吳 磊，胡 東，高 續(xù)，曹雪花，劉 靜

皖南醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院(太和縣人民醫(yī)院)，安徽 太和 236600

急性缺血性腦卒中(AIS)是臨床危害人類健康的常見心血管疾病，具有較高的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及死亡率的特征[1]。研究[2]顯示側(cè)支循環(huán)建立是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)腦梗死的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。故而，對(duì)腦梗死患者進(jìn)行有效的側(cè)支循環(huán)建立和腦灌注恢復(fù)對(duì)提高治療效果、改善疾病預(yù)后具有重要意義。AIS的早期診斷是治療方案制定的前提，其中影像學(xué)檢查的應(yīng)用最為普遍。CT血管成像(CTA)能夠準(zhǔn)確地評(píng)估責(zé)任血管狹窄及側(cè)支循環(huán)的開放情況，特別是最新的多時(shí)相CTA，其對(duì)血流經(jīng)過動(dòng)脈、靜脈及毛細(xì)血管的評(píng)估具有重要意義，可以提高側(cè)支血流的評(píng)估準(zhǔn)確性[3]。CT灌注成像(CTP)作為新發(fā)展的側(cè)支血流灌注評(píng)估方法，可以通過后處理軟件自動(dòng)并快速地生成灌注參數(shù)從而評(píng)估腦血流情況，早期發(fā)現(xiàn)灌注異常區(qū)域并制定準(zhǔn)確的治療方案。CTA、CTP評(píng)估AIS側(cè)支循環(huán)建立及血液灌注具有較強(qiáng)的潛力[4]。本研究探討AIS患者采用CTA、CTP評(píng)估側(cè)支循環(huán)建立、腦灌注情況及其與患者預(yù)后的關(guān)系，旨在為臨床AIS的治療和診斷提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年12月我院收治的AIS患者139例進(jìn)行臨床研究。所有患者均接受256層螺旋CT掃描，以患者治療3個(gè)月后的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)[3]進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，并將其分為良好組(95例)和不良組(44例)。本研究獲得患者及家屬知情同意并獲得院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]；患者均為首次起病，24 h內(nèi)入院接受CT等輔助檢查；所有患者在72 h內(nèi)同時(shí)接受腦血管造影(DSA)檢查；年齡19～79歲；患者資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管破裂出血者；顱腦外傷病史、顱腦手術(shù)史者；惡性腫瘤患者；精神障礙、阿爾茨海默病患者。

1.2 方法

所有患者采用CTA評(píng)估患者的側(cè)支循環(huán)建立情況，CTP技術(shù)評(píng)估患者的腦灌注情況。使用我院荷蘭產(chǎn)飛利浦極速CT，造影劑使用碘佛醇350 70～85 mL或碘海醇350 70～85 mL，肘前穿刺并留置18G套管。CTA：從顱底至顱頂進(jìn)行掃描，層厚0.625 mm，于升主動(dòng)脈第一時(shí)相50 mL對(duì)比劑注射，第二時(shí)相50 mL生理鹽水注射，注射速度5 mL/s，掃描管電壓80 kV，圖像重建層厚0.625 mm。CTP：患者取仰臥位，頭部居中放置于楔形海綿頭架固定，5 mL/s注射速度，45 mL對(duì)比劑注射后生理鹽水30 mL注射，軸位CT灌注掃描，5 mm層厚重建圖像，對(duì)比劑注射5 s后開始掃描，25次曝光，2 s曝光一次，檢測(cè)并對(duì)比患者病灶側(cè)的腦血容量(CBV)、腦血流速度(CBF)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、平均通過時(shí)間(MTT)。

側(cè)支循環(huán)建立顯影評(píng)分[6]：將大腦中動(dòng)脈供血區(qū)分為上、下兩個(gè)觀察區(qū)域分別進(jìn)行評(píng)分，總分為二者之和。標(biāo)準(zhǔn)：未建立側(cè)支循環(huán)為0分，CTA檢查顯影側(cè)支循環(huán)≤50%為1分，側(cè)支循環(huán)顯影>50%但<100%為2分，側(cè)支循環(huán)顯影100%為3分。

患者預(yù)后根據(jù)患者治療3個(gè)月后的GOS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。5分：患者在治療后神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)均較好，僅存在輕度缺陷；4分：經(jīng)過治療，患者神經(jīng)功能、日常生活活動(dòng)能力一定程度恢復(fù)，能夠在一定保護(hù)措施下完成工作；3分：患者治療后意識(shí)狀態(tài)比較清楚，但是存在明顯功能殘疾，需要他人幫助照料；2分：患者呈植物人狀態(tài)生存；1分：患者死亡。本研究將5分和4分的患者評(píng)定為預(yù)后良好，3分、2分、1分的患者評(píng)定為預(yù)后不良。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 139例患者CTA檢查的側(cè)支循環(huán)建立情況

139例接受CTA檢查的患者，其中，前循環(huán)梗死患者79例，后循環(huán)梗死患者60例。側(cè)支循環(huán)建立情況見表1。

表1 CTA檢查的患者側(cè)支循環(huán)建立情況[n(%)]

2.2 139例患者CTA與DSA檢出側(cè)支循環(huán)比較

以DSA側(cè)支循環(huán)檢出結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，與CTA檢出結(jié)果建立四格表，結(jié)果顯示CTA診斷AIS患者顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立的靈敏度為95.12%、特異度為91.23%。詳見表2。

