傅 民,李秋梅,張 帆,賈 麗,鄭紅燕

慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000

盆底功能障礙是一種高發(fā)病率疾病，在中老年婦女中的發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其中，有一部分患者會(huì)出現(xiàn)下尿路功能障礙[1]。下尿路癥狀主要表現(xiàn)為排尿周期中的尿頻、尿急等異常表現(xiàn)，此外還有排尿后的癥狀[2]。進(jìn)行盆底重建手術(shù)后，仍有少數(shù)患者出現(xiàn)下尿路癥狀，如尿失禁和排尿困難[3]。因此，必須在手術(shù)前后充分評(píng)估骨盆底器官的解剖位置。超聲具有高分辨率，動(dòng)態(tài)觀測(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，反映盆底結(jié)構(gòu)，量化膀胱頸與恥骨之間的距離，觀測(cè)尿道的動(dòng)態(tài)變化，可對(duì)評(píng)估盆底功能提供準(zhǔn)確清晰的資料[4-6]。然而，目前臨床中仍缺乏可以直觀反映盆底重建手術(shù)后下尿路癥狀的超聲參數(shù)。本研究采用超聲檢查，對(duì)經(jīng)盆底重建手術(shù)前后靜息、縮肛及最大Valsalva動(dòng)作下膀胱結(jié)構(gòu)參數(shù)的變化進(jìn)分析，旨在探索可用于評(píng)估盆底重建術(shù)后癥狀的膀胱結(jié)構(gòu)參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月在我院行盆底重建手術(shù)的87例患者(觀察組)作為研究對(duì)象，年齡51～75歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合盆腔器官脫垂定量(POP-Q)分度法中的Ⅲ～Ⅳ度；近3個(gè)月無雌激素類藥物使用史；超聲圖像清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔手術(shù)史、脊柱腰骶部外傷史；有泌尿生殖系統(tǒng)感染、尿道畸形等；合并有惡性腫瘤、肝腎功能障礙、結(jié)締組織疾病等其他疾病。同時(shí)選取80例無盆腔器官脫垂女性作為對(duì)照組，兩組具有可比性(表1)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均知情同意。

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料比較

1.2 方法

治療方法：選擇硬膜外麻醉進(jìn)行麻醉，并實(shí)施盆底重建手術(shù)。使用強(qiáng)生公司生產(chǎn)GPS L 10 cm×15 cm網(wǎng)片，將其主體制成寬度為5～6 cm，高度為4～5 cm的蝴蝶狀，同時(shí)，修剪出4個(gè)1.5 cm×10 cm的吊索，吊索用作蝴蝶形網(wǎng)格的導(dǎo)向臂，并用10號(hào)金屬絲4個(gè)翼固定在蝴蝶形網(wǎng)格上。補(bǔ)片的頂部和底部在每個(gè)機(jī)翼的頂部和底部都有兩條固定線，兩條線之間的距離為2～3 cm。在尿道開口下方2 cm處縱向切開前陰道黏膜，游離膀胱，同時(shí)將恥骨頸筋膜保留在陰道壁上，兩邊分開直至接觸到骨盆筋膜腱弓。定位引導(dǎo)穿刺法用于使前斑片穿過前盆腔的恥骨子宮頸筋膜和盆腔筋膜腱弓通過閉孔路徑。最后使用2-0可吸收外科縫線縫合陰道黏膜。

超聲檢查：所有患者分別于盆底重建術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行兩次會(huì)陰超聲檢查。所用儀器為Voluson E8(美國GE)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)為4～8 MHz?；颊吲趴瞻螂缀椭蹦c后接受超聲檢查，患者仰臥，取截骨位將超聲探頭放在會(huì)陰上，以顯示恥骨聯(lián)合、膀胱和尿道以及直腸肛管連結(jié)部。在2D和3D模式下，將扇形掃描角度分別設(shè)置為75°和85°凍結(jié)并保存靜止、肛縮和最大Valsalva動(dòng)作的圖像，測(cè)量膀胱尿道后角。參照水平選擇恥骨聯(lián)合下緣，Valsalva動(dòng)作下，各結(jié)構(gòu)向尾側(cè)即向后向下移動(dòng)，縮肛動(dòng)作時(shí)向頭側(cè)即向前向上移動(dòng)，與盆底結(jié)構(gòu)的運(yùn)動(dòng)方向一致。調(diào)整恥骨聯(lián)合下方矢狀面內(nèi)的感興趣區(qū)域邊緣與直腸肛管交界處并保存圖像。圖像分析與后處理使用4D View10.5.0.0軟件。調(diào)整二維矢狀面，使恥骨聯(lián)合的水平軸與恥骨聯(lián)合的下邊緣成45°角。以恥骨聯(lián)合的下緣為原點(diǎn)，建立坐標(biāo)軸(X、Y軸)，膀胱頸活動(dòng)度(BND)是不同狀態(tài)下y值差異的絕對(duì)值。

生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：術(shù)后6個(gè)月入院復(fù)查，采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表共有20個(gè)問題，分?jǐn)?shù)范圍0～300分，分值越高，則患者癥狀越嚴(yán)重，其中，PFDI-20評(píng)分≤75分為有癥狀但對(duì)生活無明顯影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對(duì)照組膀胱結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

