詹琪佳 吳水華 肖波 蔣文彬 魏民 王君璐 虞錫丹 沈敏 胡繼紅伍添 周渝冬

1 上海市兒童醫(yī)院，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200062；2 湖南省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，長沙 410007；3 上海市養(yǎng)志康復(fù)醫(yī)院（上海市陽光康復(fù)中心），上海 200127；4 湖南省兒童醫(yī)院康復(fù)科，長沙 410007；5 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400014

詹琪佳和吳水華對本文有同等貢獻

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是指圍生期缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥等多種原因?qū)е碌囊环N非進行性腦損傷綜合征，主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙和姿勢異常，是引起兒童肢體殘疾的主要疾病之一。 CP 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為痙攣型、手足徐動型、共濟失調(diào)型、強直型、肌張力低下型和混合型等，其中痙攣型約占70%［1］。 常規(guī)康復(fù)治療方案很難持續(xù)改善患兒痙攣狀態(tài)；肉毒素局部注射受限于安全性、耐藥性等因素，難以有長期有效的療效；骨科手術(shù)常用作關(guān)節(jié)與骨骼畸形的代償性治療，但不能從根本上緩解肌肉的痙攣。 因此，傳統(tǒng)治療方案改善痙攣型CP 兒童的粗大運動功能分級系統(tǒng)（gross motor function classification system，GMFCS）分級仍十分困難［2］。

上海市兒童醫(yī)院神經(jīng)外科自2016 年開始在國內(nèi)率先開展新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下微創(chuàng)入路選擇性神經(jīng)后根離斷術(shù)（single-level laminectomy selective dorsal rhizotomy，SL-SDR）治療痙攣型CP。 該方案以改善CP 患兒肢體痙攣狀態(tài)、提高運動能力為目標(biāo)，降低了術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測肌電反應(yīng)（electromyography，EMG）結(jié)果判讀的難度，擴大了手術(shù)適應(yīng)證，為在痙攣型CP 兒童中標(biāo)準(zhǔn)化推廣SL-SDR 手術(shù)方案提供了可能［3-6］。

目前國內(nèi)已有多家兒童?？漆t(yī)院運用該方案治療兒童痙攣型CP。 現(xiàn)回顧性分析上海市兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院和湖南省兒童醫(yī)院經(jīng)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 聯(lián)合術(shù)后康復(fù)治療的痙攣型CP 患兒術(shù)前和術(shù)后隨訪資料，探討這一治療策略的近期療效。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析上海市兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院和湖南省兒童醫(yī)院自2015 年11 月至2021 年8 月期間經(jīng)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 手術(shù)治療的痙攣型CP 患兒臨床、影像學(xué)、手術(shù)及隨訪資料。 病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)SL-SDR治療的痙攣型CP； ②年齡≥3 歲，且≤18 歲； ③無肌腱延長、關(guān)節(jié)矯形等相關(guān)骨科手術(shù)史； ④術(shù)后隨訪時間≥6 個月； ⑤由同一團隊完成術(shù)前、術(shù)后評估。 各研究中心之間建立數(shù)據(jù)傳遞、管理、核查和查詢程序，根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行臨床數(shù)據(jù)的采集、集中與統(tǒng)計分析。 本研究方案通過上海市兒童醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院多中心研究協(xié)作組倫理委員會批準(zhǔn)（2020R069-E02）。

二、手術(shù)方式

手術(shù)在全麻下進行，術(shù)前于下肢各大肌群留置針刺記錄電極，并全程行術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，麻醉過程中七氟醚最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC）保持在0.5，術(shù)中監(jiān)測并維持核心體溫在36.0℃左右；患兒取俯臥位，取L2 至L3棘突之間皮膚切口，長約4.0 cm，逐層進入，充分暴露L2 ～L3 椎間隙及L2 棘突，切除部分L2 椎板，切開10 mm 硬膜及蛛網(wǎng)膜，暴露馬尾神經(jīng)，以硅膠片包繞所有神經(jīng)根，自神經(jīng)根出口確認(rèn)L2 神經(jīng)根后，使用雙極探針逐個單脈沖刺激神經(jīng)根，并根據(jù)刺激電流閾值和延遲時間鑒別運動神經(jīng)根與感覺神經(jīng)根。 如發(fā)現(xiàn)感覺神經(jīng)根來源于目標(biāo)肌群，則開始串刺激。 根據(jù)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議決定術(shù)中處理方案。 完成所有神經(jīng)根探測及處理后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。 手術(shù)流程詳見圖1。

