李云虎，田鳳艷，王春勇，李 東，李煥芹

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》的第147條及《金匱要略·瘧病脈證并治第四》的“附《外臺秘要方》”。本方由小柴胡湯化裁而來已為大家所公認(rèn)，但對本方的病機(jī)及癥狀的認(rèn)識歷來存在爭議，有認(rèn)為是少陽兼表證[1]，有認(rèn)為是少陽兼痰飲[2]，而劉渡舟[3]則提出膽熱脾寒、便溏是其主癥，胡希恕[4]則認(rèn)為上熱下寒、寒熱錯雜是其病機(jī)特點(diǎn)，便秘是其主癥等觀點(diǎn)。本文通過對既往運(yùn)用本方治療獲效的病例資料進(jìn)行回顧性分析，對病歷中記錄的癥狀、舌象、脈象等及其辨證所得病位證素、病性證素進(jìn)行統(tǒng)計分析，歸納總結(jié)柴胡桂枝干姜湯癥狀分布及病機(jī)特點(diǎn)，探討其證治規(guī)律，希望能為臨證提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有資料均來自2018年1月至2020年10月間，就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科門診的85例病例，其中女性65例，男性20例，平均年齡(58.25±15.05)歲?；A(chǔ)疾病構(gòu)成有高血壓28例，失眠43例，腹瀉型腸易激綜合征32例，慢性胃炎13例，肺癌8例，冠心病8例，糖尿病8例，更年期綜合征12例，腎癌4例，乳腺增生4例，橋本氏病4例，陳舊腦梗塞4例。

1.2 治療方法

以柴胡桂枝干姜湯(柴胡18 g，桂枝9 g，干姜6 g，天花粉12 g,黃芩9 g，牡蠣6 g，炙甘草6 g)為基礎(chǔ)方，用原方或加味治療，平均加味1.7味。加味規(guī)律入睡難加黃連6 g；夜寐不安或夢多加龍骨20 g；疲乏加黨參9 g；畏寒、大便稀溏將干姜增至9 g；胃脘怕涼加吳茱萸5 g，丁香9 g；呃逆加赭石5 g，每日1劑水煎服，分早晚2次溫服，平均治療(18±9.08)d。

1.3 數(shù)據(jù)處理

癥狀處理根據(jù)普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]及《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范(修訂)》[6]等對癥狀進(jìn)行規(guī)范。對于舌象，將復(fù)合舌象拆分為關(guān)鍵字，如黃厚膩苔拆分為厚苔、黃苔和膩苔，脈象亦作此處理。

證素提取方法參考《證素辨證學(xué)》[7]，對病例進(jìn)行辨證確定中醫(yī)證候，從中醫(yī)證候中提取病位證素和病性證素，如心脾氣虛可分解為病位證素心、脾和病性證素氣虛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

建立EXCEL數(shù)據(jù)庫，核對無誤后導(dǎo)入到SPSS 21.0軟件，對癥狀及證素分別進(jìn)行頻數(shù)及聚類統(tǒng)計分析，對舌象、脈象分別進(jìn)行頻數(shù)分析。

2 結(jié)果

2.1 癥狀分析

2.1.1 癥狀頻數(shù)分析 從85個病例資料中共提取出21種癥狀，其中夜寐不安、畏寒、口干、喜熱食、大便溏薄、但頭汗出、胸脅脹滿、脘痞、入睡難、疲乏排在前10位(見表1)。

表1 癥狀頻數(shù)表

2.1.2 癥狀聚類分析 對癥狀進(jìn)行聚類分析，可生成5組：C1：喜熱食、但頭汗出、大便溏?。籆2 夜寐不安、口干、畏寒；C3 疲乏，夢多，入睡難，咽干；C4：胸脅脹滿，頭暈，大便秘結(jié)，脘脹，C5：心悸，右肩背痛，咳嗽，烘熱，呃逆，胃脘痛(見圖1)。

