李 民，劉曉斌，張 杰，孟發(fā)財，陳 博

(陜西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 西安 710068)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)是醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育的初始階段，是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生蛻變的重要過程，也是將課本知識轉(zhuǎn)化為臨床能力的重要起點。臨床操作技能培訓(xùn)具有專業(yè)性強、復(fù)雜性大及難度高等特點，住院醫(yī)師在短期內(nèi)不易掌握，如何能夠快速提升醫(yī)師的臨床操作技能水平，一直是臨床醫(yī)學(xué)教育的重點和難點。腰椎穿刺術(shù)是參加住培必須掌握的臨床操作技能之一，操作復(fù)雜、操作風(fēng)險及難度大等問題尤為突出，傳統(tǒng)的教學(xué)訓(xùn)練方式難以使住院醫(yī)師快速掌握，教學(xué)效果往往不甚滿意。本研究以腰椎穿刺術(shù)教學(xué)為例，通過思維導(dǎo)圖教學(xué)法聯(lián)合診療技能直接觀察評估(DOPS)評價進行住院醫(yī)師臨床操作培訓(xùn)和評估，與傳統(tǒng)教學(xué)方法進行對比，從而探索思維導(dǎo)圖教學(xué)法聯(lián)合DOPS評價在住培臨床操作技能教學(xué)中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院神經(jīng)外科2018年7月至2020年7月參加住培的住院醫(yī)師30名作為研究對象，經(jīng)本人同意后，隨機分為兩組，各15人。改良組醫(yī)師年齡(23.6±0.99)歲，男∶女為8∶7，出勤率為99.1%；傳統(tǒng)組醫(yī)師年齡(23.5±0.83)歲，男∶女為9∶6，出勤率為98.1%。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法 改良組住院醫(yī)師使用思維導(dǎo)圖法進行腰椎穿刺教學(xué)，在教學(xué)開始(早期)、中期及結(jié)束時(末期)運用DOPS評價進行3次考評。DOPS評價在現(xiàn)場對住院醫(yī)師進行即時反饋及指導(dǎo)，使醫(yī)師了解其自身不足。傳統(tǒng)組運用傳統(tǒng)方式進行教學(xué)，僅在教學(xué)結(jié)束時運用DOPS進行評價。結(jié)束后發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，了解對比兩組住院醫(yī)師對教學(xué)過程的滿意度，同時比較兩組住院醫(yī)師的成績。

1.2.1教學(xué)過程 改良組醫(yī)師進入神經(jīng)外科輪轉(zhuǎn)期間，除參與日常查房、開醫(yī)囑、手術(shù)等臨床工作外，使用思維導(dǎo)圖教學(xué)法開展腰椎穿刺術(shù)相關(guān)理論教學(xué)(共2學(xué)時)，見圖1；并進行腰椎穿刺模型模擬訓(xùn)練(共4學(xué)時)。教學(xué)早期、中期及末期分別運用DOPS進行腰椎穿刺術(shù)操作技能測評。

圖1 腰椎穿刺的思維導(dǎo)圖

傳統(tǒng)組醫(yī)師按照傳統(tǒng)教學(xué)法，除參與每天的查房、開醫(yī)囑、手術(shù)等日常工作外，帶教教師進行兩次傳統(tǒng)授課(共2學(xué)時)，講解腰椎穿刺術(shù)相關(guān)理論，住培期間進行腰椎穿刺模型模擬訓(xùn)練(共4學(xué)時)。教學(xué)結(jié)束時使用DOPS進行腰椎穿刺術(shù)操作技能測評。

1.2.2考核方法 DOPS評價考核法：結(jié)合腰椎穿刺術(shù)制定考核評分表，包括以下11個方面[1]：詳細了解腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和注意事項；充分告知患者及家屬病情及操作風(fēng)險，并獲得書面知情同意的能力；充分的術(shù)前準(zhǔn)備；貫徹?zé)o菌觀念；麻醉操作；安全操作的技術(shù)能力；必要時及時尋求幫助；術(shù)后清理操作；溝通技巧；對患者的人文關(guān)懷；整體表現(xiàn)。由具有豐富臨床經(jīng)驗、具備帶教資質(zhì)且通過DOPS考核培訓(xùn)的主治醫(yī)師進行考核測評，每次評估由2名教師參加，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，減少考核誤差?？己藭r間為20 min，考核后教師直接對學(xué)生進行反饋，時間為10 min，反饋內(nèi)容包含醫(yī)師表現(xiàn)的優(yōu)缺點，優(yōu)點予以肯定、鼓勵，對存在的問題提出相應(yīng)的指導(dǎo)意見[2]。