表2 DSA與CTA檢出側(cè)支循環(huán)建立的結(jié)果

2.3 預(yù)后良好組與不良組患者各項(xiàng)資料的單因素分析

采用單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)良好組和不良組患者資料進(jìn)行分析，良好組入院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、糖尿病合并率、冠心病合并率均低于不良組(P<0.05)，良好組和不良組患者的腦梗死病灶大小、梗死血管狹窄程度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 預(yù)后良好組與不良組患者各項(xiàng)資料的單因素分析

2.4 預(yù)后良好組與不良組的側(cè)支循環(huán)程度評(píng)分、腦灌注參數(shù)比較

良好組患者的側(cè)支循環(huán)程度評(píng)分、CBV、CBF、TTP、MTT測(cè)定值均高于不良組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 預(yù)后良好組與不良組的側(cè)支循環(huán)程度評(píng)分、腦灌注參數(shù)比較

2.5 多因素分析

以患者GOS預(yù)后結(jié)局作為因變量，以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)：入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、糖尿病合并率、冠心病合并率、腦梗死病灶大小、梗死血管狹窄程度、側(cè)支循環(huán)程度評(píng)分、CBV、CBF、TTP、MTT測(cè)定值作為自變量建立Logistic模型，結(jié)果顯示：AIS患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分高、大梗死病灶、腦血管閉塞是其不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；良好的側(cè)支循環(huán)、CBV及CBF腦灌注水平較高，均有利于患者預(yù)后恢復(fù)(P<0.05)。見表5。

表5 Logistic回歸模型結(jié)果

3 討論

既往研究[7,8]證實(shí)側(cè)支循環(huán)對(duì)急性缺血性卒中的疾病進(jìn)展具有關(guān)鍵的參與和影響作用，建立并促進(jìn)良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死病灶的數(shù)量和體積、改善缺血后腦組織損傷、降低梗死后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后并降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)構(gòu)學(xué)和功能學(xué)評(píng)估側(cè)支循環(huán)的主要影像評(píng)估方法，CTA及CTP等多模式一體化成像方案的出現(xiàn)，能夠快速提示血管情況及灌注狀態(tài)信息，有助于臨床準(zhǔn)確、全面地對(duì)側(cè)支循環(huán)和血壓灌注狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估和分析，促進(jìn)腦梗死的個(gè)體化管理。

以DSA側(cè)支循環(huán)檢出結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，與CTA檢出結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)CTA診斷AIS患者顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立的靈敏度和特異度較高，漏診和誤診率較低。此外，CTA僅需較少的造影劑劑量就可獲得較高清晰度的血管成像，基于最大密度投射重建技術(shù)通過原始數(shù)據(jù)采集，重建圖像，可選擇多角度觀察血管走形、狹窄程度及斑塊情況，避免血管影像重疊。此外，CTA可清晰地看到4級(jí)及以上血管，較準(zhǔn)確地評(píng)估腦血管狹窄位置、程度，具有較強(qiáng)的應(yīng)用潛力[9,10]。

良好組和不良組患者的腦梗死病灶大小、梗死血管狹窄程度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦側(cè)支循環(huán)的形成與血管狹窄程度和速度、側(cè)支血管的完整性、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素有關(guān)，腦血管狹窄或閉塞后導(dǎo)致腦梗死病灶增加，機(jī)體由于腦組織低灌注加重產(chǎn)生的壓力差逐步建立了側(cè)支循環(huán)代償，但若患者梗死面積較大導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)無(wú)法及時(shí)建立，極易引起腦卒中患者腦組織損傷[11,12]。預(yù)后的單因素分析發(fā)現(xiàn)良好組入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、糖尿病合并率、冠心病合并率均低于不良組。高血糖水平可導(dǎo)致毛細(xì)血管和小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)動(dòng)脈形成粥樣硬化，增加血液黏稠度，不利于側(cè)支循環(huán)的形成。

不同預(yù)后的側(cè)支循環(huán)程度評(píng)分、腦灌注參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)良好組患者的側(cè)支循環(huán)程度評(píng)分、CBV、CBF、TTP、MTT測(cè)定值均高于不良組。腦側(cè)支循環(huán)的形成和開放可增加缺血區(qū)域周圍的血流供應(yīng)，延緩或減少缺血半暗帶的流失，而使基線梗死體積小，且良好的側(cè)支循環(huán)使缺血半暗帶維持至發(fā)生再灌注，使溶栓后最終腦梗死體積相對(duì)較小，因而預(yù)后良好的患者具有更好的側(cè)支循環(huán)和更好的腦灌注情況。

多因素分析結(jié)果顯示：AIS患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分增高、梗死灶面積較大、腦血管閉塞是其不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；良好的側(cè)支循環(huán)、CBV及CBF腦灌注水平較高有利于患者后期的預(yù)后恢復(fù)。CBV、CBF是重要的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，機(jī)體出現(xiàn)異常腦灌注時(shí)首先表現(xiàn)為CBF下降，常規(guī)情況下顱腦血管能夠通過建立側(cè)支代償維持CBV處于正常水平，但CBV、CBF顯著下降時(shí)可引發(fā)不可逆性腦梗死[13-15]。因而，通過分析CBV及CBF水平可判斷可逆的缺血腦組織和不可逆的腦梗死，進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，CTA對(duì)AIS患者顱內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立的檢出敏感度較高，同時(shí)，早期觀察患者側(cè)支循環(huán)建立及腦灌注水平，對(duì)評(píng)估患者預(yù)后恢復(fù)具有一定的臨床價(jià)值。