孫 健，陳凡州 ，劉 鴿

(南陽醫(yī)學高等專科第三附屬醫(yī)院骨外科, 河南 南陽 473000)

腰椎間盤突出癥是指椎間盤變性，骶核組織突出刺激和壓迫神經(jīng)根而引起的一種綜合征，其臨床癥狀主要是腰痛、坐骨神經(jīng)痛，同時可伴有腰部活動受限[1]。多數(shù)急性發(fā)作患者可保守治療，對保守治療3個月效果不佳的患者，通常建議外科治療緩解疼痛。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)成為治療腰椎間盤突出的主要方式，但其存在椎間盤摘除不全、手術(shù)操作難度高等問題[2]。因此尋找一種安全有效的手術(shù)方式，提高治療效果，成為目前臨床上亟需解決的問題之一。經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間開窗椎間盤切除術(shù)具有切口小、椎旁軟組織剝離少、對患者創(chuàng)傷小等優(yōu)勢?；诖?，本研究擬通過臨床對照，探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間開窗椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2019-02～2021-02收治的80例腰椎間盤突出癥患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例，其中對照組男25例，女15例，年齡45～75歲，平均(60.16±1.12)歲；病程7～24個月，平均(14.22±1.43)個月。觀察組男24例，女16例，年齡46～75歲，平均(60.21±1.18)歲；病程8～24個月，平均(14.31±1.40)個月。本研究經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準，上述資料兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可比。

診斷標準：參照《常見病康復診療規(guī)范—腰椎間盤突出癥分級康復診療指南解讀》[3]中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標準。

納入標準：(1)符合上述診斷標準者；(2)保守治療8周后無緩解甚至加重者；(3)X線檢查確診為單節(jié)段腰椎間盤突出等。

排除標準：(1)既往椎間盤手術(shù)后復發(fā)；(2)合并惡性腫瘤病理性骨折；(3)合并凝血功能障礙、肝腎功能不全及系統(tǒng)性感染者等。

1.2 方法

給予對照組患者經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)治療，給予患者椎管內(nèi)麻醉，腹部懸空，通過測量橫斷面CT，根據(jù)患者體型選取8 cm切口，C臂機透視下，亞甲藍與泛影葡胺混合液作椎間盤造影，透視下穿刺至正位針尖于椎弓根內(nèi)側(cè)線，以導絲為中心，擴張工作通路，置入內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，減壓神經(jīng)根，置入低溫等離子刀射頻消融，止血，行纖維環(huán)修復。

給予觀察組患者經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間開窗椎間盤切除術(shù)治療，使用大通道Delta內(nèi)鏡，患者全身麻醉，腹部懸空，C臂機透視下，于病變節(jié)段椎間隙旁做1 cm切口，在深筋膜內(nèi)置入擴張管，透視確定位置，取出擴張管，使用磨鉆行椎板開窗減壓，切除部分黃韌帶，清除部分破裂的纖維環(huán)、椎間盤髓核組織，置入低溫等離子刀射頻消融，止血，行纖維環(huán)修復。

1.3 觀察指標和評價標準

(1)手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后臥床時間。(2)疼痛評分及功能障礙指數(shù)，采用視覺模擬評分法(VAS)[4]評估患者術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪的疼痛情況，VAS評分總分為10分，分數(shù)越高，表明患者疼痛程度越重；采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]評估患者術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪的功能障礙，ODI評分總分為100分，分數(shù)越高，表明功能障礙越明顯。(3)治療效果，采用改良MacNab[6]標準評估療效，分為優(yōu)、良、可、差，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標比較

兩組患者術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后臥床時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組患者手術(shù)時間短于對照組患者，術(shù)中透視次數(shù)多于對照組患者(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較

2.2 疼痛評分及功能障礙指數(shù)

與手術(shù)前相比，手術(shù)后1個月、末次隨訪兩組患者VAS評分、ODI評分均降低(P<0.05)，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛評分及功能障礙指數(shù)比較分)

2.3 治療效果

兩組患者治療效果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療效果比較[n=40,n(%)]

3 討論

腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制主要包括機械壓迫機制(突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)，使毛細血管血流減少，增加神經(jīng)根對疼痛的敏感性)、炎性反應機制(破裂的椎間盤會釋放出許多化學刺激性物質(zhì)，導致受累的神經(jīng)根或脊神經(jīng)節(jié)發(fā)生炎癥反應)、神經(jīng)體液機制(背根神經(jīng)節(jié)損傷時，神經(jīng)肽類物質(zhì)釋放，可直接刺激周圍的感受器引發(fā)疼痛)等[7]。對于癥狀較輕的患者，可采取臥床休息、理療、佩戴腰圍下床活動等非手術(shù)方法，對于癥狀嚴重者，需通過采取外科手術(shù)治療改善預后。

微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡入路包括經(jīng)椎板間入路、經(jīng)椎間孔入路、極外側(cè)入路，不同入路方式減壓范圍不同，需根據(jù)患者椎間盤病變位置、節(jié)段進行選擇[8]。傳統(tǒng)椎板間入路會過度牽拉神經(jīng)和硬膜囊，損傷風險較高，脊柱內(nèi)鏡通過椎板尖開窗技術(shù)，使手術(shù)視野及操作區(qū)域更清楚，保留黃韌帶，可減少損傷神經(jīng)根和硬膜囊損傷，若合并中央椎管，可行單側(cè)入路雙側(cè)減壓[9]。既往有研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)和椎板間開窗椎間盤切除術(shù)均能取得較好的療效，椎間孔入路椎間盤切除術(shù)更適合高齡患者、外側(cè)型、極外側(cè)型腰椎間盤突出癥[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后臥床時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，觀察組患者手術(shù)時間短于對照組患者，術(shù)中透視次數(shù)多于對照組患者，與手術(shù)前相比，手術(shù)后1個月、末次隨訪兩組患者VAS評分、ODI評分均降低，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，兩組患者治療效果差異無統(tǒng)計學意義，表明經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)和椎板間開窗椎間盤切除術(shù)均可改善腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀及腰椎功能，椎板間開窗椎間盤切除術(shù)的手術(shù)時間較短，操作較方便，與王淼鑫[11]研究結(jié)果相符。椎板間開窗椎間盤切除術(shù)的手術(shù)時間短的原因可能在于椎板間開窗難度較低，且大通道內(nèi)鏡允許更大內(nèi)鏡進行椎板開窗，導致手術(shù)效率更高，椎間孔技術(shù)定位操作復雜，對操作者的技術(shù)要求更高[12]。

綜上，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)和椎板間開窗椎間盤切除術(shù)均可改善腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀及腰椎功能，椎板間開窗椎間盤切除術(shù)的手術(shù)時間較短，操作較方便。但本研究樣本量較少，需擴大樣本量進行多樣本量、多中心點的進一步研究。