圖1 癥狀聚類樹狀圖

2.2 脈象頻數(shù)分析

頻數(shù)超過10%的脈象分別是弦、細(xì)、滑，弦脈頻數(shù)最高(70.6%)，沉、浮、遲和數(shù)脈較少(見表2)。

表2 脈象頻數(shù)表

2.3 舌象分析

2.3.1 舌質(zhì)及舌苔頻數(shù)分析 舌色以淡白(61.2%)為主，其次是紅、淡紅。在舌苔方面，苔質(zhì)薄頻率(82.4%)最高，其次是厚(17.6%)和膩(15.3%)；苔色頻率以白(62.4%)最多，其次為黃(37.6%)(見表3)。

表3 舌質(zhì)及舌苔頻數(shù)表

2.3.2 復(fù)合舌象頻數(shù)分析 淡白舌、薄白苔(35.3%)為最常見的復(fù)合舌象，其次為舌質(zhì)淡紅、苔薄淡黃(8.2%)(見表4)。

表4 復(fù)合舌象頻數(shù)表

2.4 證素分析

2.4.1 病性證素頻數(shù)分析 在病性證素中，陽虛、熱、氣滯、氣虛與濕出現(xiàn)頻率排在前5位，其次為痰、飲、陰虛、水停(見表5)。

表5 病性證素頻數(shù)表

2.4.2 病性證素聚類分析 對病性證素進(jìn)行聚類分析，可生成3組：C1 熱、陽虛；C2 氣滯、氣虛、陰虛、濕；C3 水停、飲、痰(見圖2)。

圖2 病性證素樹狀圖

2.4.3 病位證素頻數(shù)分析 病位證素為脾、肝、膽和胃，頻率最高為脾(84.7%)，其次為肝(80%)、膽(71.8%)和胃(67.1%)(見表6)。

表6 病位證素頻數(shù)表

2.4.4 病位、病性證素聚類分析 對病位、病性證素進(jìn)行聚類分析，可生成4組：C1 脾、肝、胃、陽虛；C2 膽、熱；C3 氣滯、氣虛；C4濕、陰虛、水停、飲、痰(見圖3)。

圖3 病性、病位證素聚類分析樹狀圖

3 討論

3.1 癥狀分布規(guī)律

從85個病例資料中共提取21個癥狀，排前10位的分別是夜寐不安、畏寒、口干、喜熱食、大便溏薄、但頭汗出、胸脅脹滿、脘脹、入睡難、疲乏等分別代表虛、實(shí)、寒、熱特征的癥狀。癥狀聚類分析顯示，相關(guān)性較強(qiáng)的C1組(喜熱食、但頭汗出、大便溏薄)以及C2組(夜寐不安、口干、畏寒)的癥狀表現(xiàn)為寒熱錯雜，每組癥狀常同時出現(xiàn)；C3組(疲乏、夢多、入睡難、咽干)癥狀表現(xiàn)為氣虛及熱擾神明；C4組(胸脅脹滿、頭暈、大便秘結(jié)、脘脹)則為氣機(jī)不暢或上逆。

脈象頻率最高為弦(70.6%)，弦脈見于肝膽、痰飲及寒等證，其次是細(xì)(56.5%)和滑(52.9%)。正如顧植山[8]所說，只要出現(xiàn)脈弦或者再有柴胡桂枝干姜湯證中的一證即可，弦脈是本方的最常見脈象。舌質(zhì)頻率最高為淡白(61.2%)，苔質(zhì)頻率最高為薄(82.4%)，其次為厚(17.6%)和膩(15.3%)；苔色頻率最高為白(62.4%)，其次為淡黃(37.6%)。復(fù)合舌象出現(xiàn)頻率最高的是舌質(zhì)淡白，苔薄白(35.3%)多見于脾胃虛寒或氣血兩虛等。石維娟等[9]通過對1978年至2015年公開發(fā)表的醫(yī)案研究，對柴胡桂枝干姜湯的舌脈癥進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)胖大舌、舌苔白、薄、膩為主要舌象，弦細(xì)脈最常見，胖大舌在本研究中出現(xiàn)較少，其他常見舌脈則基本一致。

