劉繼鵬 李文鈞

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師醫(yī)院骨二科，新疆 博爾塔拉，833400）

腰椎滑脫在臨床中被稱之為腰椎滑脫癥，屬慢性疾病范疇，是指因椎弓根連結(jié)異常導(dǎo)致腰椎椎體失去主要支撐而向前、向后或者側(cè)方等形成滑脫，造成椎管內(nèi)神經(jīng)或神經(jīng)根受到壓迫，臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢麻痹等。而該病發(fā)病機(jī)制目前還尚未明確，目前普遍認(rèn)為先天性因素（遺傳）或者退行性因素（活動過度、運(yùn)動過量）是引起腰椎滑脫的主要原因。多數(shù)腰椎滑脫患者無任何明顯癥狀，少部分患者會出現(xiàn)持續(xù)性腰痛或者下肢痛，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰椎管狹窄、神經(jīng)源性間歇性跛行等疾病。目前臨床針對該病最佳的治療手段為手術(shù)治療。既往情況下，大多采用常規(guī)開放式手術(shù)，該手術(shù)方式雖然存在一定效果，但是由于剝離范圍較廣、手術(shù)視野較差、手術(shù)時(shí)間較長，出血量較多，且極易引發(fā)并發(fā)癥，給患者身體造成二次傷害，降低預(yù)后質(zhì)量。近年來，伴隨微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展，椎間孔鏡下椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)應(yīng)時(shí)而生，且治療效果可觀，在國際上應(yīng)用極為廣泛。本研究以2020 年4 月～2021 年5 月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師醫(yī)院收治的112 例腰椎滑脫癥患者為研究對象，對不同治療方案的效果展開對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料

選取2020 年4 月～2021 年5 月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師醫(yī)院收治的112 例腰椎滑脫癥患者為研究對象，以隨機(jī)抽簽法分為對照組和研究組，每組56 例。對照組患者中男性36 例，女性20 例；年齡40～64 歲，平均年齡（48.79±3.21）歲；病程5～10 個(gè)月，平均病程（6.44±1.06）個(gè)月；疾病類型：椎弓發(fā)育不良性20 例、椎弓峽部裂性16 例、退行性12 例、外傷性6 例、病理性1 例、醫(yī)源性1 例。研究組患者中男性32 例，女性24 例；年齡43～61 歲，平均年齡（48.55±3.45）歲；病程6～9 個(gè)月，平均病程（6.29±1.21）個(gè)月；疾病類型：椎弓發(fā)育不良性18 例、椎弓峽部裂性14 例、退行性13 例、外傷性8 例、病理性2 例、醫(yī)源性1 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊咭押炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第五師醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為腰椎滑脫癥，符合2014 版《NASS 循證臨床指南：退行性腰椎滑脫癥的診斷和治療》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整，可供研究直至完成；③保守治療3 個(gè)月以上且效果不佳者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在腰部手術(shù)史；②合并骨質(zhì)疏松、腰椎結(jié)核、后韌帶骨化癥；③存在手術(shù)禁忌證、凝血功能障礙等。

1.3 方法

對照組予以傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療。手術(shù)前，指導(dǎo)患者取俯臥位，通知麻醉師行全身麻醉，待藥效發(fā)揮后，取患者腰椎后路做手術(shù)切口，以8～9 cm 為宜，進(jìn)行常規(guī)組織分離，凸顯棘突，就旁側(cè)腰椎肌肉做切口，凸顯患者兩側(cè)椎板以及關(guān)節(jié)突，就患者病變處以及增生組織等進(jìn)行徹底清除，行側(cè)隱窩減壓，以腰椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對患者神經(jīng)根進(jìn)行治療，以達(dá)到滑脫椎體復(fù)位的目的。

研究組予以椎間孔鏡下椎間植骨融合內(nèi)定術(shù)治療。手術(shù)前，指導(dǎo)患者取俯臥位，通知麻醉師行全身麻醉，待藥效發(fā)揮后，取患者腰椎后路做手術(shù)切口，以3～4 cm 為宜。利用軟組織擴(kuò)張器擴(kuò)大手術(shù)通道，并將其放置于上位椎板下緣，置鏡觀察，給予0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)企業(yè)：黑龍江省七臺河制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20217079）沖洗，并于充分的手術(shù)視野下采用消融電極止血，開啟工作通道轉(zhuǎn)動，暴露黃韌帶及關(guān)節(jié)突，并用磨鉆磨除上位椎板下緣及關(guān)節(jié)突部分，找到黃韌帶外側(cè)止點(diǎn)，利用槍鉗消除黃韌帶止點(diǎn)骨質(zhì)，聯(lián)合使用藍(lán)鉗消除部分多余黃韌帶，以此充分凸顯腰椎神經(jīng)根，探查腰椎間隙，使用髓核鉗將髓核組織行清除處理。處理完畢后，利用鉸刀逐級用力直至通過腰椎間隙，全部清除纖維環(huán)及腰椎間隙內(nèi)部髓核組織，并將終板軟骨利用刮刀刮除，待軟骨呈現(xiàn)滲血狀態(tài)，沿此手術(shù)工作通道在椎間隙中將同種類型異體骨骨粒置入并壓緊，使椎體1/3～1/4 處被充分填滿，將大小適應(yīng)的椎間融合器放置在患者植骨部位，沿后路正中周圍做長約1 cm 的切口，共4 個(gè)，置入椎弓根螺釘。操作完成后，選擇C 型臂X 線機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：上海聚慕醫(yī)療有限公司，型號：JM1178-002988）觀察手術(shù)復(fù)位效果，達(dá)到滿意效果后，對患者進(jìn)行創(chuàng)口創(chuàng)面沖洗，縫合創(chuàng)口，手術(shù)完畢。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等，進(jìn)行組間對比。

