葉凡，高翔，黃海年，朱秋璇，朱飛

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科，安徽合肥 230022）

歪鼻畸形指鼻從面部垂直線上偏離，常因鼻部受外力打擊后處理不及時(shí)或不當(dāng)所導(dǎo)致，依據(jù)其病因可分為先天性歪鼻和外傷性歪鼻[1-2]。鼻子位于面部正中，有面部之王的美稱，外傷性歪鼻嚴(yán)重影響面部容貌，近年來(lái)隨著人們審美意識(shí)的逐漸提升和美容整形技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多對(duì)鼻子外形不滿意者選擇鼻整形手術(shù)進(jìn)行治療，其中也包含了由于外傷所導(dǎo)致的鼻部畸形者[3-4]。歪鼻畸形不僅影響面部容貌形態(tài)，同時(shí)還會(huì)伴有鼻腔引流和通氣功能障礙，臨床多表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的心理和身體健康，對(duì)其采取手術(shù)治療非常必要[5]。自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)與鼻中隔偏曲結(jié)合歪鼻同期矯正術(shù)是目前臨床治療歪鼻畸形的常用綜合手術(shù)方式，兩者均可有效恢復(fù)患者的鼻形態(tài)及功能[6-7]，但何種方式治療效果更優(yōu)尚不可知。本研究通過(guò)對(duì)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的外傷性歪鼻患者進(jìn)行對(duì)比研究，探討兩種手術(shù)方式對(duì)外傷性歪鼻美學(xué)的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年5月本院收治的外傷性歪鼻患者108 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為整形組（自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)）、矯正組（鼻中隔偏曲結(jié)合歪鼻同期矯正術(shù)），每組54 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為外傷性歪鼻者[8]，且均為陳舊性外傷；②年齡> 18 歲；③首次進(jìn)行修復(fù)手術(shù)治療者；④符合手術(shù)指征，且均擬行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性鼻畸形或單純對(duì)鼻形態(tài)不滿意的求美者；②合并唇腭裂畸形或面部畸形者；③有鼻部手術(shù)史者；④合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病者；⑤重要臟器功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、歪鼻分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 （n=54）

1.2 手術(shù)方法

整形組：采用自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)。選取乳房下皺襞第6 或第7 肋合適的肋骨，對(duì)取材位置進(jìn)行麻醉，沿肋骨走向?qū)⑵つw、皮下組織依次切開，分離肋軟骨、胸大肌，切取4 cm 肋軟骨和整段肋軟骨（放置于鹽水中）后，逐層縫合；鼻部浸潤(rùn)麻醉，掀起鼻小柱皮瓣，松解黏連軟骨、瘢痕組織，分離鼻翼軟骨表層于外側(cè)腳，鼻中隔分離、打開，向下分離鼻中隔軟骨表層；假體放置于鹽水中，并雕為柳葉形，肋軟骨修剪為鼻中隔延長(zhǎng)移植物、鼻小柱支撐移動(dòng)植物，搭建成三角支架形成鼻尖，縫合固定；鼻背筋膜采用剝離器剝離出適當(dāng)假體腔間隙，植入假體；適量取出肋軟管修整為帽狀，放置于鼻尖支架位置、鼻背移植物兩側(cè)，縫合固定；腔隙中放置引流管，用膨脹海綿填塞鼻腔，對(duì)鼻部進(jìn)行加壓包扎。

