王 雪，鄭欣欣，熊 雨，金幼虹

(南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周病科，南昌 330006)

妊娠期牙齦瘤是女性在妊娠期間由于體內(nèi)性激素水平的升高，使牙齦原本存在的慢性炎癥進(jìn)一步加重，出現(xiàn)牙齦腫脹或齦瘤樣改變，瘤體通常呈扁圓形向近遠(yuǎn)中擴(kuò)延，顏色呈鮮紅光亮或暗紫，質(zhì)地松軟，表面光滑，觸之無(wú)痛，極易出血[1]，多見(jiàn)單個(gè)齦瘤，而多發(fā)者少見(jiàn)。妊娠期牙齦瘤組織學(xué)表現(xiàn)為大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)的肉芽組織；病理學(xué)特征為毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞大量增生，導(dǎo)致牙齦乳頭炎性增長(zhǎng)而呈瘤樣改變。南昌大學(xué)附屬口腔醫(yī)院收治1例較為少見(jiàn)的妊娠期多發(fā)性牙齦瘤患者，患者分娩后2個(gè)月行牙周基礎(chǔ)治療，治療10個(gè)月后齦瘤基本消除，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，28歲，懷孕5個(gè)月以“全口牙齦腫脹、自發(fā)性出血2月余”于2018年9月12日收入本院。此前未育子女，否認(rèn)全身系統(tǒng)疾病史、家族史及藥物過(guò)敏史。入院前1年曾因“全口牙齦刷牙時(shí)出血1年”就診本院，診斷為“慢性牙周炎”，行牙周基礎(chǔ)治療后，牙周恢復(fù)正常。

口腔檢查：全口衛(wèi)生狀況欠佳，軟垢菌斑(+)，可探及少量齦上及齦下牙石；牙齦顏色鮮紅、質(zhì)地松軟、外形腫脹，13—23牙唇側(cè)齦乳頭腫脹明顯，顎側(cè)齦乳頭、齦緣及附著齦腫脹覆蓋牙面約1/2；14—17、24—27牙頰側(cè)齦乳頭、齦緣及附著齦腫脹覆蓋牙面約1/2牙尖；下頜區(qū)齦瘤情況較上頜好；部分增生的齦乳頭探之易出血(圖1)；PD≥5百分比29.5%，BI≥2百分比75%，具體檢查詳見(jiàn)牙周探測(cè)表(圖2)；47、48牙殘根，21牙全冠修復(fù)，37牙牙合面見(jiàn)充填體。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：血常規(guī)及凝血功能檢查示平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量為29 pg,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度為326.0 g·L-1，血小板密度為172.0×109L-1，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為1.33×109L-1，均在正常范圍內(nèi)。

圖1 孕期初診口內(nèi)照

圖2 牙周探測(cè)表(孕期初診)

經(jīng)血液科會(huì)診，排除白血病。因患者妊娠五月余，故未行放射學(xué)檢查。臨床診斷：1)妊娠期齦瘤；2)Ⅱ期B級(jí)廣泛性牙周炎；3)47、48牙殘根。治療計(jì)劃：1)口腔衛(wèi)生宣教；2)全口分區(qū)進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療；3)擇期拔除47、48牙后行修復(fù)治療。臨床處理：考慮到患者孕期妊娠反應(yīng)較嚴(yán)重，采用分次分區(qū)牙周基礎(chǔ)治療，3%雙氧水沖洗，碘甘油上藥；對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，囑孕期保持口腔衛(wèi)生，不適隨診。

患者于分娩后約2個(gè)月(孕期35周+2，早產(chǎn))復(fù)診，主訴為全口牙齦腫脹，影響進(jìn)食?？谇粰z查：口腔衛(wèi)生狀況欠佳，軟垢(+)，全口牙齦色暗紅、質(zhì)地松軟、外形腫脹(圖3)；PD≥5百分比30%，BI≥2百分比95%，具體檢查詳見(jiàn)牙周探測(cè)表(圖4)；曲面斷層X(jué)線片示：18—16、45、46牙牙槽骨水平吸收達(dá)根長(zhǎng)約1/3，余牙牙槽骨輕度吸收；21牙全冠修復(fù)，37牙牙合面見(jiàn)充填體，21及37牙根管內(nèi)見(jiàn)高密度影像,47、48牙殘根(圖5)。臨床診斷：1)妊娠期齦瘤；2)Ⅱ期B級(jí)廣泛性牙周炎；3)47、48牙殘根。治療計(jì)劃：1)口腔衛(wèi)生宣教；2)超聲波齦上潔治、手工器械齦下刮治及根面平整術(shù)；3)必要時(shí)行牙周手術(shù)治療；4)擇期拔除47、48牙后行修復(fù)治療。

