許建新　　涂家華　　許志揚　　關　軍　　鄭茂華　　王明陽 梁偉成　　程江東

[摘要] 目的 探討術前呼氣峰流量與肺癌術后肺部并發(fā)癥之間的相關性及PEF作為可能的預測因素對PPCs發(fā)生的預測價值。 方法 回顧性分析2018年12月～2020年6月莆田市第一醫(yī)院胸外科233例接受肺癌手術的患者，記錄相關臨床資料，分析PEF與肺部感染、肺不張、肺栓塞、持續(xù)性肺漏氣等術后肺部并發(fā)癥之間的相關性，并進一步分析其預測價值。結果 單因素分析顯示PPCs組的PEF值[（4.68±1.51）L/s]顯著低于Non-PPCs組[（6.33±1.71）L/s]（P<0.001）;Logistic回歸分析顯示PEF是預測PPCs的獨立危險因素;基于ROC曲線分析，PEF閾值為5.64 L/s是預測PPCs發(fā)生的最佳臨界值（AUC=0.760，95%CI：0.690～0.830），且PEF≤5.64 L/s組的PPCs發(fā)生率均顯著高于PEF>5.64 L/s組（41.6% vs. 10.6%，P<0.001）。結論 術前PEF和PPCs有一定的相關性，PEF有可能成為PPCs發(fā)生的預測因素。

[關鍵詞] 呼氣峰流量;肺手術;術后肺部并發(fā)癥;胸腔鏡手術

[中圖分類號] R734.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）17-0080-04

Correlation of preoperative peak expiratory flow with postoperative pulmonary complications after thoracoscopic lung cancer surgery and its predictive value

XU Jianxin? ?TU Jiahua? ?XU Zhiyang? ?GUAN Jun? ?ZHENG Maohua? ?WANG Mingyang? ?LIANG Weicheng? ?CHENG Jiangdong

Department of Cardiothoracic Surgery， the First Hospital of Putian City， the Teaching Hospital of Fujian Medical University， Putian 351100， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation of preoperative peak expiratory flow （PEF） with postoperative pulmonary complications （PPCs） in lung cancer， and the potential value of PEF in predicting the occurrence of PPCs. Methods A total of 233 patients undergoing lung cancer surgery in the Department of Cardiothoracic Surgery in The First Hospital of Putian City from December 2018 to June 2020 were retrospectively analyzed. The relevant clinical data were recorded， the correlation between preoperative PEF and PPCs such as pulmonary infection， pulmonary atelectasis， pulmonary embolism， and prolonged pulmonary air leak were analyzed， and the predictive value was further analyzed. Results Univariate analysis showed that preoperative PEF value of the PPCs group （4.68±1.51） L/s was significantly lower than that of the Non-PPCs group （6.33±1.71） L/s （P<0.001）. The logistic regression analysis showed that preoperative PEF value was an independent risk factor for predicting the occurrence of PPCs. The receiver operating characteristic （ROC） curve analysis revealed that a preoperative PEF threshold of 5.64 L/s was the best threshold value to predict the occurrence of PPCs [area under the ROC curve （AUC）=0.760， 95%CI： 0.690-0.830]， and the incidence of PPCs in the group with PEF≤5.64 L/s was significantly higher than that in the group with PEF>5.64 L/s （41.6% vs. 10.6%， P<0.001）. Conclusion There is a correlation between preoperative PEF value and PPCs， and PEF has the potential to be a predictor of the occurrence of PPCs.

[Key words] Peak expiratory flow; Pulmonary surgery; Postoperative pulmonary complications; Thoracoscopic surgery

