王 佳 張立彬

（1.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院呼吸與危重癥科，黑龍江 牡丹江，157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院心血管二科，黑龍江 牡丹江，157011）

隨著我國人口的老齡化進程不斷加快，加上近些年空氣質(zhì)量越來越差等因素的影響，肺心病的發(fā)病人數(shù)也在不斷增加。肺心病患者最顯著的特征為病程長且會對肺、心以及其他臟器功能造成損傷，其臨床表現(xiàn)癥狀為肺血管的阻力不斷加大、肺動脈壓上升，使得右心出現(xiàn)明顯的肥大和擴張現(xiàn)象，進一步發(fā)展可引起呼吸衰竭或心力衰竭，對于此類患者的治療理念應(yīng)以降低其肺動脈高壓、預(yù)防動脈血栓的形成為主。單硝酸異山梨酯是治療肺心病心衰治療時的常用藥，其主要作用即為舒張血管、預(yù)防并治療心絞痛。目前，對于此病單一用藥的治療方案已經(jīng)逐步被聯(lián)合用藥的治療方案所替代，聯(lián)合用藥不僅能夠促進藥物作用更有效的發(fā)揮，還能夠降低用藥風(fēng)險。治療該病的聯(lián)合用藥方案有很多種，低分子肝素是近幾年臨床上應(yīng)用比較廣的一種抗凝藥，能夠迅速改善患者的血液高凝情況。本次研究目的在于分析二者聯(lián)合用藥對此癥患者的臨床應(yīng)用效果以及用藥安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2020 年1 月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院接受治療的84 例肺心病心衰患者，按照隨機數(shù)表法分為對照組（n=42）與觀察組（n=42）。對照組男25 例，女17 例；年齡56～73 歲，平均年齡（64.61±3.35）歲；病程2～5 年，平均病程（3.23±1.15）年；基礎(chǔ)病類型：肺氣腫20 例，哮喘22 例；心功能分級：Ⅱ級4 例、Ⅲ級32 例、Ⅳ級6 例。觀察組男23 例，女19 例；年齡55～73 歲，平均年齡（64.85±3.27）歲；病程2～5 年，平均病程（3.55±1.26）年；基礎(chǔ)病類型：肺氣腫18 例，哮喘24 例；心功能分級：Ⅱ級5例、Ⅲ級31 例、Ⅳ級6 例。兩組患者年齡等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可進行對比?；颊呒凹覍倬椴⒑炇鹬橥鈺狙芯拷?jīng)牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合臨床對于肺心病心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過CT、X 線等檢查進行了明確診斷，以呼吸困難、喘憋面貌、心悸、嚴(yán)重發(fā)紺以及頸靜脈怒張為患者的主要臨床表現(xiàn)癥狀；②對本次研究中所使用的藥物均無過敏情況。③所有患者在14 d 內(nèi)均無抗凝藥用藥史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不齊全的患者；②合并患有風(fēng)心病、高心病、擴張型心肌病等心臟疾病的患者；③合并患有嚴(yán)重肝臟疾病以及腎功能損傷的患者，收縮壓＞180 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），舒張壓＞110 mm Hg 的重度高血壓患者；④患有出血性潰瘍病變的患者以及近期進行過手術(shù)治療且創(chuàng)口愈合尚不完善的患者；⑤治療依從性差者；⑥存在意識障礙無法正常交流的患者；⑦合并患者惡性腫瘤的患者；⑧預(yù)計生存期不超過12 個月的患者；⑨有單硝酸異山梨酯及低分子肝素使用禁忌證的患者。

1.3 方法

兩組患者均接受常規(guī)的低流量吸氧、強心、利尿、解痙、平喘、活血、預(yù)防感染等對癥治療。同時需要使用血管活化類藥物以糾正其水電解質(zhì)紊亂的情況并改善其心肺功能，需保持患者呼吸道順暢，為其使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利（生產(chǎn)企業(yè)：湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066383，規(guī)格：10 mg/片）和呋噻米利尿劑（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021428，規(guī)格：20 mg/片）以緩解患者的心室重塑現(xiàn)象、減輕其心臟負(fù)荷，如果有必要時還可以選擇性使用抗生素類藥物。依那普利應(yīng)用方法：口服，初始劑量2.5 mg/次，1 次/d，服用3 天之后增加為10 mg/次，2 次/d。呋塞米利尿劑應(yīng)用方法：口服，起始量20～40 mg，1 次/d，根據(jù)排尿情況增加劑量，注意每日最大劑量不可超過600 mg。

對照組患者在上述治療基礎(chǔ)上增加使用單硝酸異山梨酯[生產(chǎn)企業(yè)：河南輔仁藥業(yè)集團開封制藥（集團）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073693，規(guī)格：20 mL∶25 mg/支]，用法為經(jīng)靜脈注射，用量為20 mg/次，1 次/d，與5%葡萄糖溶液500 mL混合后使用，初始用藥時應(yīng)控制滴速在3～6 mL/h，注射期間應(yīng)注意密切關(guān)注患者血壓變化情況，并隨時根據(jù)患者具體病情對滴注速度進行調(diào)節(jié)。