綜合癥狀、舌象、脈象的分析結(jié)果可以看出，寒熱錯雜、虛實(shí)相兼是柴胡桂枝干姜湯證的癥狀特點(diǎn)。李陸軍等[10]對柴胡桂枝干姜湯的臨床相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)本方可用于胃腸型感冒、咳嗽變異型哮喘、潰瘍性結(jié)腸炎、腸激惹綜合征、反流性食管炎等疾病，寒熱錯雜、虛實(shí)相兼為其共同癥狀特點(diǎn)，與本研究結(jié)果基本相似。

3.2 病機(jī)特點(diǎn)

病性證素頻數(shù)分析顯示，陽虛(63.5%)與氣虛(34.1%)總頻率為97.6%，熱出現(xiàn)的頻率為67.1%，濕、痰、飲和水?？傤l率為35.3%，顯示陽(氣)虛是柴胡桂枝干姜湯證的主要病機(jī)，其次為熱。陽(氣)虛，津液失于運(yùn)化是產(chǎn)生濕、痰、飲及水的根本原因。病性證素聚類分析顯示，C1組陽虛與熱的關(guān)聯(lián)度最高，表明病性多為寒熱錯雜；C2組氣滯、氣虛、陰虛和濕具有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)度，常相兼存在；C3組水停、飲、痰、濕是性質(zhì)相近的病理產(chǎn)物?？梢钥闯?，寒熱錯雜、虛實(shí)相兼以陽(氣)虛為主，兼痰濕、停飲為其主要病機(jī)特點(diǎn)，而陰虛則較為少見。

病位證素主要為脾、肝、膽和胃。病位、病性證素聚類分析顯示，C1組肝、脾、胃與陽虛的關(guān)聯(lián)性以及C2組膽和熱的關(guān)聯(lián)性均較強(qiáng)。結(jié)合病位、病性證素樹狀圖分析可見，脾胃與陽虛、膽與熱具有明顯的相關(guān)性，說明脾胃虛寒、少陽膽熱常同時存在，膽熱脾寒是本方病機(jī)的主要表現(xiàn)形式。膽熱脾寒是由現(xiàn)代傷寒家劉渡舟提出的[3]，而黃元御[11]認(rèn)為本方可治“方其木邪肆虐之時……其半在少陽之經(jīng)，半入太陰之臟，而下見泄利”的少陽太陰證應(yīng)是膽熱脾寒的最初表述。趙一帆等[12]基于現(xiàn)代醫(yī)案研究柴胡桂枝干姜湯臨床應(yīng)用規(guī)律顯示，本方的病機(jī)特點(diǎn)為少陽不利，水飲內(nèi)停；少陽膽經(jīng)郁熱，太陰脾家虛寒，且常有瘀血兼加。但本研究中未觀察到患者瘀血的病機(jī)特點(diǎn)。

值得注意的是，本研究的病例資料中所記錄的癥狀與《傷寒論》原文并不一致，如出現(xiàn)頻率較高的畏寒、大便稀溏、喜熱食、疲乏和胃脘痛等脾胃虛寒、陽氣不足的癥狀均未在原文中述及。結(jié)合《金匱要略·瘧病脈證并治》運(yùn)用本方“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”及《長沙藥解》[13]所說的“柴胡桂枝干姜湯，方在干姜”來看，陽虛應(yīng)是本方證的重要病機(jī)。同時，病性證素分析結(jié)果所顯示的陽虛(63.5%)出現(xiàn)頻率較高，且聚類分析顯示又與脾胃關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，因此脾胃虛寒應(yīng)是本方的主要病機(jī)之一。此外，所有病例資料中均無“小便不利”及“寒熱往來”的相關(guān)記錄，對于這兩種癥狀的具體臨床表現(xiàn)及意義仍需進(jìn)一步觀察分析。

綜上所述，回顧性分析顯示，柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)特點(diǎn)是寒熱錯雜、虛實(shí)相兼，以陽(氣)虛為主，膽熱脾寒是其主要病機(jī)形式，常伴有痰濕停飲。患者臨床多表現(xiàn)為夜寐不安、畏寒、口干、喜熱食、大便溏薄，但頭汗出、胸脅脹滿、脘脹、入睡難、疲乏，舌象多見淡白舌、薄白苔，脈象多為弦脈。本分析所治療的疾病不同，但均取得了較好的療效，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治的治療法則，希望能為同仁臨證提供一定的參考。