應(yīng)楊智　　趙軍飛

[摘要] 目的 探討家庭無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣聯(lián)合呼吸操鍛煉用于穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者的效果。方法? 選取2019年1月～2020年6月浙江省麗水市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診的穩(wěn)定期COPD患者76例，隨機(jī)分為兩組，每組各38例。對(duì)照組予家族無(wú)創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(jī)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加呼吸操鍛煉，兩組治療16周。觀察兩組治療前后氧代謝指標(biāo)及血清炎性指標(biāo)的變化，并比較臨床效果。結(jié)果? 治療16周后，兩組的VO2和ERO2顯著下降，SvO2顯著上升（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降或上升幅度更顯著（均P<0.05）;兩組血清hs-CRP水平和PCT水平顯著下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降幅度更顯著（均P<0.05）;觀察組臨床總有效率（94.74%）高于對(duì)照組（78.95%）（P<0.05）。結(jié)論? 家庭無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣聯(lián)合呼吸操鍛煉用于穩(wěn)定期COPD患者的效果確切，不僅可提升機(jī)體氧代謝功能，而且可控制氣道炎癥反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;穩(wěn)定期;家庭無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣;呼吸操鍛煉;氧代謝指標(biāo);血清炎性指標(biāo)

[中圖分類號(hào)] R563.9? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0035-04

Evaluation of the effect of home-based noninvasive positive pressure mechanical ventilation combined with breathing exercises on patients with stable chronic obstructive pulmonary disease

YING Yangzhi1? ?ZHAO Junfei2

1. Department of Rehabilitation Medicine， Lishui City People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China; 2.Department of Geriatrics， Lishui City People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of non-invasive positive pressure mechanical ventilation （NPPMV） combined with breathing exercises in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease （COPD）. Methods A total of 76 patients with COPD in stable period were selected from the outpatient clinic of Department of Rehabilitation Medicine of Lishui City People's Hospital in Zhejiang Province from January 2019 to June 2020. They were randomly divided into two groups with 38 cases in each group. Patients in the control group were treated with family noninvasive bi-level positive pressure ventilator， while the observation group was given breathing exercises on the basis of the control group. Both groups were intervened for 16 weeks. The changes of oxygen metabolism index and serum inflammatory index of two groups were observed before and after treatment， and the clinical effects were compared. Results After 16 weeks of treatment， VO2 and ERO2 decreased significantly， and SvO2 increased significantly （P<0.05 or P<0.01） in both groups， the decrease or increase in the observation group was more significant than the control group （all P<0.05）. Serum hs-CRP and PCT levels decreased significantly in both groups （P<0.05 or P<0.01）， especially in the observation group （all P<0.05）. The total clinical effective rate in observation group （94.74%） was higher than that in control group （78.95%） （P<0.05）. Conclusion NPPMV combined with breathing exercises is effective for patients with COPD in stable period， which can not only improve the oxygen metabolism function， but also control the airway inflammation.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Stable period; Home-based non-invasive positive pressure mechanical ventilation; Breathing exercises; Oxygen metabolism index; Serum inflammatory index

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)常見疾病，主要表現(xiàn)為氣道氣流的不完全可逆性，病情常反復(fù)發(fā)作引起肺功能逐年下降，嚴(yán)重影響患者的日常工作[1，2]。COPD病情分急性加重期和穩(wěn)定期兩個(gè)階段，處于穩(wěn)定期的COPD患者肺功能仍呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，需積極干預(yù)治療[3，4]。呼吸操鍛煉是一種常用的呼吸肌鍛煉方法，用于改善穩(wěn)定期COPD患者的肺功能具有一定的效果，但部分患者病情控制仍不甚理想[5]。近年來(lái)隨著對(duì)COPD發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，以“呼吸肌鍛煉-無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合治療”的康復(fù)策略逐漸在臨床獲得重視[6，7]。本研究觀察家庭無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣聯(lián)合呼吸操鍛煉用于穩(wěn)定期COPD患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年6月浙江省麗水市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診就診的穩(wěn)定期COPD患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)[8]：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的穩(wěn)定期COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②合并慢性呼吸衰竭;③年齡45～80歲，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：①急性發(fā)作期的COPD患者;②心臟血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者或有創(chuàng)通氣者。采用拋硬幣法分為兩組。兩組的性別、年齡和病程等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。見表1。本方案經(jīng)浙江省麗水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組予家族無(wú)創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(jī)（斯百瑞如意系列P1）治療，上午和下午各2 h，睡眠時(shí)持續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)治療，參數(shù)設(shè)定：模式S/T，吸氣壓12～18 cmH2O，呼氣壓4～5 cmH2O;觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加呼吸操鍛煉，取站位或坐位，雙手疊放于腹部，鼻子緩慢深吸氣使腹部挺起，后將口唇縮成吹哨狀用口盡力呼氣，呼吸深而慢，7～8次/min，吸呼比1：2，2次/d，15 min/次，強(qiáng)度由小到大[5]。兩組均治療16周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療前后氧代謝指標(biāo)及血清炎性指標(biāo)的變化，并比較臨床效果。