矯正組：采用鼻中隔偏曲結(jié)合歪鼻同期矯正術(shù)。取仰臥位，麻醉后于鼻小柱、兩側(cè)鼻前行切口，分離暴露鼻骨骨膜與鼻背部軟骨面，并縱行切開，于鼻內(nèi)鏡（型號(hào)：AQ-100，上海聚慕醫(yī)療有限公司）下分離上頜骨額突與鼻骨，暴露矯正骨質(zhì)，鑿骨截骨后對(duì)偏歪鼻骨進(jìn)行復(fù)位，使骨錐兩側(cè)對(duì)稱；鼻中隔軟骨、側(cè)鼻軟骨交界處切開，分離黏軟骨膜，鼻內(nèi)鏡下分離鼻中隔軟骨、篩骨垂直板，偏曲回位篩骨垂直板、犁骨骨質(zhì)及鼻中隔軟骨部分；凹面劃痕減張C 形偏曲軟骨，止血后恢復(fù)鼻中隔黏軟骨膜；去除偏曲軟骨、骨，保留部分鼻背側(cè)軟骨以維持軟骨架完整；對(duì)鼻中隔矯正效果滿意后，沿切口處鼻中隔軟骨尾側(cè)端向下剝離，分離尾側(cè)端軟骨、前鼻棘附著部，游離鼻中隔軟骨后腳，根據(jù)鼻歪斜方向重新定位鼻中隔后角，對(duì)外鼻歪斜進(jìn)行矯正縫合固定后關(guān)閉術(shù)腔；術(shù)后鼻腔填充膨脹海綿，術(shù)后7 d 拆除縫線。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者手術(shù)前后鼻形態(tài)改善狀況[9]。分別于手術(shù)前后對(duì)指定側(cè)面（正位照、側(cè)位照）進(jìn)行拍照，采用Adode Photoshop CC2018 對(duì)所拍攝的照片進(jìn)行測(cè)量；測(cè)量指標(biāo)主要包括鼻梁偏斜角度（正位照中下巴下點(diǎn)到眉心點(diǎn)直線距離與鼻尖點(diǎn)到眉心點(diǎn)直線距離的夾角）、鼻尖突出度（側(cè)位照中沿著上唇最突出的位置作垂線，將鼻尖點(diǎn)至垂線距離記為a，鼻翼-面頰連接點(diǎn)到鼻尖點(diǎn)距離記為b，鼻尖突出度為a/b）、鼻額角（鼻根點(diǎn)到額頭連線與鼻根點(diǎn)到鼻尖連線的夾角）。②兩組患者手術(shù)前后鼻通氣功能。分別于手術(shù)前后采用Al Acoustic Rhinometer 鼻聲反射儀（美國(guó)GM Instrument 公司）對(duì)鼻通氣功能進(jìn)行分析，主要包括鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積、鼻腔呼氣吸氣阻力[10]。③兩組患者術(shù)后6 個(gè)月滿意度。采用本院自編的《滿意度調(diào)查量表》對(duì)患者的滿意度進(jìn)行評(píng)估，分為非常滿意、滿意及不滿意3 個(gè)級(jí)別，總滿意度=（總例數(shù)-不滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④兩組患者術(shù)后6 個(gè)月的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后鼻形態(tài)改善狀況比較

整形組、矯正組兩組患者手術(shù)前后鼻梁偏斜角度、鼻尖突出度及鼻額角差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），整形組大于矯正組。見(jiàn)表2。兩組患者手術(shù)前后鼻形態(tài)見(jiàn)圖1。

表2 兩組患者手術(shù)前后鼻形態(tài)改善狀況比較[n=54，（。），±s]

表2 兩組患者手術(shù)前后鼻形態(tài)改善狀況比較[n=54，（。），±s]

組別整形組矯正組t 值P 值鼻梁偏斜角度差值2.46±0.34 2.08±0.27 6.432 0.000鼻尖突出度差值0.16±0.03 0.11±0.02 10.190 0.00鼻額角差值11.77±2.17 4.70±0.98 21.820 0.000

圖1 患者手術(shù)前后對(duì)比圖

2.2 兩組患者手術(shù)前后鼻通氣功能比較

整形組、矯正組兩組患者手術(shù)前后鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積及鼻腔呼氣吸氣阻力差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），整形組手術(shù)前后鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積的差值大于矯正組，鼻腔呼氣吸氣阻力的差值小于矯正組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后鼻通氣功能比較 （n=54，±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后鼻通氣功能比較 （n=54，±s）

組別整形組矯正組t 值P 值鼻腔容積差值/cm3 6.17±1.24 3.12±0.87 14.796 0.000鼻腔最小橫截面積差值/cm2 0.19±0.05 0.07±0.01 17.294 0.000鼻腔呼氣吸氣阻力差值/[Pa/（cm3·s）]1.42±0.21 1.53±0.16 3.062 0.003