1.2.3滿意度調(diào)查 對兩組醫(yī)師發(fā)放滿意度調(diào)查表，了解不同分組醫(yī)師對腰椎穿刺術(shù)教學(xué)方法的滿意情況。調(diào)查問卷以匿名形式填寫，調(diào)查內(nèi)容包括“是否適用于腰椎穿刺術(shù)的臨床教學(xué)”“是否能夠激發(fā)住院醫(yī)師對腰椎穿刺術(shù)學(xué)習(xí)的興趣”“是否有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床思維能力”等11個方面，調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計選擇“是”“否”“不確定”的人數(shù)比例。

2 結(jié) 果

本研究共有30名住院醫(yī)師接受了DOPS評價，平均用時(19.37±2.30)min。所有DOPS評價教師均在現(xiàn)場根據(jù)醫(yī)師優(yōu)缺點給予反饋，平均用時(7.86±2.05)min。整個評估過程完成率為100.0%。

2.1改良組住院醫(yī)師各時期DOPS評價成績比較 改良組醫(yī)師在培訓(xùn)過程中DOPS評價成績逐漸升高，其中中期成績提升最快，教學(xué)末期各項成績均高于早期及中期，早期低于中期，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中期“整體表現(xiàn)”項目成績與末期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，各期其他項目成績比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 改良組住院醫(yī)師各時期DOPS評價成績比較分)

2.2兩組醫(yī)師教學(xué)末期DOPS評價成績比較 教學(xué)末期，除“獲得知情同意”一項外，改良組醫(yī)師DOPS評價各項平均成績均高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組醫(yī)師教學(xué)末期DOPS評價成績比較分)

2.3兩組住院醫(yī)師滿意度比較 在教學(xué)結(jié)束后共發(fā)放調(diào)查問卷30份，回收有效問卷30份，有效回收率為100.0%。結(jié)果顯示，大部分住院醫(yī)師對腰椎穿刺術(shù)學(xué)習(xí)感興趣，在DOPS考核前大部分醫(yī)師也會自行進行模擬訓(xùn)練，在考核后也會根據(jù)教師的反饋意見再次練習(xí)。兩組醫(yī)師對教學(xué)方式滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組住院醫(yī)師滿意度比較[n(%)]

續(xù)表3 兩組住院醫(yī)師滿意度比較[n(%)]

3 討 論

住培制度于1993年開始在全國推廣實施[3]，經(jīng)過多年的實踐和努力，已經(jīng)形成了一套較為完整的住培制度和模式，主要以臨床實踐、專業(yè)必修課及公共必修課為培訓(xùn)內(nèi)容，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對于培養(yǎng)高素質(zhì)臨床醫(yī)師、提高整體醫(yī)療質(zhì)量極為重要。住培階段醫(yī)師不僅要熟練掌握疾病相關(guān)基礎(chǔ)知識，更要具備較強的實踐操作能力，才能更好地勝任臨床工作，因此，如何科學(xué)、快速地提升住院醫(yī)師的臨床操作技能水平至關(guān)重要。

思維導(dǎo)圖是由英國著名心理學(xué)家托尼·巴贊(Tony Buzan)在1971年提出的一種強化記憶和訓(xùn)練思維的筆記方法[4]，將放射性思維通過文字、符號、圖片及色彩等可視化描述方式進行記錄，有效聯(lián)系所學(xué)知識，說明關(guān)鍵內(nèi)容之間的相互聯(lián)系，幫助學(xué)習(xí)者記住知識要點，有助于記憶與發(fā)散思維[5]。思維導(dǎo)圖的應(yīng)用范圍較廣，現(xiàn)已成為進行歸納整理和提高學(xué)習(xí)效率的重要工具，廣泛應(yīng)用于多個教學(xué)領(lǐng)域[6]。利用思維導(dǎo)圖編寫教案，可以突出教學(xué)重點，有效聯(lián)系相關(guān)知識點，提高教案質(zhì)量和教學(xué)效果[7]，同時有利于醫(yī)學(xué)生主動形成批判性思維[8]。DOPS評價體系是由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(RCP)設(shè)計，通過在真實的臨床操作過程中直接觀察，針對被考核者的操作過程，即時給予評估及反饋，使被考核者能在第一時間獲得正確信息，促使其不斷進步。在臨床操作技能教學(xué)中,DOPS是一種兼具教學(xué)功能的臨床技能評估工具，具有評價周期短、反饋及時等優(yōu)勢，目前已在臨床各個教學(xué)領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用[9-11]。通過思維導(dǎo)圖教學(xué)法進行腰椎穿刺理論學(xué)習(xí)，可以幫助住院醫(yī)師有效聯(lián)系既往所學(xué)知識，闡明各個知識點之間的相互聯(lián)系，有助于幫助他們記憶知識要點，而DOPS評價可以在腰椎穿刺操作過程中進行及時反饋與指導(dǎo)，還能夠增加住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，兩種方法聯(lián)用可以有效提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率。

