陳孟暉，梁 政，張國亮，宮 蕊

1.石家莊市第三醫(yī)院，河北 石家莊 050011；2.河北省兒童醫(yī)院，河北 石家莊 050000

室間隔缺損(VSD)屬于常見的先天性心臟病，臨床多采用外科開胸直視下修補(bǔ)術(shù)或放射線下介入封堵術(shù)。外科開胸直視下修補(bǔ)術(shù)適合各種類型的室間隔缺損患者，但該方法手術(shù)切口長、術(shù)中需要建立體外循環(huán)，對(duì)患者的身體和心理創(chuàng)傷較大[1]。放射線下房間隔缺損封堵術(shù)盡管具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中會(huì)造成輻射損傷。

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)是近年發(fā)展起來的心血管超聲新技術(shù)，因其采用特殊的探查位置和優(yōu)質(zhì)的圖像顯示，依靠三維超聲顯像實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)進(jìn)程，打開了心臟大血管影像學(xué)檢查的新視窗，有助于提高手術(shù)定位準(zhǔn)確性，為手術(shù)提供影像支持，達(dá)到封堵缺損的目的，提高了手術(shù)安全性，在臨床上逐漸得到較廣泛的應(yīng)用[2]。本研究比較了TEE引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈逆行性插管完成VSD封堵術(shù)和傳統(tǒng)的放射線下建立動(dòng)靜脈通道實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管VSD介入封堵術(shù)的臨床差異，旨在為臨床室間隔缺損的治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2021年1月石家莊市第三醫(yī)院手術(shù)治療的53例單純膜周型VSD患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行回顧性研究，其中，29例患者采用TEE引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈逆行性插管完成VSD封堵術(shù)(研究組)、24例患者采用傳統(tǒng)的放射線下建立動(dòng)靜脈通道實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管VSD介入封堵術(shù)(傳統(tǒng)組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：VSD相關(guān)診斷符合《外科學(xué)》(第7版)[3]中的標(biāo)準(zhǔn)診斷；患者年齡3～12歲；術(shù)前均診斷為單純的VSD，最大缺損直徑范圍3.0～14.0 mm；影像學(xué)下觀察患者缺損上緣距離患者主動(dòng)脈右冠瓣距離超過2.0 mm；均在我院接受手術(shù)，且手術(shù)前后各項(xiàng)資料完整；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)或凝血功能疾??；伴有重癥感染；呼吸系統(tǒng)感染性疾??；伴有出生缺陷、遺傳基因疾病；合并嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓；合并其他心臟結(jié)構(gòu)畸形；患者伴有其他手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

研究組：采用TEE引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈逆行性插管完成VSD封堵術(shù)。使用飛利浦公司彩色超聲多普勒顯像儀，探頭頻率5～8 MHz，探頭模式選擇雙平面及多平面，常規(guī)觀察切面各心腔大小及肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈，尤其是室間隔缺損后上緣及前下緣、室間隔缺損前下徑及后上徑；之后觀察室間隔缺損數(shù)目、大小、邊緣距下腔靜脈、上腔靜脈、左房室瓣、右房室瓣的距離，了解缺損口周邊組織厚度及活動(dòng)情況，在上述檢查引導(dǎo)基礎(chǔ)上選擇封堵傘釋放的方向、位置、有無殘余分流及與周邊結(jié)構(gòu)關(guān)系，行VSD封堵術(shù)。

傳統(tǒng)組：采用傳統(tǒng)的放射線下建立動(dòng)靜脈通道實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管VSD介入封堵術(shù)。術(shù)前放射線檢查，測(cè)量胸骨旁四腔心切面、大動(dòng)脈短軸室間隔缺損最大徑和殘緣長度，依據(jù)檢查結(jié)果制定合適的手術(shù)方案。手術(shù)過程中依靠放射線檢查確定是否存在殘余分流，探查封堵器固定情況，觀察房室瓣啟閉情況以及心臟房室大小變化。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)操作時(shí)間、封堵器型號(hào)大小，圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥情況；超聲心動(dòng)圖顯像儀監(jiān)測(cè)手術(shù)前后患者左心功能指標(biāo)：心臟Tie指數(shù)、左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)速度(E峰)、二尖瓣舒張晚期運(yùn)動(dòng)速度(A峰)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對(duì)比

兩組患者年齡、體重、身高、性別、呼吸頻率、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

2.2 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、封堵器型號(hào)大小比較

研究組的封堵器型號(hào)大小與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組的手術(shù)操作時(shí)間顯著短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、封堵器型號(hào)大小比較