1.3.1 氧代謝指標(biāo)? 應(yīng)用血?dú)夥治鰞x（羅氏，型號(hào)：cobasb 221）測(cè)定氧代謝指標(biāo)，包括最大氧耗量（maximum oxygen consumption，VO2）、氧攝取率（oxygen uptake rate，ERO2）和混合靜脈血氧飽和度（oxygen saturation of mixed venose blood，SvO2）。

1.3.2 血清炎性指標(biāo)測(cè)定? 采集空腹靜脈血3～5 ml，離心取血清，免疫比濁法測(cè)定血清超敏C-反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。

1.3.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)? 顯效：癥狀體征、肺功能和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)明顯改善，日常生活可基本自理;有效：癥狀體征、肺功能和血?dú)夥治龅戎笜?biāo)有所改善，日常生活尚不能自理，但生活能力較前有效改善;無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組氧代謝指標(biāo)比較

治療前兩組的VO2、ERO2和SvO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療16周后，兩組的VO2和ERO2顯著下降，SvO2顯著上升（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降或上升幅度與對(duì)照組對(duì)比更顯著（均P<0.05）。見表2。

2.2 兩組血清hs-CRP和PCT水平比較

治療前兩組的血清hs-CRP和PCT水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。治療16周后，兩組的血清hs-CRP和PCT水平均顯著下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組下降幅度與對(duì)照組對(duì)比更顯著（均P<0.05）。見表3。

2.4 兩組的臨床效果比較

治療16周后，觀察組的臨床總有效率（94.74%）高于對(duì)照組（78.95%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

COPD的治療以吸氧、控制感染和擴(kuò)張支氣管等為主，但對(duì)合并呼吸衰竭患者予以單純的氧療及藥物控制效果往往不甚理想，患者通氣狀況難以得到有效改善[11，12]。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是一種于傳統(tǒng)氧療基礎(chǔ)上不斷改進(jìn)的簡(jiǎn)單輔助呼吸療法，是治療COPD伴呼吸衰竭患者的主要措施[12～15]。由于穩(wěn)定期COPD患者肺功能呈進(jìn)行性下降趨勢(shì)，此時(shí)予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣，克服氣道阻力，使通氣量增加，減少呼吸肌做功，改善呼吸肌疲勞癥狀，降低組織氧耗;還可通過(guò)減少肺泡的無(wú)效通氣量，提升機(jī)體肺泡通氣量，改善缺氧狀況[16，17]。還能通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸道的壓力，減輕自身呼氣末正壓，改善機(jī)體通氣不足，改善肺泡內(nèi)氣體分布不均，糾正二氧化碳潴留和缺氧，進(jìn)而降低殘氣量，提高氣體的彌散功能，改善呼吸功能[18]。

呼吸訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)為呼吸動(dòng)力學(xué)，屬于生物力學(xué)的分支，由肺循環(huán)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)相互協(xié)作共同完成氣體交換[19]。對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行的呼吸操鍛煉主要以縮唇呼吸和腹式呼吸等為主，通過(guò)呼吸操鍛煉不僅使氣道保持一定的氣壓，使等壓點(diǎn)移向中央大氣道，避免小氣道的塌陷關(guān)閉，有利于排除殘氣;同時(shí)可借膈肌收縮力的加強(qiáng)，增大呼吸時(shí)膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度，提高肺順應(yīng)性，加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，從而加大潮氣量，改善血氧含量[20]。本研究發(fā)現(xiàn)治療16周后，觀察組氧代謝指標(biāo)VO2和ERO2下降幅度，SvO2上升幅度較對(duì)照組更顯著;血清炎性指標(biāo)hs-CRP和PCT水平下降幅度較對(duì)照組更顯著，且觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組。表明家庭無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣聯(lián)合呼吸操鍛煉用于穩(wěn)定期COPD患者的效果確切，不僅可改善氧代謝指標(biāo)，提升機(jī)體氧代謝功能，且能降低血清炎性指標(biāo)水平，控制氣道炎癥反應(yīng)。