本研究通過使用思維導(dǎo)圖法對住院醫(yī)師進行腰椎穿刺術(shù)的相關(guān)理論教學(xué)，同時使用DOPS評價體系提升腰椎穿刺術(shù)實踐操作教學(xué)和考核，探討思維導(dǎo)圖聯(lián)合DOPS評價對于提高住院醫(yī)師的臨床操作技能水平是否有幫助。本研究結(jié)果顯示，隨著教學(xué)過程的順利進行，改良組醫(yī)師的腰椎穿刺操作水平逐步提升，各階段DOPS評價得分呈上升趨勢，且提升速度較快，在教學(xué)中期住陪醫(yī)師的操作水平已基本接近末期，除“整體表現(xiàn)”存在差異外，其余各項測評結(jié)果并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示思維導(dǎo)圖教學(xué)法聯(lián)合DOPS評價能夠提升住院醫(yī)師的腰椎穿刺相關(guān)理論及操作水平，且該方法的效率較高，住院醫(yī)師在培訓(xùn)中期已達到較高水平。兩組醫(yī)師DOPS評價成績在教學(xué)末期進行對比，發(fā)現(xiàn)改良組醫(yī)師的各項DOPS評價成績均高于傳統(tǒng)組，僅“獲得知情同意”一項無統(tǒng)計學(xué)差異外，其他各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示思維導(dǎo)圖教學(xué)法聯(lián)合DOPS評價相比傳統(tǒng)教學(xué)法，能夠快速、高效地提高住院醫(yī)師的腰椎穿刺理論及操作水平，有助于提高臨床操作教學(xué)的效率。

本研究中滿意度問卷調(diào)查顯示，大部分住院醫(yī)師認為思維導(dǎo)圖教學(xué)法及DOPS評價能夠激發(fā)醫(yī)師對腰椎穿刺術(shù)學(xué)習(xí)的興趣，考核前會自行嘗試模擬練習(xí)，考核后會根據(jù)反饋意見再次練習(xí)。兩組醫(yī)師對教學(xué)方式滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組醫(yī)師對DOPS滿意度均較高。說明思維導(dǎo)圖教學(xué)法聯(lián)合DOPS評價能夠增加住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，有效提高其對腰椎穿刺術(shù)相關(guān)理論及操作技能的掌握程度，從而提升住院醫(yī)師的臨床綜合能力，同時也有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師對患者人文關(guān)懷意識。大部分醫(yī)師認為思維導(dǎo)圖法和DOPS評價系統(tǒng)適用于腰椎穿刺術(shù)的臨床教學(xué)，能夠加快腰椎穿刺術(shù)理論及操作的學(xué)習(xí)進程，能夠使其操作更加規(guī)范化，同時有助于培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床邏輯思維能力，絕大多數(shù)人能夠通過思維導(dǎo)圖法和DOPS評價系統(tǒng)獲益，他們認為輪轉(zhuǎn)期間有必要使用該方法進行臨床操作教學(xué)。

思維導(dǎo)圖教學(xué)法和DOPS評價也存在一定的不足之處。首先，單一采用思維導(dǎo)圖的方式進行教學(xué)具有一定局限性，在今后教學(xué)過程中可以嘗試綜合加入翻轉(zhuǎn)課堂、角色扮演、彈幕教學(xué)等方法，豐富教學(xué)方式，更有助于增加住院醫(yī)師興趣，幫助醫(yī)師掌握和提高臨床知識及操作技能水平。有部分住院醫(yī)師認為DOPS考核系統(tǒng)設(shè)置內(nèi)容不全合理，考核教師的評價標(biāo)準(zhǔn)存在一定的差異[12]，可能影響醫(yī)師的成績，同時醫(yī)師對測評量表的理解也存在差異，可能也會影響測評的實施、觀察及反饋過程[13]，因此在臨床測評考核前，考核科室需要加強教師培訓(xùn)，提高帶教意識，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，向住院醫(yī)師進行詳細的量表說明講解，進而提高臨床教學(xué)效果及滿意度。

綜上所述，思維導(dǎo)圖教學(xué)法和DOPS評價系統(tǒng)的實施條件相對簡單，能夠提升住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，強化其記憶，充分發(fā)揮醫(yī)師的主觀能動性，在考核的同時能夠及時進行溝通、反饋、交流，有助于住院醫(yī)師快速、高效掌握臨床操作技能，值得在今后的臨床操作技能教學(xué)中進行推廣。