胸腔鏡肺癌手術的成熟與進步，使得接受手術治療的患者能得到確切的臨床獲益，但患者常常因為發(fā)生術后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）影響術后恢復。減少患者PPCs的發(fā)生，從短期上看，能加速術后康復，減少住院時間和降低住院費用，長遠看，也能改善遠期生存和生活質量[1]。然而傳統(tǒng)常用的肺功能指標，如肺活量（total lung's capacity，TLC）、殘氣量（residual capacity，RV）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）等，不足以準確預測PPCs的發(fā)生[2]。呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）是通過呼吸肌快速收縮使腹內壓增高，同時胸腔體積減小，從而形成爆發(fā)性呼氣[3]，與咳嗽的動作機制相似，咳嗽是清除氣道分泌物最有效的方式。本研究旨在探索術前PEF預測PPCs的可能性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧莆田市第一醫(yī)院胸外科2018年12月～2020年6月所有接受胸腔鏡手術肺癌患者的臨床資料。納入標準：①接受胸腔鏡肺癌根治術（分為肺葉切除術或肺段切除術+系統(tǒng)性淋巴結清掃術）;②無明確的心、腦、腎相關疾病等手術禁忌證;③術前未接受放化療。排除標準：①術中因無法行根治術而終止手術者;②術前有急性肺部感染性疾病者;③臨床病歷資料缺失者。排除23例（其中4例因術中情況而終止手術，13例在術前使用抗生素治療，6例因肺功能資料數(shù)據(jù)缺失），最終符合納入的患者共有233例。按美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）定義的PPCs分類診斷標準[4]：（1）肺部感染：術后CT出現(xiàn)斑片、實變或空洞影，且滿足以下任意一項條件：①有痰培養(yǎng)病原學證據(jù);②體溫>38℃;③術后白細胞數(shù)<4×109/L/或>12×109/L;④術后升級抗生素;⑤術后需要吸痰。（2）肺不張：胸部CT出現(xiàn)部分肺組織密度增高。（3）肺栓塞：經肺動脈CTA證實。（4）肺漏氣：持續(xù)時間>7 d并需要臨床干預。（5）淋巴瘺或乳糜瘺：胸腔引流清亮或乳白色液體，且>500 ml/d。（6）支氣管胸膜瘺：可經纖維支氣管鏡檢查證實，或胸腔引流出痰液。將233例患者按照是否發(fā)生術后肺部并發(fā)癥分為PPCs組（n=56）和Non-PPCs組（n=177）。本研究經莆田市第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（受理號：2018021）。

1.2 方法

收集患者的一般資料及臨床特征，如年齡、性別、體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、既往史（高血壓、糖尿病、慢性肺疾?。?、術前PEF、吸煙史、手術方式（胸腔鏡肺葉切除和胸腔鏡肺段切除術）、手術時長、肺癌病理類型（腺癌、鱗狀細胞癌、其他）、臨床分期。

1.3 觀察指標

①術前肺功能指標：術前進行肺功能指標檢測;②手術時間：從麻醉開始到手術結束時長;③采用國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）第8版肺癌TNM分期標準[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。單因素分析結果中變量P<0.05，則納入二分類Logistic回歸多因素分析。統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床特征

PPCs組患者的平均年齡（64.66±10.22）歲，高于Non-PPCs組的（61.15±10.12）歲（P=0.025）。PPCs組合并慢性肺疾病的患者占比顯著高于Non-PPCs組（21.4% vs. 5.6%，P<0.001）。PPCs組的PEF為（4.68±1.51）L/s，顯著低于Non-PPCs組的（6.33±1.71）L/s（P<0.001）。PPCs組和Non-PPCs組的手術時間的中位數(shù)分別為210.00 min和180.00 min，Mann-Whitney U檢驗結果顯示，PPCs組與Non-PPCs組的手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-3.520，P<0.001）。見表1。

2.2 術后肺部并發(fā)癥的Logistic回歸分析

對PPCs危險因素進行分析，將單因素分析中P<0.01的變量納入多因素分析，Logistic回歸分析結果顯示PEF和手術時長是預測PPCs發(fā)生的獨立危險因素。見表2。

2.3 ROC曲線分析

從ROC曲線分析得到PEF預測PPCs發(fā)生的最佳閾值為5.64 L/s（敏感度75.0%，特異性66.7%，AUC=0.760，95%CI：0.690～0.830）。見圖1、表4。

2.4 不同類別的PPCs在低PEF組和高PEF組的發(fā)生情況比較

以PEF閾值為界分為低PEF組（PEF≤5.64 L/s）和高PEF組（PEF>5.64 L/s），兩組患者的臨床特征比較，低PEF組101例，高PEF組132例。比較分析低PEF組與高PEF組的肺部并發(fā)癥類別發(fā)生情況。低PEF組總體的PPCs發(fā)生率高于高PEF組（41.6% vs. 10.6%，P<0.001）。其中肺部感染發(fā)生率有顯著的統(tǒng)計學差異（29.7% vs 6.8%，P<0.001）。見表4。