綜上所述，家庭無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣聯(lián)合呼吸操鍛煉用于穩(wěn)定期COPD患者的效果確切，不僅可提升機(jī)體氧代謝功能，而且可控制氣道炎癥反應(yīng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?Cheng Y，Borrego ME，F(xiàn)rost FJ，et al. Predictors for mortality in hospitalized patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Springerplus，2014，15（3）：359.

[2]? ?蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷，處理和預(yù)防全球策略（2017 GOLD報(bào)告）解讀[J].國(guó)際呼吸雜志，2017，37（1）：6-17.

[3]? ?高風(fēng)英，王星海，伏春明，等.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期慢性肺損傷的機(jī)制研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20（10）：1595-1597.

[4]? ?Zhou M，Wang H，Zeng X，et al. Mortality，morbidity，and risk factors in China and its provinces，1990-2017： A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017[J].Lancet，2019，394（10 204）：1145-1158.

[5]? ?蔡中立.呼吸功能鍛煉對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)效果的影響[J].慢性病學(xué)雜志，2018，27（4）：466-467.

[6]? ?Struik FM，Sprooten RT，Kerstjens HA，et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure： A randomised，controlled，parallel-group study[J].Thorax，2019，69（9）：826-834.

[7]? ?Koehnlein T，Windisch W，Koehler D，et al. Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease： A prospective，multicentre，randomised，controlled clinical trial[J].Lancet Respir Med，2018，2（9）：698-705.

[8]? ?Basso-Vanelli RP，Di-Lorenzo VA，Labadessa IG，et al. Effects of inspiratory muscle training and Calisthenicsand-breathing exercises in COPD with and without respiratory muscle weakness[J].Respir Care，2019，61（1）：50-60.

[9]? ?中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255.

[10]? Beaumont M，Mialon P，Ber-Moy CL，et al. Inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease： A randomized trial[J].Chron Respir Dis，2015，12（4）：305-312.

[11]? 鄭則廣，齊亞飛，朱順平.慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)治療進(jìn)展及實(shí)踐[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30（4）：314-316.

[12]? 劉如安，趙凱.經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)藥，2020，15（12）：1853-1856.

[13]? 甘亞嬌.無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合噻托溴銨吸入治療慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭的臨床研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2020，41（5）：1054-1056.

[14]? 韓其政，亓梅，馮倩，等.晚期慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)正壓通氣的依從性調(diào)查[J].國(guó)際呼吸雜志，2019，39（2）：81-85.

[15]? 高亞萍，劉媛.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療穩(wěn)定期重癥慢性阻塞性肺疾病療效及對(duì)患者肺功能康復(fù)的影響[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2020，49（10）：1273-1276.

[16]? 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診急救分會(huì)，國(guó)家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)與繼續(xù)教育中心急診學(xué)專家委員會(huì).無(wú)創(chuàng)正壓通氣急診臨床實(shí)踐專家共識(shí)（2018）[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2019，28（1）：14-24.

[17]? 談定玉，凌冰玉，孫家艷，等.經(jīng)鼻高流量氧療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣比較治療慢性阻塞性肺疾病合并中度呼吸衰竭的觀察性隊(duì)列研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（4）：361-366.

[18]? 湯靈雪，王同.無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并重度呼吸衰竭患者的療效[J].吉林醫(yī)學(xué)，2021，31（2）：280-283.

[19]? 姜芬，蔡珊.無(wú)創(chuàng)通氣在慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)中的應(yīng)用[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2018，41（1）：60-62.

[20]? 張媛.綜合性呼吸康復(fù)治療對(duì)于穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能和生活能力的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（7）：786-788.

（收稿日期：2021-03-10）