圖1 新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下微創(chuàng)入路選擇性神經(jīng)后根離斷術(shù)手術(shù)流程 A：術(shù)前于雙側(cè)內(nèi)收肌、股直肌、腘繩肌、脛骨前肌、腓腸肌外側(cè)頭、腓骨長肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及肛門括約肌留置針刺記錄電極，并行全程神經(jīng)電生理監(jiān)測； B：手術(shù)入路L2 椎體體表投影處； C：雙極電極分離神經(jīng)根并予發(fā)放刺激電流（單脈沖或串刺激）； D：左側(cè)為單次脈沖引起肌電反應(yīng)，以確定閾值；右側(cè)為使用同一刺激閾值串刺激時肌電反應(yīng)；如顯示為單次刺激同一肌群的神經(jīng)電生理信號，則該神經(jīng)根予離斷50%截面積Fig.1 Operative procedure of SL-SDR guided by novel neuroelectrophysiological monitoring protocol

三、觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后由CP 多學(xué)科治療團隊（神經(jīng)外科、康復(fù)科、骨科）完成下肢各大肌群肌張力、肌力、關(guān)節(jié)活動度（range of motion，ROM）、GMFCS 分級及粗大運動功能66 項（gross motor function measure-66 items，GMFM-66）評分的評估，并記錄。 根據(jù)改良Ashworth 肌張力分級評估肌張力，定義肌張力≥2級的內(nèi)收肌和下肢屈肌大肌肉群為目標(biāo)肌群，肌張力0 級為0 分，每升高1 級增加1 分，其中1 +級為1.5 分；采取徒手肌力分級評估肌力，肌力分級0 級為0 分，每升高1 級增加1 分。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23. 0（IBM，Illinois）進行統(tǒng)計學(xué)分析，對符合正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，術(shù)前、術(shù)后GMFM-66 評分采用Mann-Whitney 秩和檢驗比較，對符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)的比較采用配對t檢驗，分類變量比較采用Fisher 精確檢驗或Pearsonχ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料及術(shù)后并發(fā)癥情況

共有435 例痙攣型CP 患兒納入研究，其中男249 例（249／435，57. 2%），女186 例（186／435，42.8%），手術(shù)年齡（8.2 ±2.3）歲（3.2 ～15.5 歲）。肢體癱瘓類型：偏癱53例（53／435，12.2%），雙下肢癱146 例（146／435，33.6%），四肢癱236 例（236／435，54.2%）。 術(shù)前GMFCS 分級為Ⅰ級21 例（21／435，4.8%），Ⅱ級143 例（143／435，32.9%），Ⅲ級166 例（166／435，38. 1%），Ⅳ級79 例（79／435，18.2%），Ⅴ級26 例（26／435，6.0%）。 術(shù)前GMFM-66 評分28.34 ～99.18（55.03 ±13.71）分。

術(shù)后5 例（5／435，1.1%）出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)局部傷口護理后愈合；83 例（83／435，19.1%）于術(shù)后7 天左右出現(xiàn)下肢淺感覺異常，經(jīng)對癥治療1 周后好轉(zhuǎn)；無一例出現(xiàn)排便功能受損、腦脊液漏和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等手術(shù)并發(fā)癥；無與手術(shù)相關(guān)的長期并發(fā)癥發(fā)生。 35 例（35／435，8.0%）術(shù)后接受了韌帶延長或矯形等骨科手術(shù)，SL-SDR 手術(shù)時平均年齡13.2 歲（12.5 ～15.5 歲），GMFCS 分級Ⅱ～Ⅳ級不等。

二、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測及神經(jīng)根探測數(shù)據(jù)