并發(fā)癥發(fā)生率：觀察并記錄兩組患者發(fā)生創(chuàng)口感染、創(chuàng)口血腫、下肢麻木、硬膜撕裂等并發(fā)癥情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（創(chuàng)口感染＋創(chuàng)口血腫＋下肢麻木＋硬膜撕裂）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

優(yōu)良率：詳細(xì)記錄并比較兩組患者優(yōu)、良、差等治療效果例數(shù)?；颊吲R床癥狀全部消失，一段時(shí)間后基本日?；顒泳皇艿饺魏胃蓴_，工作生活回到正常狀態(tài)，則為優(yōu)；患者臨床癥狀以及疾病表現(xiàn)等基本消退，勞累或者休息不佳時(shí)偶爾出現(xiàn)腰部、下肢酸麻脹痛，對生活和工作影響較低，則為良；患者臨床癥狀并未有明顯好轉(zhuǎn)，日常自理能力較低，對生活和工作產(chǎn)生較大影響，則為差。優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）例數(shù)/總例數(shù)×100%，對兩組的優(yōu)良率進(jìn)行組間對比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等方面明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者出現(xiàn)創(chuàng)口感染、創(chuàng)口血腫、下肢麻木、硬膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

研究組患者治療優(yōu)良率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腰椎滑脫癥又名椎弓裂，根據(jù)其滑脫程度可分級為Ⅰ～Ⅴ度，Ⅰ度為腰椎滑脫＜25%，Ⅱ度為腰椎滑脫25%～49%，Ⅲ度為腰椎滑脫50%～74%，Ⅳ度為腰椎滑脫75%～99%，Ⅴ度為腰椎完全滑脫。該病根據(jù)病因可分為椎弓發(fā)育不良、椎弓峽部裂、退行性變、創(chuàng)傷性以及病理性或醫(yī)源性，誘發(fā)因素多與遺傳性、先天因素、疲勞骨折、慢性損傷、肥胖等相關(guān)。受到我國人口老齡化問題影響，該病患者數(shù)量與日俱增，引起醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注?；加醒祷摪Y的老年患者大多伴有黃韌帶、關(guān)節(jié)突增生等疾病，因而在術(shù)后治療時(shí)還應(yīng)考慮到手術(shù)減壓問題。目前，臨床上針對該病最佳的治療方式為手術(shù)治療，而既往條件下，大多選擇常規(guī)開放式手術(shù)治療，但該術(shù)式由于創(chuàng)口較大、剝離范圍較廣，容易在術(shù)后引發(fā)一系列的并發(fā)癥，降低治療效果。而醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，使得微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用，椎間孔鏡下椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)可在保障治療效果的基礎(chǔ)上提升治療安全系數(shù)，助力患者早日康復(fù)。

本研究顯示，研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等方面明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者出現(xiàn)創(chuàng)口感染、創(chuàng)口血腫、下肢麻木、硬膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者治療優(yōu)良率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。杜異凡等的研究中，微創(chuàng)椎間孔鏡下椎間值骨融合術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯低于后路椎間融合術(shù)組，與本研究結(jié)果相一致。對于腰椎滑脫癥患者，實(shí)施椎間孔鏡下椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)較于實(shí)施傳統(tǒng)開放式手術(shù)有如下優(yōu)勢：（1）利用高精度微創(chuàng)技術(shù)，可最大化拓寬手術(shù)視野，在椎間孔徑的引導(dǎo)下，手術(shù)視野可直接放大十倍到數(shù)十倍，醫(yī)生可以直觀細(xì)致地觀察到患者椎管空間，便于醫(yī)生摘除椎間盤，效果更佳。同時(shí)可避免手術(shù)過程中傷害到周圍神經(jīng)組織，手術(shù)安全性更高。（2）在治療疾病的同時(shí)可以使受壓神經(jīng)根松壓、清除多余增生組織，幫助有合并其他疾病的患者完成一次性治療，提高患者手術(shù)效果，提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。（3）最大限度地為患者保留健康的脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，做到切口小、出血量少，可直接避免部分老年患者術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰痛或者腰背肌功能恢復(fù)欠佳等并發(fā)癥。（4）椎間孔鏡下椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)可以在局麻下開展，更加適用于體質(zhì)較差、自身基礎(chǔ)疾病較多或者無法耐受開放手術(shù)的老年患者，直接拓寬腰椎滑脫疾病患者手術(shù)適應(yīng)證，同時(shí)因可以在局部麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行手術(shù)，醫(yī)生可以在手術(shù)中獲得患者術(shù)中直接反饋，顯著增加手術(shù)安全性。介于以上優(yōu)勢，椎間孔鏡下椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療方式可為患者提供較為理想的椎間縱向支撐，進(jìn)一步保障脊柱生物力學(xué)功能。

綜上所述，椎間孔鏡下椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療與傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療相比，無論從手術(shù)視野、安全性、穩(wěn)定性方面還是治療效果方面均更好，可提高預(yù)后質(zhì)量、強(qiáng)化患者脊柱生物力學(xué)功能。但因選取病例數(shù)有限，使得本次研究還存在一定局限性。針對腰椎滑脫癥患者采用椎間孔鏡下椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療，可顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短下床時(shí)間及住院時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得應(yīng)用。