畫 偉，張春旺

1.河南科技學院體育學院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學科，河南 新鄉(xiāng) 453003

內固定術是目前處理籃球運動、足球運動等導致的脛骨平臺骨折的常用策略，臨床醫(yī)師術中一般較重視脛骨平臺高度重建、塌陷關節(jié)面恢復，但由于對膝關節(jié)力線判斷不當、骨折類型不能充分認識、關鍵骨折塊和承重結構固定不確切等，可能會不同程度忽略下肢力線的糾正[1]。而下肢力線異?？梢痍P節(jié)畸形愈合、關節(jié)對位不良等，影響臨近關節(jié)功能，進而導致髖關節(jié)與踝關節(jié)繼發(fā)病變，因此準確評估脛骨平臺骨折內固定術后下肢力線變化意義重大[2]。X線檢查是評估脛骨平臺骨折及隨訪的首選影像學工具，但無法直觀展示平臺位置劈裂、塌陷等，準確率存在缺陷[3]。多層螺旋CT能顯示脛骨平臺內部骨折程度，觀察細微、隱匿性表現等，清晰度更佳，根據既往資料，與X線相比，多層螺旋CT診斷準確率明顯提高，并能定量分析脛骨平臺骨折患者下肢力線改變[4]。而反映脛骨平臺骨折患者下肢力線的參數較多，是否均與術后膝關節(jié)功能有關尚不明確。本研究探討多層螺旋CT評估脛骨平臺骨折內固定術后下肢力線變化及對膝關節(jié)功能的影響，旨在為臨床診治與隨訪提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年4月至2021年4月新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院125例接受內固定術治療脛骨平臺骨折患者臨床資料，其中女52例，男73例；年齡20～62歲，平均年齡(40.59±10.03)歲；Schatzker分型Ⅰ型10例，Ⅱ型49例，Ⅲ型44例，Ⅳ型22例；左側骨折67例，右側骨折58例；骨折原因：籃球運動51例，足球運動32例，排球運動42例。(1)納入標準：接受內固定術治療脛骨平臺骨折患者；單側骨折者；臨床資料完整。(2)排除標準：合并關節(jié)畸形者；既往有膝關節(jié)外傷史者；骨折前伴有下肢功能障礙者；多發(fā)骨折者；病理性骨折者；開放性骨折者。本研究經河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者知曉本研究，自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

治療方法：全組患者均接受內固定術治療，術前消腫、活血等常規(guī)對癥治療，待皮膚、軟組織條件允許后進行手術治療，全麻，前外側入路，必要時加后內側入路，顯露外側平臺關節(jié)面和脛骨平臺后內側部分，內側骨折復位后，恢復內側平臺的對應關系，再逐步復位外側，人工植骨材料或自體髂骨填充塌陷關節(jié)面，透視下確認復位效果后，應用橈骨遠端T形鋼板或重建鋼板做支撐固定，應用T形或L形鋼板為外側平臺固定，骨折對位、關節(jié)面平整后，逐層關閉切口。

關節(jié)功能評估：術后6個月評估膝關節(jié)功能。膝關節(jié)協會評分(Knee Socirty score，KSS)[5]85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，<60分為差。

CT下肢力線測量：術后3 d、術后6個月，采用西門子64層螺旋CT掃描儀。重建間距0.625 mm，矩陣512×512，電壓120 kV，電流95～110 mA，層厚0.625 mm，先行薄層CT掃描，使用Vitera 2工作站和表面重建法分析數據，測量脛骨平臺外側后傾角(PA)、內翻角(TPA)、股脛角(FTA)、膝關節(jié)間隙寬度、平臺塌陷。其中，PA：脛骨前皮質線測量，脛骨平臺前后緣連線與脛骨結節(jié)下脛骨上段軸線垂線的夾角；TPA：脛骨解剖軸測量，脛骨平臺內外側最低點連線與脛骨解剖軸之間所形成的內側夾角；FTA：股骨解剖軸與脛骨解剖軸外側夾角；平臺塌陷：在CT重建的冠狀位圖像上，連接股骨內、外髁最低點成一直線作為基線，在內側平臺關節(jié)界面最內側點、塌陷最低點分別做與基線平行的2條直線，兩線垂直距離為塌陷高度。