435 例患兒中，術(shù)前評估確認(rèn)2 523 組目標(biāo)肌群、2 133 組關(guān)節(jié)。 術(shù)中探測神經(jīng)根（小根）數(shù)為每例（66. 0 ± 9. 5）枚（48 ～83 枚），435 例共探測28 722 枚神經(jīng)根（小根），其中14 045 枚（14 045／28 722，48.9%）為下肢相關(guān)感覺性神經(jīng)根，5 601 枚（5 601／28 722，19. 5%）為下肢運動相關(guān)神經(jīng)根，9 076 枚（9 076／28 722，31.6%）為括約肌相關(guān)神經(jīng)根。 在這些下肢相關(guān)感覺性神經(jīng)根中，4 059 枚（4 059／28 722，28.9%）神經(jīng)根的EMG 達到新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議中的離斷標(biāo)準(zhǔn)；其中3 849 枚達離斷50%截面積標(biāo)準(zhǔn)，210 枚達離斷75%截面積標(biāo)準(zhǔn)。 術(shù)中EMG 及神經(jīng)根探測數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 435 例痙攣型CP 患兒新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 術(shù)中EMG 及神經(jīng)根探測數(shù)據(jù)Table 1 Electromyography parameters and rootlets data of SL-SDR guided by novel neuroelectrophysiological monitoring protocol in 435 children with spastic CP

三、術(shù)前與末次隨訪時粗大運動功能分級比較

435 例患兒均根據(jù)術(shù)前GMFCS 分級，由康復(fù)團隊制定相應(yīng)術(shù)后康復(fù)方案，予6 ～24 個月高強度針對性康復(fù)治療，包括以肢體被動牽張、肌力訓(xùn)練、軀干核心力量訓(xùn)練、姿態(tài)力線調(diào)整、本位感覺及平衡能力訓(xùn)練等為重點的作業(yè)療法和物理治療［3-4］。 術(shù)前及末次隨訪時由康復(fù)團隊對所有患兒進行評估?；純壕@隨訪，隨訪時間（13.1 ±8.3）個月（6.0 ～48.5 個月）。 粗大運動功能分級比較詳見表2。

表2 435 例痙攣型CP 患兒術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時肌張力與肌力評分、關(guān)節(jié)ROM 及GMFM-66評分比較（±s）Table 2 Comparison of muscle tone，strength，ROM and GMFM-66 items score in 435 children with spastic CP at pre-op and the last follow-up（±s）

表2 435 例痙攣型CP 患兒術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時肌張力與肌力評分、關(guān)節(jié)ROM 及GMFM-66評分比較（±s）Table 2 Comparison of muscle tone，strength，ROM and GMFM-66 items score in 435 children with spastic CP at pre-op and the last follow-up（±s）

注 CP：腦性癱瘓； ROM：關(guān)節(jié)活動度； GMFCS 分級： 粗大運動功能分級系統(tǒng)； GMFM-66 評分：粗大運動功能66 項； a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義

?

術(shù)前GMFCS 分級Ⅰ級的21 例中，術(shù)后無一例出現(xiàn)運動功能減退；術(shù)前GMFCS 分級Ⅱ級的143 例中，65 例（65／143，45. 5%）下降1 級，76 例（76／143，53. 1%） 維 持 原 來 運 動 能 力，2 例（2／143，1.4%）升為Ⅲ級；術(shù)前GMFCS 分級Ⅲ級的166 例中，6 例（6／166，3.6%）GMFCS 分級下降2 級，63 例（63／166，38.0%）下降1 級，97 例（97／166，58.4%）維持原運動能力；術(shù)前GMFCS 分級Ⅳ級的79 例中，8 例（8／79，10.1%）下降1 級，其余維持原運動功能分級；術(shù)前GMFCS 分級Ⅴ級的26 例均維持原運動功能分級。 總體運動功能改善率為（142／414，34.3%）（因GMFCS 分級Ⅰ級無法降級，計算改善率時未將術(shù)前GMFCS 分級Ⅰ級的21 例計入）。

術(shù)后GMFCS 分級改善情況：術(shù)前GMFCS 分級為Ⅱ、Ⅲ級患兒的改善率為43.4%（134／309），術(shù)前GMFCS 分級Ⅳ、Ⅴ級患兒的改善率為7. 6% （8／105），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)年齡≤6 歲患兒的改善率為42.6%（106／249），手術(shù)年齡＞6 歲患兒的改善率為21.8%（36／165），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 詳見表3。

表3 不同術(shù)前GMFCS 分級和年齡對術(shù)后GMFCS 分級下降的影響Table 3 Effects of different preoperative GMFCS level and age on the improvement of postoperative GMFCS level

