

表3 兩組應(yīng)激指標比較（±s）

組別 SOD（IU/ml） MDA（mmol/L） GSH（IU/ml） 3-NT（μg/L）觀察組（n=74） 70.36±7.83 8.14±2.37 82.56±8.93 0.83±0.14對照組（n=73） 55.21±5.61 12.45±3.84 61.47±7.29 1.30±0.36 t值 13.499 8.201 15.674 10.458 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組通氣功能比較

術(shù)前，兩組LAT、ODI、LSaO2、AHI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，觀察組LAT、ODI、AHI均低于對照組，LSaO2高于對照組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組通氣功能比較（±s）

表4 兩組通氣功能比較（±s）

組別 時間 LAT（s） ODI（h） LSaO2（%） AHI（h）觀察組（n=74） 術(shù)前 45.31±6.16 27.53±5.58 65.37±7.74 33.14±5.71術(shù)后3個月 17.23±3.52 9.54±2.39 85.43±9.77 10.42±2.38 t值 33.871 25.347 13.808 34.146 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組（n=73） 術(shù)前 46.25±6.47 26.49±5.62 66.58±7.65 32.62±5.69術(shù)后3個月 25.42±4.39 14.33±3.51 75.47±9.05 15.13±3.51 t值 22.869 15.757 6.428 22.463 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001兩組術(shù)后3個月比較t值 12.469 9.658 6.413 9.509兩組術(shù)后3個月比較P值 0.001 0.001 0.001 0.001

3 討論

鼾癥和AR都是兒科常見疾病，兒童鼾癥伴過敏性鼻炎不僅增加臨床治療難度，還嚴重影響患兒的健康發(fā)育。手術(shù)是主要的治療方式，但常規(guī)扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)，雖然能夠清除病灶，取得一定的療效，但手術(shù)視野受限、創(chuàng)傷大、疼痛較強，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)大，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)[9-10]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步發(fā)展，近年來，微創(chuàng)手術(shù)在鼾癥治療得到應(yīng)用，微創(chuàng)手術(shù)不僅具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、效果顯著等優(yōu)勢，還能最大限度保護正常組織不被破壞，有利于術(shù)后恢復(fù)。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)在鼻內(nèi)鏡輔助下，清晰顯示病灶，視野清晰，在切除病灶時可有效避免損傷周圍正常組織，有利于術(shù)后恢復(fù)[11]。

低溫等離子射頻消融技術(shù)在2000年被美國首次應(yīng)用于臨床，利用低溫等離子射頻能量切除病變組織，有效避免損傷正常組織，減輕患者疼痛，縮短康復(fù)時間[12]。近年來，低溫等離子消融系統(tǒng)已經(jīng)在國內(nèi)外的耳鼻喉科、神經(jīng)外科、脊柱科等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，該術(shù)式展現(xiàn)微創(chuàng)、高效、安全的獨特優(yōu)勢[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后1、3、5 d FLACC評分均低于對照組（P＜0.05），治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果說明鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)借助鼻內(nèi)鏡，可有效縮短手術(shù)時間，減輕患兒疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)是在鼻內(nèi)鏡透視下，在低溫下對扁桃體和肥大腺樣體進行消融切除，在操作過程中同時進行止血，從而有效減少術(shù)中出血量。在鼻內(nèi)鏡下操作，視野清晰，有效避免損傷病灶周圍的正常組織，從而減輕疼痛，減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[14]。

手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，容易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量氧自由基，從而影響術(shù)后恢復(fù)，尤其是疼痛耐受性較差的兒童，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更明顯[15]。本研究術(shù)后24 h，觀察組SOD、GSH水平均高于對照組，而MDA、3-NT水平均低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果說明鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)，可提高手術(shù)精準度，減少病灶周圍正常組織損傷，從而減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。SOD是一種抗氧化金屬酶，能把體內(nèi)有害的自由基有效清除，以減少自由基對機體的損害，與很多疾病發(fā)生、發(fā)展具有密切相關(guān)性[16]。GSH存在于身體每一個細胞，可幫助機體維持免疫系統(tǒng)功能，還具有抗氧化、增強免疫力等作用。在手術(shù)創(chuàng)傷時，由于產(chǎn)生大量氧自由基，SOD、GSH消耗過度，可加重機體損害，不利于術(shù)后恢復(fù)[17]。MDA、3-NT是常見的過氧化產(chǎn)物，可反映組織過氧化程度，從而反映應(yīng)激程度。當(dāng)發(fā)生創(chuàng)傷時，其MDA、3-NT水平明顯升高。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)主要作用在黏膜下層，由于切口小，消融溫度低，不僅有效減輕疼痛，還減少機體損傷，保留了鼻黏膜功能，從而有效降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[18]。小兒鼾癥伴AR通過手術(shù)把病變組織進行徹底切除，維持鼻黏膜功能，從而達到恢復(fù)通氣功能的目的。多導(dǎo)睡眠圖是鼾癥診斷和治療的檢查方式，經(jīng)微電腦收集、整理、分析不同部位的生物電，并記錄其圖形，從而達到診斷、評估的目的[19]。本研究采用多導(dǎo)睡眠圖評估患兒的通氣功能，結(jié)果提示，術(shù)前，兩組LAT、ODI、LSaO2、AHI比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個月，觀察組LAT、ODI、AHI均低于對照組，LSaO2高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果說明，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)可改善鼾癥伴AR患兒的通氣功能。低溫等離子多功能手術(shù)系統(tǒng)，具有切割、消融、止血、沖洗等功能，且刀頭靈活、操作簡單，在鼻內(nèi)鏡顯像系統(tǒng)輔助下，視野清晰，手術(shù)切口小，有效提高操作的精準性和安全性，進而改善患兒的通氣功能[20]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)，具有視野清晰、操作簡單、精確度高、安全性高等優(yōu)勢，相比于傳統(tǒng)切除術(shù)，更具可行性。