圖3 分娩后2個(gè)月口內(nèi)照

圖4 牙周探測(cè)表(分娩后2個(gè)月)

圖5 分娩后2個(gè)月曲面斷層X(jué)線片

臨床處理：在局部麻醉下(用藥鹽酸甲哌卡因腎上腺素)對(duì)患者行全口超聲波齦上潔治術(shù)，用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗，在齦溝輔助用碘甘油，對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教。

患者2周后復(fù)診，訴腫脹未消退，檢查發(fā)現(xiàn)牙齦顏色由暗紅色轉(zhuǎn)為鮮紅色，探之仍出血。行Gracy手工刮治器全口齦下刮治及根面平整術(shù)，囑患者嚴(yán)格日常菌斑清潔，按約復(fù)診。隨后，患者每2個(gè)月會(huì)主動(dòng)復(fù)診，針對(duì)患者情況行超聲潔治術(shù)或手工刮治術(shù)?；颊叻置?個(gè)月后復(fù)診，檢查發(fā)現(xiàn)部分牙間乳頭腫脹開始消退：14—17牙可見(jiàn)露出的牙冠，牙頰側(cè)腫脹覆蓋牙面約1/2(圖6)。在分娩后6～10個(gè)月后的3次復(fù)診中發(fā)現(xiàn)牙齦瘤逐漸消退(圖7—8)?；颊叻置浜?2個(gè)月復(fù)診，下頜牙齦及上頜腭側(cè)牙齦恢復(fù)正常，上頜唇頰側(cè)牙齦略有腫脹(圖9)；牙周探測(cè)示除個(gè)別牙少數(shù)位點(diǎn)牙周探診深度為5 mm外，其余牙均≤4 mm，BI≥2百分比11.6%(圖10)；曲面斷層X(jué)線片示18—16、45、46牙牙槽骨水平吸收達(dá)根長(zhǎng)約1/3，余牙牙槽骨輕度吸收，21牙全冠修復(fù)，37牙牙合面見(jiàn)充填體，21及37牙根管內(nèi)見(jiàn)高密度影像(圖11)。但是還有小范圍的齦瘤腫脹，待患者哺乳期過(guò)后拔出殘根后再繼續(xù)治療觀察，若腫脹未消退可建議患者行手術(shù)切除治療或激光切除治療。

圖6 分娩后4個(gè)月口內(nèi)照

圖7 分娩后6個(gè)月口內(nèi)照

圖8 分娩后10個(gè)月口內(nèi)照

圖9 分娩后12個(gè)月口內(nèi)照

圖10 牙周探測(cè)表(分娩后12個(gè)月)

圖11 分娩后12個(gè)月曲面斷層X(jué)線片

2 討論

妊娠性齦瘤在懷孕女性中很常見(jiàn)，其患病率在35%～100%。菌斑是本疾病發(fā)生的主要原因。但是因?yàn)閼言袝r(shí)體內(nèi)升高的激素(孕酮和雌激素)會(huì)直接作用在牙周組織上，使牙齦的毛細(xì)血管大量擴(kuò)張，炎癥細(xì)胞和體液滲出增多，血管通透性增加，從而加重了牙周組織的炎癥,這些也可以致牙齦腫脹和牙齦瘤形成。牙齦瘤一般在妊娠后2～3個(gè)月開始出現(xiàn)癥狀，8個(gè)月達(dá)到高峰，分娩后2個(gè)月逐漸減輕[2]，這與本例患者基本一致。DASSATTI等[3]報(bào)道孕婦產(chǎn)后3個(gè)月的牙周探診深度、全口菌斑指數(shù)、全口出血指數(shù)及齦溝液中纖維蛋白肽和抵御素與產(chǎn)后第1天相比均顯著下降。