術(shù)后GMFM-66 評分提升值：術(shù)前GMFM-66 評分大于70 分者術(shù)后評分平均提升8.17 分，評分為60 ～70 分者平均提升7.34 分，為50 ～60 分者平均提升6.76 分，為40 ～50 分者平均提升5.35 分，低于40 分者平均提升3.52 分；術(shù)前GMFM-66 評分≥50 分者術(shù)后評分為6. 64（4. 94 ～8. 92）分，術(shù)前GMFM-66 評分＜50 分者術(shù)后評分為5.44（3.11 ～6.50）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 手術(shù)時年齡≤6 歲者術(shù)后GMFM-66 評分為6. 66（5. 03 ～8.14）分，手術(shù)年齡＞6 歲者術(shù)后GMFM-66 評分為5.47（2. 71 ～6. 28）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 詳見表4。

表4 不同術(shù)前GMFM-66 評分和年齡對術(shù)后GMFM-66 評分提升值的影響Table 4 Effects of different preoperative GMFM-66 score and age on the improvement of postoperative GMFM-66 score

術(shù)后GMFCS 分級得到改善的患兒平均年齡為（6.1±1.0）歲，術(shù)后GMFCS 分級無改善者平均年齡為（11.6±1.7）歲，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

討 論

一、痙攣型CP 的治療策略

據(jù)統(tǒng)計，國內(nèi)約有350 萬例CP 患者，每年新增3 ～4 萬例，其中痙攣型CP 占70%左右［7-10］。 如何安全、有效地降低患兒異常增高的肌張力、增加受累關(guān)節(jié)活動度、增強痙攣肌群力量，以達到改善患兒運動功能與生活質(zhì)量的目的，一直是CP 醫(yī)療界關(guān)注的重點。 目前針對痙攣型CP 的治療策略主要包括康復(fù)訓(xùn)練、肉毒素注射、韌帶或骨骼矯形以及選擇性神經(jīng)后根離斷術(shù)（selective dorsal rhizotomy，SDR）。 結(jié)合各種治療策略，對不同特征CP 患兒采取個體化治療方案，以發(fā)揮各治療措施的優(yōu)勢，使患兒獲得最大受益，已成為CP 治療的共識。

SDR 作為國際公認(rèn)的唯一可以持久、有效降低特定肌群肌張力的手術(shù)方案，隨著神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展以及對脊髓信號傳遞網(wǎng)絡(luò)認(rèn)識的加深，SDR 手術(shù)方案也在發(fā)生變革［11-12］。 新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議采用復(fù)合肌動作電位（compound muscle action potential，CMAP）誘發(fā)肌電的模式，能有效鑒別與患兒下肢痙攣肌群相關(guān)性強的馬尾神經(jīng)后根，對各種肢體癱瘓類型的痙攣型CP 均適用。 該方法針對性強、解剖損傷輕，用于鑒別括約肌相關(guān)神經(jīng)安全性高。 術(shù)中肌電圖的判讀簡單明了，便于醫(yī)師掌握，容易同質(zhì)化開展。

但同時，SL-SDR 是治療痙攣型CP 的一種侵入性手術(shù)方案，需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。 為使患兒獲得最佳治療效果，臨床診斷需要經(jīng)多學(xué)科團隊（神經(jīng)外科、康復(fù)科、骨科）確認(rèn)，患兒手術(shù)年齡通常需要達到3 歲以上，并排除合并影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的疾病和先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病后才能實施手術(shù)。

