路康 項毅 李芝蘭 李凡 張亞蕊 魏建明 唐翔宇

腰椎間盤突出癥為脊柱外科最常見的疾病，嚴(yán)重影響著廣大患者的工作與生活，其發(fā)病機(jī)制主要是突出椎間盤對神經(jīng)根的壓迫引起腰痛及下肢放射痛，另外椎間盤退變、機(jī)械應(yīng)力損傷、免疫炎癥、細(xì)胞外基質(zhì)代謝失衡、微生物侵入等因素都可能參與了該病理過程[1]。臨床上腰椎間盤突出癥的嚴(yán)重程度參差不齊，治療方案多種多樣，如藥物治療、中醫(yī)治療、椎間盤介入治療、椎間盤切除術(shù)等[2-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)與理念的進(jìn)步，精準(zhǔn)化及微創(chuàng)化治療得到深入研究并取得了良好的臨床療效果，為患者提供了更簡單有效的治療選擇，經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)是治療椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)方案，同時也是微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)前判斷責(zé)任節(jié)段的重要手段[5-6]。筆者根據(jù)2017年5月-2020年5月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八五醫(yī)院接受經(jīng)椎間孔神經(jīng)根封閉治療的腰椎間盤突出癥患者資料，總結(jié)匯報其臨床效果及體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎間盤突出癥典型臨床表現(xiàn)：腰痛及下肢放射痛，體格檢查提示直腿抬高試驗陽性，且下肢疼痛及感覺異常為根性癥狀；（2）影像學(xué)檢查提示椎間盤突出與臨床表現(xiàn)一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非特異性腰痛；（2）髓核脫出、游離；（3）腰椎術(shù)后；（4）有腰椎感染性及占位性病史；（5）腰椎不穩(wěn)或滑脫。經(jīng)篩選后獲得17例臨床資料，男12例，女5例；年齡20～87歲，平均（56.30±26.06）歲；病程3個月～10年；單側(cè)下肢痛15例，雙側(cè)下肢痛2例。影像學(xué)提示，單節(jié)段14例（L3～42例，L4～59 例，L5～S13 例），雙節(jié)段 3 例（L3～4、L4～52 例，L4～5、L5～S11 例）。隨訪時間為術(shù)后次日到 12 個月。該研究所獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

術(shù)前根據(jù)患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查初步判斷責(zé)任節(jié)段。術(shù)中患者取俯臥位，懸空腹部，C型臂透視定位病變節(jié)段，標(biāo)記脊柱正中線及目標(biāo)椎間孔水平線，穿刺進(jìn)針點一般為椎旁10～12 cm處，1% 利多卡因（5 ml∶0.1 g，石藥銀湖，國藥準(zhǔn)字H14024045）注射液逐層局部浸潤麻醉，進(jìn)針方向與水平面夾角約30°，針尾可適度頭傾，針頭刺向椎間孔安全三角區(qū)，透視下引導(dǎo)穿刺針頭抵椎間孔后繼續(xù)進(jìn)針，直至腰椎正位透視下針尖位于上下椎弓根內(nèi)緣連線，側(cè)位透視針尖應(yīng)位于椎弓根下方、椎間孔下1/3處，如單純封閉出口根可調(diào)節(jié)針尖至椎弓根外下方，回抽無腦脊液及血液后，注入2%利多卡因與復(fù)方倍他米松（1 ml∶5 mg，默沙東，國藥準(zhǔn)字 J20140160）1∶1 混合液約 2 ml，拔出穿刺針，穿刺處貼無菌敷貼[7]。見圖1。

圖1 正側(cè)位透視像

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）運用VAS視覺模擬疼痛評估表（0～10分）對患者術(shù)前、術(shù)后次日、術(shù)后3個月、末次隨訪（術(shù)后12個月）時腰腿疼痛程度進(jìn)行評估，0分為無痛，10分為劇痛難忍；（2）運用Oswetry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）對患者術(shù)前及術(shù)后各隨訪時間點的療效進(jìn)行評估，分值范圍為0～100分，得分越高表示患者的功能障礙越嚴(yán)重，計分方法：實際得分/所答題數(shù)/5×100%；（3）以改進(jìn)型MacNab小標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后腰椎功能進(jìn)行評估判斷手術(shù)優(yōu)良率，優(yōu)：無疼痛及活動受限，能正常參加工作和活動；良：偶發(fā)非神經(jīng)性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調(diào)整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢和/或失業(yè)狀態(tài)；差：功能沒有明顯改善，需要進(jìn)一步醫(yī)療干預(yù)。優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)均通過SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，所有計量資料以（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后VAS、ODI評分行配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后各時間點VAS及ODI評分比較

術(shù)后各時間點VAS評分均顯著低于術(shù)前評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后各時間點ODI評分均顯著低于術(shù)前評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 17例患者術(shù)前、術(shù)后各時間點的VAS及ODI評分比較[分，（±s）]

表1 17例患者術(shù)前、術(shù)后各時間點的VAS及ODI評分比較[分，（±s）]

注： 術(shù) 后 次 日 VAS、ODI與 術(shù) 前 比 較，t=16.16、25.59，P=0.000、0.000；術(shù)后 3個月VAS、ODI與術(shù)前比較，t=14.63、21.40，P=0.000、0.000；末次隨訪VAS、ODI與術(shù)前比較，t=9.11、16.92，P=0.000、0.000。