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度比較

兩組患者術(shù)后總滿意度的比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.038，P=0.308）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后滿意度比較 [n=54，例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.887，P=0.169）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n=54，例（%）]

3 討論

外傷性歪鼻多由打架、翻車等原因?qū)е拢鄶?shù)患者存在骨性、軟骨性鼻錐歪斜，進(jìn)而導(dǎo)致歪鼻畸形、鼻腔通氣不暢等，前期可通過(guò)保守手法進(jìn)行復(fù)位，但若在前期未及時(shí)有效地處理，在后期的治療中多需采取手術(shù)治療，將破碎、長(zhǎng)歪的軟骨、骨重新打開，并重新進(jìn)行復(fù)位、固定，使其重新進(jìn)行愈合[11-12]。目前自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)與鼻中隔偏曲結(jié)合歪鼻同期矯正術(shù)用于治療歪鼻畸形在治療效果方面仍存在一定的爭(zhēng)議[13-14]。通過(guò)對(duì)比自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)與鼻中隔偏曲結(jié)合歪鼻同期矯正術(shù)對(duì)外傷性歪鼻美學(xué)改善效果，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有十分重要的參考價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后整形組鼻梁偏斜角度低于矯正組，鼻尖突出度、鼻額角則高于矯正組，提示整形組在改善鼻形態(tài)方面優(yōu)于鼻中隔偏曲結(jié)合歪鼻同期矯正術(shù)。分析原因可能為自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)通過(guò)采用肋軟骨搭建鼻尖三角支架，依據(jù)三腳架理論，整個(gè)鼻尖部位的支撐為下外側(cè)軟骨的外側(cè)角、內(nèi)側(cè)角共同產(chǎn)生，有助于穩(wěn)定鼻尖支架，可獲得良好的鼻尖提升效果，術(shù)后患者的鼻尖突出度改善效果明顯，進(jìn)而可改善患者的鼻形態(tài)[15-16]；同時(shí)肋軟骨骨量大、支撐力較強(qiáng)，雕刻簡(jiǎn)單，在手術(shù)中對(duì)鼻尖支架的搭建更為簡(jiǎn)單、方便[17]。通過(guò)對(duì)手術(shù)前后鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積和鼻腔呼氣吸氣阻力進(jìn)行測(cè)量，可對(duì)鼻通氣功能進(jìn)行客觀評(píng)估[18]。本研究結(jié)果表明，整形組在改善鼻腔容積、鼻腔最小橫截面積及鼻腔呼氣吸氣阻力方面優(yōu)于矯正組，分析原因可能是由于自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)對(duì)改善患者鼻形態(tài)的效果更優(yōu)，鼻尖的提升可能在一定程度上有助于擴(kuò)大鼻腔容積和鼻腔最小橫截面積，有利于減少鼻腔呼氣吸氣阻力。本研究發(fā)現(xiàn)，整形組、矯正組術(shù)后總滿意度接近。外傷性歪鼻患者經(jīng)矯正治療后在鼻通氣功能改善的同時(shí)還在一定程度上改善鼻部的外觀；相比矯正組，整形組采用自體軟骨對(duì)鼻尖部的支架進(jìn)行搭建，可與自身組織緊密結(jié)合，同時(shí)還可能降低移位、感染等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率接近，提示自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)與鼻中隔偏曲結(jié)合歪鼻同期矯正術(shù)治療外傷性歪鼻均安全可靠。

綜上所述，自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)與鼻中隔偏曲結(jié)合歪鼻同期矯正術(shù)治療外傷性歪鼻在術(shù)后滿意度和并發(fā)癥方面無(wú)差異；但采用自體肋軟骨結(jié)合硅膠假體整形術(shù)在改善鼻形態(tài)、鼻腔容積方面優(yōu)于鼻中隔偏曲結(jié)合歪鼻同期矯正術(shù)，值得在臨床中進(jìn)行推廣應(yīng)用。本研究存在的不足之處在于所納入的病例數(shù)較少，后續(xù)還需要擴(kuò)大樣本容量進(jìn)一步深入研究。