2.3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較

分別統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期、隨訪6個(gè)月兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥率，研究組分別為10.34%、3.45%，傳統(tǒng)組分別為25.00%、8.33%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較

2.4 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)變化比較

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的Tie指數(shù)、LVEDV、LVESV、LVEF、E峰、A峰比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的Tie指數(shù)、LVEDV、LVESV、E峰、A峰測(cè)定值較本組術(shù)前均顯著降低(P<0.05)，LVEF測(cè)定值較本組術(shù)前均顯著升高(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)變化比較

3 討論

介入封堵治療室間隔缺損的主要治療方式，但臨床研究發(fā)現(xiàn)室間隔缺損介入封堵治療過程中由于術(shù)者和患者必須暴露于放射線之下，而先天性心臟病患者多為兒童及嬰幼兒，因此低齡患者受到輻射損傷的危險(xiǎn)需要重視，這也是放射線引導(dǎo)介入封堵治療的主要缺點(diǎn)[4,5]。

食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)無需昂貴的大型放射線設(shè)備，可有效解決室間隔缺損介入封堵術(shù)的放射線損傷問題，此外手術(shù)中若出現(xiàn)介入封堵失敗或并發(fā)威脅患者生命并發(fā)癥時(shí)，可以立即開胸進(jìn)行外科手術(shù)修補(bǔ)，進(jìn)而有效保障患者安全[6,7]。本研究結(jié)果顯示研究組的手術(shù)操作時(shí)間短于傳統(tǒng)組。食管超聲心動(dòng)圖相比傳統(tǒng)的放射線更能準(zhǔn)確測(cè)量病變大小、累及范圍，便于針對(duì)性擬定手術(shù)方案，主要具有以下優(yōu)勢(shì)[8-10]：(1)TEE具有圖像顯示清晰、準(zhǔn)確率高等優(yōu)勢(shì)，通過仔細(xì)檢查劍下死腔切面、劍突下兩心房切面、胸骨旁四腔切面、胸骨旁短軸切面，能夠?yàn)槭中g(shù)提供科學(xué)依據(jù)；(2)食管超聲心動(dòng)圖能夠觀察室間隔及周邊組織情況，對(duì)肥胖、多孔室間隔缺損，精確測(cè)量房室間隔缺損的數(shù)目、大小、部位、周邊結(jié)構(gòu)，以便封堵準(zhǔn)確抵達(dá)正確位置，隨時(shí)監(jiān)測(cè)各位置血流速度，提高手術(shù)成功率和縮短手術(shù)時(shí)間。

圍手術(shù)期、隨訪6個(gè)月手術(shù)并發(fā)癥率比較結(jié)果顯示，研究組(10.34%、3.45%)均低于傳統(tǒng)組(25.00%、8.33%)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。有研究[11]提示TEE操作簡便，位置牢靠、準(zhǔn)確，無胸骨并發(fā)癥的發(fā)生，引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)無需體外循環(huán)，減少心肌損傷及心室功能損害，血管損傷小，封堵器脫落的風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)中可直接了解室間隔缺損有無殘余分流，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，因此為進(jìn)一步探索TEE引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈逆行性插管完成VSD封堵術(shù)的術(shù)后安全性還有待進(jìn)一步的大樣本研究證實(shí)。

兩組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)變化比較結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的Tie指數(shù)、LVEDV、LVESV、E峰、A峰測(cè)定值較本組術(shù)前均顯著降低，LVEF測(cè)定值較本組術(shù)前均顯著升高。該結(jié)果提示TEE引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈逆行性插管完成VSD封堵術(shù)與傳統(tǒng)的放射線引導(dǎo)更有助于術(shù)后患者心功能恢復(fù)。食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)的室間隔缺損封堵術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)絲和送傘器位置的條件下，到達(dá)準(zhǔn)確封堵位置，并明確選擇適宜大小的封堵傘，有助于避免手術(shù)的盲目性，提高封堵治療療效，進(jìn)而改善患者心功能[12-14]。

食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下行室間隔缺損介入封堵術(shù)保持了常規(guī)介入封堵治療安全、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，盡管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)室間隔缺損介入封堵術(shù)手術(shù)指征及操作規(guī)范較高，但筆者認(rèn)為經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，有效開展該工作具有可行性，因此食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)行室間隔缺損介入封堵術(shù)具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述，TEE引導(dǎo)下經(jīng)股動(dòng)脈逆行性插管完成VSD封堵術(shù)與傳統(tǒng)的放射線下建立動(dòng)靜脈通道實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管VSD介入封堵術(shù)的效果差異不大，但是前者簡化了手術(shù)操作，同時(shí)避免了X線的損害。