時間 VAS ODI術(shù)前 6.82±0.95 71.47±11.10術(shù)后次日 3.41±1.12 25.76±4.88術(shù)后3個月 2.76±0.75 22.18±4.32末次隨訪 4.06±0.75 31.29±4.86

2.2 術(shù)后不同時間點MacNab評分優(yōu)良率

根據(jù)MacNab評估術(shù)后次日、3個月及末次隨訪手術(shù)的優(yōu)良率，分別為70.59%、76.47%、64.71%，見表2。

表2 17例患者術(shù)后不同時間點MacNab評分優(yōu)良率

3 討論

腰椎間盤突出癥是由椎間盤突出壓迫脊神經(jīng)根而出現(xiàn)腰腿疼癥狀的臨床疾病，其人群中發(fā)病率約80%[8]。本研究采用經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根封閉的方式對神經(jīng)根性疼痛進(jìn)行治療。研究結(jié)果顯示，64.71%的患者術(shù)后直至平均近2年的隨訪時間手術(shù)療效滿意，其術(shù)后VAS評分及ODI功能指數(shù)顯著改善，表明該術(shù)式對椎間盤突出癥是一種非常有效可靠的治療方案。

既往研究表明，大部分腰椎間盤突出癥均可通過保守治療緩解癥狀，其主要原因在于神經(jīng)根受壓之后，經(jīng)保守治療度過急性期后，神經(jīng)根水腫逐步緩解，神經(jīng)根本身可主動逃逸躲避突出間盤而避免持續(xù)受壓，加上脊柱的保護(hù)性側(cè)彎、患者對疼痛的耐受等原因可以達(dá)到臨床治愈目的[2]。然而利用口服止痛抗炎藥物、針灸、理療等手段治療周期較長，甚至難以緩解以致需要手術(shù)治療。本研究中應(yīng)用的神經(jīng)根封閉術(shù)是在脊神經(jīng)根周圍注射局麻藥物及皮質(zhì)醇類激素，皮質(zhì)醇激素通過抑制前列腺素的合成，能夠限制細(xì)胞和體液介導(dǎo)的自身免疫性反應(yīng)[9]。從臨床療效上來看，這種封閉術(shù)短期內(nèi)通過局麻藥物可以快速緩解根性疼痛、恢復(fù)運動功能及改善睡眠，遠(yuǎn)期可以在皮質(zhì)醇激素作用下維持細(xì)胞膜穩(wěn)定、抵抗局部炎癥、減輕神經(jīng)水腫[10]。該方法注射后立即起效，大部分患者療效穩(wěn)定至術(shù)后2年，使得這部分患者避免了外科手術(shù)，保留了脊柱力學(xué)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，同時減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，本組術(shù)前VAS評分為（6.83±0.42）分，大部分患者屬于中度疼痛范圍，可能是術(shù)后疼痛明顯緩解且不易復(fù)發(fā)的一個原因。同時，所有患者術(shù)后均繼續(xù)藥物治療至出院，出院時進(jìn)行健康宣教，囑患者休息至術(shù)后3個月，3個月后仍避免劇烈活動，這可能也是保證手術(shù)療效的重要原因。

神經(jīng)根封閉的另外一個重要臨床作用是明確責(zé)任節(jié)段，尤其是對于伴有多節(jié)段的椎間盤突出的極外側(cè)椎間盤突出癥患者，非常容易出現(xiàn)責(zé)任節(jié)段判斷錯誤[11-12]。術(shù)前的神經(jīng)根封閉最大限度地降低了椎間盤摘除手術(shù)失敗的風(fēng)險，術(shù)中可以根據(jù)情況選擇性在椎間孔處封閉出口根或走行根，從而判斷責(zé)任節(jié)段。值得注意的是，行椎間盤切除術(shù)前的神經(jīng)根封閉術(shù)盡可能單根神經(jīng)封閉，以準(zhǔn)確判斷責(zé)任節(jié)段[13]。

本研究中有6例患者在神經(jīng)根封閉之后，臨床癥狀緩解不滿意，術(shù)后MacNab評分為可或者差，其中3例患者最終接受了經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)，2例患者為青年患者，其療效差的原因可能是年輕患者從事體力工作較多，椎間盤突出程度進(jìn)一步加重，以及過度活動至神經(jīng)根炎癥及水腫反復(fù)發(fā)作，所以對于年輕從事體力活動的患者，在神經(jīng)根封閉術(shù)后建議更多的臥床休息，盡可能避免體力勞動至疼痛完全緩解，以達(dá)到更好的臨床效果。另外1例為椎管狹窄嚴(yán)重的老年患者，在遠(yuǎn)期隨訪時療效明顯降低，其主要原因是椎間盤突出并伴有嚴(yán)重黃韌帶增厚、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，使得椎管狹窄嚴(yán)重，通過該方式不能徹底解決神經(jīng)根壓迫問題，需要更徹底的手術(shù)治療[14]。

總之，經(jīng)椎間孔選擇性神經(jīng)根封閉術(shù)治療腰椎間盤突出癥效果顯著，是一種安全有效兼具治療及確認(rèn)責(zé)任節(jié)段的技術(shù)，值得在臨床中廣泛推廣。