1.3 觀察指標

統計術后膝關節(jié)功能情況；比較術后3 d患側與健側PA、TPA、FTA、膝關節(jié)間隙寬度、平臺塌陷；比較患側術后3 d、術后6個月PA、TPA、FTA、膝關節(jié)間隙寬度、平臺塌陷；不同膝關節(jié)功能者術后6個月患側與健側PA、TPA、FTA、膝關節(jié)間隙寬度差值及平臺塌陷；分析術后6個月患側與健側PA、TPA、FTA、膝關節(jié)間隙寬度差值及平臺塌陷與術后6個月膝關節(jié)功能關系。

1.4 統計學方法

2.1 術后膝關節(jié)功能情況

125例患者全部進行隨訪，術后6個月評價結果：膝關節(jié)功能優(yōu)98例，良16例，可8例，差3例。

2.2 術后3 d患側與健側下肢力線比較

術后3 d患側PA、TPA、FTA、膝關節(jié)間隙寬度與健側比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術后3 d患側與健側比較

2.3 患側術后不同時間下肢力線比較

術后6個月，患側PA、TPA、FTA、膝關節(jié)間隙寬度及平臺塌陷與術后3 d比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 患側術后不同時間下肢力線比較

2.4 不同膝關節(jié)功能者術后6個月患側與健側差值、平臺塌陷比較

術后6個月，膝關節(jié)功能優(yōu)、良、可+差患者患側與健側的PA、TPA、膝關節(jié)間隙寬度差值及平臺塌陷依次增大，兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)，FTA差值比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術后6個月不同膝關節(jié)功能者患側與健側差值、平臺塌陷比較

2.5 術后6個月患側與健側差值、平臺塌陷與膝關節(jié)功能關系

相關性分析顯示，術后6個月，患側與健側PA、TPA、膝關節(jié)間隙寬度差值及平臺塌陷與膝關節(jié)功能呈負相關(r=-0.770、-0.710、-0.747、-0.725，P均=0.000)。見圖1。

圖1 術后6個月患側與健側差值、平臺塌陷與膝關節(jié)功能關系(優(yōu)=3，良=2，可+差=1)

3 討論

生理狀態(tài)下，人體站立位時，股骨頭、膝關節(jié)、踝關節(jié)中心處于同一條直線，行走時，闊筋膜張肌、臀大肌經髂脛束提供力量維持膝關節(jié)力學平衡，若合力偏離膝關節(jié)中心，可導致關節(jié)疼痛、功能受損[6]。所以對脛骨平臺骨折術中、術后，不僅應重視解剖復位的評估，還應重視下肢正常力線恢復情況的評估。

PA用于評價脛骨變形所致的膝關節(jié)反屈[7]。TPA可評價下肢彎曲程度，TPA變化可反映脛骨自身的彎曲，常影響膝外翻角[8]。FTA用于評價下肢的彎曲度，FTA變化反映股骨、骨與膝關節(jié)的變形及其嚴重程度[9]。FTA減少或增大，說明膝關節(jié)外翻或內翻[10]。多層螺旋CT能直觀立體顯示骨折特征，通過三維重建還能從任意角度觀察關節(jié)面，全面認識關節(jié)內損傷，被認為是目前顯示關節(jié)內細節(jié)最好的影像學手段[11]。與X線片比較，多層螺旋CT檢測的PA、TPA、FTA等更精準，組內一致性更高[12]。本研究應用多層螺旋CT檢測發(fā)現，術后3 d患側PA、TPA、FTA與健側比較，差異無統計學意義，提示多層螺旋CT可評估術后下肢力線變化，且從整理看，全組內固定術后下肢力線恢復滿意，可獲得與健側類似的表現。司祝兵等[13]報道，脛骨平臺骨折關節(jié)鏡輔助復位內固定術后12個月PA、TPA、FTA與術后3 d比較相似，已獲得糾正的下肢力線不隨時間推移而改變，取得了理想的解剖復位與堅強的內固定，本研究結論與之相似。同時，本研究還發(fā)現，膝關節(jié)功能優(yōu)、良、可+差患者術后6個月患側與健側PA、TPA差值依次增大，與膝關節(jié)功能呈負相關，表明術后6個月患側與健側PA、TPA差值越大，膝關節(jié)功能越差，所以建議脛骨平臺骨折內固定術中應尤其重視下肢力線參數中PA、TPA的恢復，以改善患者功能預后。