3 討論

本研究結果提示，PPCs組的術前PEF值顯著低于非PPCs組，Logistic回歸分析結果表明PEF是PPCs發(fā)生的獨立預測因素，說明術前PEF在預測PPCs發(fā)生上的可行性。Logistic回歸分析的結果中還表明手術時長也是預測PPCs發(fā)生的獨立危險因素。手術時長與具體手術難度相關，較為復雜的肺段切除手術就有一半以上的患者發(fā)生PPCs，長時間的肺組織萎陷及痰液潴留會影響術后肺功能的恢復。ROC曲線計算出PEF預測PPCs發(fā)生的最佳閾值為5.64 L/s，即PEF≤5.64 L/s時提示術后發(fā)生PPCs的可能性大。低PEF組的PPCs發(fā)生率要明顯高于高PEF組（41.6% vs. 10.6%，P<0.001），其中兩組間肺部感染的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。

有研究顯示胸部、上腹部手術后肺部感染的發(fā)生率在6%～25%[6，7]。因此對PPCs的預測和預防是肺癌圍手術期的重要內容[8]。根據(jù)加速康復外科的理念，優(yōu)化圍手術期流程的第一步是準確評估并合理干預圍手術期危險因素[9]。

在一些研究中發(fā)現(xiàn)術后肺功能較前降低，而有些研究中則顯示出相反的結論，尤其是在合并有COPD的患者，術前FEV1≤60%，術后FEV1反而較前上升[10]，出現(xiàn)這種結果的可能原因是切除了原有的阻塞性肺組織，使正常肺組織代償性擴張，F(xiàn)EV1和FCV因肺儲備釋放和代償?shù)脑?，并不一定表現(xiàn)為降低，可見FEV1和FCV對患者術后肺功能改變并不敏感。相較于FEV1對大氣道阻塞的衡量，PEF對小氣道阻塞更為敏感，更能反應肺組織切除后的小氣道改變[11]。

PEF是指受試者在吸氣達肺總量后開始用力呼氣過程中，最初100毫秒內達到的最大呼氣流量。通過腹肌快速收縮使腹內壓突然增高，同時膈肌上抬和胸廓收縮使胸腔體積驟然減小，形成爆發(fā)性呼氣[12]。Colucci等[13]的研究顯示Peak Cough Flow（PCF）在上腹部術后第1、3、5天降低至原來的54%、65%、72%，咳嗽效能受損時，更易發(fā)生痰潴留，從而導致肺部感染，其本質和作用與PEF有著相似之處。遺憾的是，可能由于樣本量的不足（n=101），PCF與上腹部術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險并沒有統(tǒng)計學意義。

Ishida等[3]發(fā)現(xiàn)PEF和腹外斜肌的厚度相關，鍛煉腹部肌群或許能提高PEF。曾斌等[14]的研究結果提示老年患者肌肉質量下降的肺癌手術患者更容易發(fā)生嚴重肺部并發(fā)癥。近期發(fā)表的另一項研究結果顯示PEF與受試者腹肌及雙手握力顯著相關[15]。以上研究均提示PEF與肺部并發(fā)癥之間可能存在潛在關聯(lián)。賴玉田等[16]研究表明，術前藥物聯(lián)合下肢耐力訓練可明顯提高PEF值。Meng等[17]也提出術前對合并有COPD肺癌患者做短期高強度的康復訓練可改善肺功能，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率。這三項研究均表明PEF在預測術后肺部并發(fā)癥方面確實可起到部分作用。Lai等[18]在一項前瞻性研究中報告PEF在預測非小細胞肺癌肺葉切除術后發(fā)生肺部并發(fā)癥的可能性。周坤等[19]、陳春雨等[20]的兩項研究結果也證實這一點?！?020中國胸外科圍手術期氣道管理指南》中指出呼氣峰值流量PEF<300 L/min可能是增加術后發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的高危因素[21]。

由于本研究是單中心、回顧性、小樣本研究，多種術后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者選擇偏倚也會影響結果的正確性，仍需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)，或設計更合理的前瞻性隨機對照試驗做更進一步的研究。

綜上所述，PEF檢測是一項低成本易操作的檢查，對患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的預測作用，值得臨床推廣重視應用。

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