觀察組BND、靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下尿道膀胱后角明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者縮肛狀態(tài)下尿道膀胱后角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組膀胱結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.2 觀察組手術(shù)前后膀胱結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

觀察組術(shù)后BND、靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下尿道膀胱后角明顯低于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)前和術(shù)后尿道膀胱后角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組手術(shù)前后膀胱結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

2.3 術(shù)后不同PFDI-20評(píng)分者膀胱結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

PFDI-20評(píng)分≤75分患者BND、靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下尿道膀胱后角明顯低于術(shù)后PFDI-20評(píng)分>75分患者(P<0.05)；兩組患者縮肛狀態(tài)下尿道膀胱后角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)后不同PFDI-20評(píng)分者膀胱結(jié)構(gòu)參數(shù)比較

3 討論

臨床上，問卷調(diào)查主要用于評(píng)估骨盆底重建手術(shù)的治療效果，但它具有很高的主觀性，易受患者心理影響。因此，臨床醫(yī)生需要一種客觀的方法來評(píng)估骨盆底重建手術(shù)的治療效果。重建手術(shù)成功的關(guān)鍵在于吊索的位置和緊度。吊帶太緊，容易引起尿失禁；吊帶太松，容易移位。當(dāng)前的植入物材料很難在X線和MRI檢查中觀察到，但是超聲可清楚地顯示吊帶的位置，評(píng)估吊帶的生物力學(xué)特性及術(shù)后并發(fā)癥如排尿困難[7,8]。在超聲檢查中，大多數(shù)植入物材料表現(xiàn)為高回聲。根據(jù)超聲了解吊帶在體內(nèi)的位置和形狀，可以對(duì)術(shù)后植入物相關(guān)的并發(fā)癥進(jìn)行觀察和分析?；谏鲜霆?dú)特優(yōu)勢(shì)，超聲很快被用于評(píng)估骨盆底重建手術(shù)的療效，例如Wang等[9]使用會(huì)陰超聲比較患者術(shù)前和術(shù)后下尿路癥狀，評(píng)估術(shù)前尿道活動(dòng)的高度，確定手術(shù)吊帶的松緊度，并提高手術(shù)成功率。

本研究結(jié)果顯示：兩組患者BND、靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下尿道膀胱后角均較術(shù)前降低，而觀察組的改善效果更加顯著。分析原因是：Valsalva動(dòng)作下，膀胱頸和尿道的位置發(fā)生向下和向后移動(dòng)。患者的膀胱頸運(yùn)動(dòng)程度變大，膀胱尿道的后角增加，有些患者表現(xiàn)出漏斗樣的尿道內(nèi)口。這可能與盆底功能障礙患者膀胱及尿道支持組織受損、結(jié)構(gòu)松弛有關(guān)，而正常女性盆底組織支持結(jié)構(gòu)緊湊，即使腹壓瞬間增加，膀胱頸及尿道位置較盆底功能障礙患者更牢固，盆底結(jié)構(gòu)改變小，可以保持正常的位置關(guān)系及功能。鄧舒昊等[10]研究表明，Valsalva動(dòng)作下膀胱頸的移動(dòng)度、膀胱尿道后角和尿道旋轉(zhuǎn)角可用于評(píng)估初產(chǎn)婦不同程度壓力性尿失禁。李晉瓊等[11]發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁患者的膀胱尿道后角明顯增大，這些文獻(xiàn)均支持本研究中的推論。

本研究中，術(shù)后盆底功能障礙問卷(PFDI-20)評(píng)分≤75分患者BND、靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下尿道膀胱后角明顯低于術(shù)后PFDI-20評(píng)分>75分患者。盆底功能障礙類疾病通常表現(xiàn)出生殖、泌尿、肛門直腸等的多學(xué)科關(guān)系。盆底重建后相關(guān)并發(fā)癥的治療很困難，因此在手術(shù)前后需要全面評(píng)估骨盆底器官的解剖位置，在Valsalva狀態(tài)下，尿道膀胱頸被提起，松開吊帶后癥狀得到改善。超聲檢查可以提供諸如術(shù)后骨盆底結(jié)構(gòu)的參數(shù)，發(fā)現(xiàn)問題并解釋骨盆底重建手術(shù)后并發(fā)癥的可能原因，從而為外科并發(fā)癥的臨床治療提供直觀的影像基礎(chǔ)。因此，合理使用超聲是一種有效的方法，可以幫助臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案、評(píng)估手術(shù)效果。

本研究對(duì)比分析了接受盆底重建手術(shù)患者術(shù)后盆底結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)，分析認(rèn)為盆底重建手術(shù)可能并不只是通過改善膀胱頸和尿道的高活動(dòng)性起到控制漏尿的作用的，此外，通過降低患者BND、靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作下尿道膀胱后角大小而改善患者癥狀可能是原因之一，特別是通過加強(qiáng)盆腔近出口處的尿道閉合壓而起到控尿作用。

因此，超聲檢查能夠?qū)ε璧捉馄实奶攸c(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，可動(dòng)態(tài)觀察盆底的結(jié)構(gòu)變化，此外，將定量分析指標(biāo)與主觀評(píng)分相結(jié)合，可為疾病診斷及盆底重建手術(shù)效果評(píng)估提供客觀參考依據(jù)。