二、新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR治療痙攣型CP 的臨床療效和特點

本研究中，每例患兒術(shù)中探測神經(jīng)根（小根）的數(shù)量為48 ～83 枚不等。 根據(jù)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議，每例患兒術(shù)中都能發(fā)現(xiàn)符合離斷標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)根（小根），即使是偏癱或GMFCS 分級Ⅰ級的輕癥患兒也能獲得手術(shù)成功。 經(jīng)探測的28 722 枚神經(jīng)根（小根）中，采取新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議成功鑒別了與術(shù)前標(biāo)記的2 523 組目標(biāo)肌群痙攣狀態(tài)相關(guān)的14 045 枚神經(jīng)根（小根）以及9 076 枚括約肌相關(guān)神經(jīng)根（小根）。 術(shù)后患兒均經(jīng)過至少6 個月的規(guī)范化針對性康復(fù)治療，目標(biāo)肌群的肌張力、肌力、目標(biāo)關(guān)節(jié)主動／被動ROM、GMFCS 分級及GMFM-66評分情況均明顯改善，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)前GMFCS 分級為Ⅱ、Ⅲ級的患兒經(jīng)過治療后，比Ⅳ、Ⅴ級患兒有更多可能出現(xiàn)運動功能等級的提升（134／309 比8／105，P＜0.01）。 在CP 人群中，6 歲以上患兒的GMFM-66 評分會隨著年齡的增長而提高，平均為每12 個月提高2.5 分［13］。 然而，通過新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 治療方案，可使患兒GMFM-66 評分的提升顯著高于自然轉(zhuǎn)歸結(jié)果，既往研究也顯示了類似的結(jié)果［4，6，14-15］。使用GMFM-66 評分來評估患兒治療結(jié)果時，術(shù)前GMFM-66 評分≥50 分的患兒術(shù)后GMFM-66 評分提升值比術(shù)前GMFM-66 評分＜50 分的患兒更高，且差異存在統(tǒng)計學(xué)意義［6.64（4.94 ～8.92）分比5.44（3.11 ～6.50）分，P＜0.01）］。 本研究結(jié)果表明，經(jīng)新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 治療的CP 患兒術(shù)前運動功能越好，術(shù)后預(yù)后也越好，這一現(xiàn)象與早期研究結(jié)論一致［14-16］。 造成該現(xiàn)象的可能原因有兩種：一是輕癥患兒腦損傷相對較輕，涉及運動控制的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損傷可能較輕；二是輕癥患兒智力受損較小，在術(shù)后康復(fù)治療期間更能配合訓(xùn)練，因而有更好的治療效果。

通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，無論是使用GMFCS 分級還是GMFM-66 評分來評估療效，6 歲以下患兒治療效果都較年齡更大患兒要好，術(shù)后GMFCS 分級獲得下降的患兒平均年齡明顯小于術(shù)后運動功能無改善患兒的平均年齡［（6.1 ±1.0）歲比（11.6 ±1.7）歲，P＜0.01）］。 這一結(jié)果的出現(xiàn)可能與兒童運動控制發(fā)育在6 歲以前完成有關(guān)，大齡患兒一旦形成了異常的運動控制模式，神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)新的肌張力狀態(tài)、重新調(diào)整肌群協(xié)調(diào)、改善運動控制需要更多的時間。

三、新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR的相關(guān)并發(fā)癥和預(yù)后

本研究有5 例患兒（1. 1%）出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)換藥處理后痊愈；83 例（19.1%）術(shù)后短期出現(xiàn)下肢淺感覺異常，經(jīng)對癥治療后均緩解，這與文獻報道結(jié)果類似［17］。 SL-SDR 手術(shù)入路對于脊柱的損傷較小，目前手術(shù)技術(shù)成熟，已很少發(fā)生多椎板切開SDR 引起脊柱畸形等并發(fā)癥［18］。 本研究中無一例患兒出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)脊柱異常并發(fā)癥，35 例（35／435，8.0%）術(shù)后接受了韌帶延長或矯形等骨科手術(shù)，這35 例患兒接受SL-SDR 手術(shù)時平均年齡13歲，GMFCS 分級Ⅱ～Ⅳ級不等。 總體而言，患兒均運動功能進步或維持原來運動能力，僅有2 例（2／435，0.5%）GMFCS 分級從術(shù)前Ⅱ級后退至末次評估時的Ⅲ級。 這兩例患兒均因外傷性骨折中斷了康復(fù)治療，末次評估時出現(xiàn)了運動功能衰退。 當(dāng)然目前隨訪時間仍然有限，可能有些遠期并發(fā)癥尚未被觀察到，需要長期隨訪研究。

本研究表明，新型神經(jīng)電生理監(jiān)測協(xié)議指導(dǎo)下SL-SDR 治療肢體癱瘓型痙攣型CP 安全、有效，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證，可獲得良好的近期預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為詹琪佳、周渝冬，論文調(diào)查設(shè)計為詹琪佳、周渝冬、吳水華，數(shù)據(jù)收集與分析為詹琪佳、蔣文彬、魏民、王君璐、周渝冬、虞錫丹、胡繼紅、伍添，論文結(jié)果撰寫為詹琪佳，論文討論分析為詹琪佳、肖波、周渝冬、沈敏、胡繼紅、吳水華