觀察組患者則在對照組患者的治療基礎(chǔ)上再增加使用低分子肝素（生產(chǎn)企業(yè)：天津紅日藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20022470，規(guī)格：0.4 mL∶5000 IU/支），用法為皮下注射（注射位置為腹部），用量為5000 U/次，注射2 次/d。以7 d 為1個治療周期，兩組患者均持續(xù)治療2 個周期。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)：患者呼吸困難、喘憋現(xiàn)象、發(fā)紺現(xiàn)象以及咳嗽和心悸等臨床不適癥狀明顯改善，對肺部進行聽診可見其肺部濕啰音亦全部消失，肝、肺腫大的情況基本改善，進行心功能檢查可見其心功能改善Ⅱ級者為顯效；患者呼吸困難、喘憋和發(fā)紺現(xiàn)象以及咳嗽、心悸等臨床不適癥狀所有緩解，經(jīng)聽診其肺部濕啰音有所減輕，心功能改善Ⅰ級者為有效；患者呼吸困難、喘憋以及發(fā)紺現(xiàn)象、咳嗽以及心悸等臨床不適癥狀均沒有緩解甚至加重，經(jīng)聽診肺部仍有大量濕啰音，心功能無改善或加重者均視為無效。治療有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者治療前后血氣分析相關(guān)指標(biāo)以及心功能指標(biāo)變化情況。利用血氣分析儀以及彩色多普勒超聲診斷儀檢測兩組患者的氧分壓（PaO）、二氧化碳分壓（PaCO）、心輸出量、心臟指數(shù)、心臟射血分?jǐn)?shù)以及N 末端B 型利尿鈉肽原（NT-proBNP）情況，為了保障檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，所用設(shè)備在進行檢測前均已進行校準(zhǔn)，并且均由同一組操作人員進行操作。③記錄并比較兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括患者出現(xiàn)消化道出血、腎功能不全以及肺性腦病的情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（消化道出血+腎功能不全+肺性腦?。├龜?shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率對比

觀察組患者使用單硝酸異山梨酯聯(lián)合低分子肝素治療方案后其治療有效率達(dá)到97.62%，明顯高于單獨使用單硝酸異山梨酯進行治療的對照組患者的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組患者血氣指標(biāo)、心功能指標(biāo)對比

治療后，觀察組患者PaO、心輸出量、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、檢測結(jié)果均明顯高于對照組，NT-proBNP、PaCO檢測結(jié)果則明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.76%，明顯低于對照組患者的19.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

肺心病即為肺源性心臟病，此病是由于患者的支氣管、肺、胸廓或肺血管發(fā)生病變導(dǎo)致肺血管阻力增加，進而引起肺動脈高壓，最終導(dǎo)致患者右心室結(jié)構(gòu)和（或）右心室功能改變，嚴(yán)重時則會誘發(fā)呼吸衰竭以及心力衰竭。由于病起于肺，因此多數(shù)患者會長時間處于缺氧的狀態(tài)下，一旦出現(xiàn)感染則會導(dǎo)致其毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)腫脹的情況，紅細(xì)胞增多、比容增加、血小板附著在血管壁上，使得機體微循環(huán)受阻，血液流速下降，引起凝血功能出現(xiàn)異常，進而引發(fā)肺性腦病、消化道出血等并發(fā)癥。

對于此病患者在治療時首先應(yīng)予以其氧氣支持，還需要采取抗感染、止咳、化痰、平喘、擴張支氣管等基礎(chǔ)治療，同時還需預(yù)防血栓形成，給予抗血栓治療。單硝酸異山梨酯是一種臨床上應(yīng)用較為廣泛的血管擴張劑類藥物，臨床上將此藥用于防治心血管疾病由來已久，該藥藥效較為持久而且生物利用率高，能夠減輕心臟的負(fù)荷，同時對于外周血管具有明顯的擴張效果，能夠增加血液的流量、對心肌供血不足有明顯的改善作用，而且能夠抑制肺部產(chǎn)生微血栓、促進肺內(nèi)微循環(huán)，對預(yù)防血栓以及提高肺通氣量均有較好的效果。低分子肝素近年來得到了臨床上的廣泛認(rèn)可，其抗凝效果較為理想，該藥在抑制體內(nèi)外靜脈血栓形成的同時還能夠降低血液黏稠度，而且能夠在不影響血小板聚集的前提下對纖維蛋白的溶解起到促進作用，有效保護了血管內(nèi)皮細(xì)胞，用藥后出現(xiàn)出血的風(fēng)險也較低；另外該藥通過皮下注射給藥的方式生物利用率較高且半衰期也較長，對抗過敏、擴張支氣管平滑肌也有較為理想的效果。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者在使用單硝酸異山梨酯的同時增加使用了低分子肝素后其治療有效率明顯得到了提高，患者的血氣指標(biāo)以及心功能指標(biāo)檢測結(jié)果也明顯優(yōu)于采取單一用藥的對照組，另外，該組患者在治療期間并發(fā)癥發(fā)生率也比對照組低。

綜上所述，肺心病心衰患者生活質(zhì)量以及生命安全都受到了較大的影響，采取單硝酸異山梨酯與低分子肝素聯(lián)合用藥的治療方案能夠顯著提升治療效果，改善患者的血氣指標(biāo)以及心功能，安全性較好。