臨床中表現(xiàn)為牙齦腫脹的疾病有許多，本例患者未服用可引起牙齦腫大的藥物,如抗高血壓、抗癲癇、抗免疫藥物等，故排除了藥物性牙齦增生；本例患者在孕前1年出現(xiàn)牙齦增生孕中期間出現(xiàn)牙齦腫大，而遺傳性牙齦纖維瘤病則是幼年發(fā)病，且增生的牙齦顏色正常，組織堅(jiān)韌，不易出血，因此也排除了此類疾??；本例患者孕期初次就診表現(xiàn)為全口多數(shù)牙的牙齦乳頭增生腫脹，色澤暗紅光亮，質(zhì)地松軟，易出血，有輕度疼痛的癥狀，與白血病時(shí)牙齦增生具有相似之處[4]。白血病的牙齦腫大通常出現(xiàn)在白血病早期，患者一般會(huì)先去口腔科就診，所以正確認(rèn)識(shí)白血病牙齦病損非常重要，可為治療白血病贏得時(shí)間。FU等[5]報(bào)道1例患有急性單細(xì)胞白血病的妊娠性齦瘤病例，因在孕期未被正確診斷，患者在剖腹產(chǎn)后25 d死亡。本例患者在初診時(shí)行血液檢查，排除了白血病。

妊娠性齦瘤多發(fā)者少見(jiàn)，通常單個(gè)發(fā)生。常規(guī)治療方案為在牙周基礎(chǔ)治療后行手術(shù)切除或激光切除。VENKATASUBRAMANYAM等[6]使用2.5 W、980 nm的二極管激光器切除1例1.5 cm×1.2 cm、孕32周的牙齦瘤，術(shù)后隨訪18個(gè)月未復(fù)發(fā)。對(duì)于不妨礙功能的患者，ZHU等[1]在2007—2015年就診的39例單發(fā)性妊娠期齦瘤患者的治療和后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)，在激素水平正常情況下，有25例患者通過(guò)牙周基礎(chǔ)治療及口腔衛(wèi)生宣教消除齦瘤，說(shuō)明牙周基礎(chǔ)治療和良好的口腔衛(wèi)生維護(hù)對(duì)妊娠性齦瘤有效，可使患者免于手術(shù)。本例患者在分娩后2個(gè)月就診時(shí)采取明空衛(wèi)生宣教I配合超聲潔治、手工刮治等牙周基礎(chǔ)治療，患者在分娩后4個(gè)月復(fù)診時(shí)齦瘤腫脹已開始消退，分娩后12個(gè)月復(fù)診時(shí)齦瘤腫脹基本消退。因此，筆者認(rèn)為明空衛(wèi)生宣教和牙周基礎(chǔ)治療，嚴(yán)格控制菌斑，為治療妊娠期多發(fā)性牙齦瘤的有效方式。但是本例患者還有小范圍的齦瘤腫脹，待患者哺乳期過(guò)后拔出殘根后再繼續(xù)治療觀察，若腫脹未消退可建議患者行手術(shù)切除或激光切除治療。

口腔健康對(duì)全身健康非常重要，但是由于懷孕期間體內(nèi)性激素正常的生理變化，口腔的組織狀態(tài)變得非常脆弱，本例患者孕前1年于本院接受牙周治療后，炎癥已基本控制，但孕后又復(fù)發(fā)。近年來(lái)牙周醫(yī)學(xué)在牙周病與懷孕的關(guān)系上也做了大量研究，有研究[7]表明當(dāng)孕婦患有牙周病，一方面易引起孕婦緊張和影響營(yíng)養(yǎng)攝取，以致影響胎兒發(fā)育；另一方面牙周病原體感染容易引起母親免疫系統(tǒng)反應(yīng)，可導(dǎo)致嬰兒早產(chǎn)或出生時(shí)低體重。也有學(xué)者[8]利用漂洗實(shí)驗(yàn)來(lái)收集齦溝內(nèi)中性粒細(xì)胞用于測(cè)量牙周炎患者與非牙周炎患者的炎癥程度，結(jié)果證明牙周炎患者細(xì)菌含量高，并且和沒(méi)有牙周病的產(chǎn)婦相比,患有牙周病的產(chǎn)婦的早產(chǎn)發(fā)生率更高。本例患者是在懷孕35周+2出生，未足月。因此建議把口腔衛(wèi)生保健列入優(yōu)生優(yōu)育措施中，育齡婦女在計(jì)劃懷孕前應(yīng)主動(dòng)接受口腔衛(wèi)生宣教，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理口腔內(nèi)的隱患或疾病，確?？谇惶幱诮】禒顟B(tài)，避免孕期發(fā)生口腔急癥而給治療帶來(lái)的不便；懷孕后定期進(jìn)行口腔衛(wèi)生檢查，切實(shí)做到以預(yù)防為主，防治結(jié)合，提高孕婦生活質(zhì)量，為優(yōu)生優(yōu)育打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。