膝關節(jié)間隙寬度可反映關節(jié)軟骨的退變、磨損等，對手術矯正下肢力線具有重要參考價值。膝關節(jié)內側間隙變窄，外側間隙增寬，下肢力線均呈內翻畸形者，可導致膝關節(jié)功能障礙[14]。本研究結果顯示，術后3 d患側膝關節(jié)間隙寬度與健側相似，不隨術后時間推移而改變。膝關節(jié)功能優(yōu)、良、可+差患者術后6個月患側與健側膝關節(jié)間隙寬度差值越大，患者膝關節(jié)功能預后越差。柴瑞寶等[15]研究發(fā)現，全膝關節(jié)置換術中參考膝關節(jié)間隙寬度，應用間隙平衡截骨相比測量截骨可獲得更好的下肢力線，并可明顯改善膝關節(jié)功能，可見膝關節(jié)間隙寬度可提高對下肢力線評估準確性。術后6個月患側與健側、膝關節(jié)間隙寬度差值與膝關節(jié)功能呈負相關，通過多層螺旋CT檢測膝關節(jié)間隙寬度，對下肢力線評估、手術矯正角度設計、提高手術療效等均具重要意義。

本研究發(fā)現，術后6個月脛骨平臺塌陷與術后3 d相似，不隨時間推移改變，這與手術恢復關節(jié)面高度及堅強的內固定支撐有關。若患者下肢力線術中得以恢復，術后平臺塌陷隨時間推移發(fā)生偏移，應考慮是否是半月板切除過多、患肢過早負重，一般前者原因少見，后者多見，因此內固定術后應給予患者充分的健康宣教。且本研究發(fā)現，術后膝關節(jié)功能優(yōu)、良、可+差患者平臺塌陷依次增大，與膝關節(jié)功能呈負相關，提示平臺塌陷會影響膝關節(jié)功能。Huda等[16]報道，當脛骨平臺塌陷1.5 mm時，關節(jié)面內壓力未見明顯改變，當超過3 mm時，關節(jié)面內壓力升高，影響膝關節(jié)穩(wěn)定性和預后，本研究觀點與之相似。Parkkinen等[17]亦發(fā)現，與平臺塌陷<2 mm的患者相比，≥2 mm患者發(fā)生了更嚴重的骨關節(jié)炎，再次證實平臺塌陷導致的下肢力線變化會影響膝關節(jié)功能及預后。但有觀點[18]指出，平臺塌陷<5 mm，關節(jié)面內壓力雖升高，但尚在其可承受范圍內，雖會不同程度引起軟骨增厚，但不影響膝關節(jié)功能。造成研究結果差異的原因可能有多方面，如內固定術后患者職業(yè)、人種、測量工具、人體自我修復及代償等，仍需后續(xù)分類研究的驗證。

綜上，多層螺旋CT可準確評估脛骨平臺骨折內固定術后下肢力線變化，其中PA、TPA、膝關節(jié)間隙寬度及平臺塌陷與術后膝關節(jié)功能有關，對下肢力線評估、手術矯正角度設計、提高手術療效等均具重要意義。