宋傳東

（哈爾濱市第二醫(yī)院CT 室，黑龍江 哈爾濱，150056）

骨骼受到外力的沖擊作用后，失去了其完整性與連續(xù)性，即為骨折。臨床將無顯著癥狀表現(xiàn)的微型骨折叫做隱匿性骨折，常見于四肢骨關(guān)節(jié)，且多集中在骨髓形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜與位置隱秘的部位，如腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。組成腕關(guān)節(jié)的骨形態(tài)、大小均不相等，由此決定了其比較復(fù)雜的解剖關(guān)系，而于常規(guī)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位平片之下，很難發(fā)現(xiàn)那些隱匿性骨折亦或是不完全性骨折，導(dǎo)致臨床發(fā)生漏診和誤診。尤其是在我國(guó)交通行業(yè)迅猛發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)老齡化特征加重的大背景之下，臨床隱匿性骨折的發(fā)病率也隨之升高。對(duì)本病的早期診斷是為臨床治療方案的制訂提供指導(dǎo)和參照的重要前提。X線是診斷骨折最為常用的一種方式，然而因隱匿性骨折的特殊性，進(jìn)行X 線診斷很容易出現(xiàn)漏診、誤診的情況，導(dǎo)致患者病情加重。CT 檢查具有用時(shí)短、圖像顯示清晰等優(yōu)點(diǎn)，可呈現(xiàn)骨與關(guān)節(jié)的三維立體結(jié)構(gòu)；MRI 不僅組織分辨率較高，而且可以區(qū)分肌肉、骨骼肌韌帶，能劃分骨折類型、觀察損傷情況。本研究主要針對(duì)CT、MRI 兩種診斷技術(shù)，分析和比較其在隱匿性骨折中的具體應(yīng)用，從而得到更能有效檢出隱匿性骨折的診斷方法，促進(jìn)疾病的早期檢出率提升。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2017 年5 月～2020 年5 月在哈爾濱市第二醫(yī)院擬診為四肢骨關(guān)節(jié)隱匿性骨折患者92 例的臨床資料。其中，男性49例、女性43例；年齡28～67歲，平均年齡（47.55±19.45）歲；受傷時(shí)間24～40 h，平均時(shí)間（32.00±15.34）h；就診原因：跌倒/扭傷27 例、硬物砸傷19 例、車禍傷46 例。所有患者及家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)哈爾濱市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有確切外傷史，以及長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練史；②損失部位有顯著疼痛、腫脹、淤血和活動(dòng)障礙等臨床癥狀及體征表現(xiàn)，但并不具備骨折特有體征，例如畸形、異常活動(dòng)和骨擦音等；③在常規(guī)X 線平片與普通CT 上并未發(fā)現(xiàn)骨折線；④經(jīng)由CT 薄層掃描和圖像后處理功能能夠顯示出骨折線，在磁共振圖像上，T1WI 序列表示為骨皮質(zhì)與髓腔內(nèi)骨折線呈片狀、線狀或是不規(guī)則狀的低信號(hào)，并無清楚邊界，T2WI序列亦表達(dá)為骨皮質(zhì)和髓腔中的低信號(hào)，四周伴有呈斑片樣的高信號(hào)，于STIR 脂肪抑制序列上的骨折線則表現(xiàn)出顯著高信號(hào)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確切外傷史；②就診時(shí)傷處發(fā)生關(guān)節(jié)軟組織疼痛、腫脹表現(xiàn)，有活動(dòng)受限；③常規(guī)X 線檢查并未見明確骨折線、但高度存疑；④患側(cè)既往無骨折史；⑤同時(shí)接受MRI與CT 檢查；⑥無分泌代謝性疾??；⑦未使用會(huì)影響到骨代謝的藥物；⑧臨床資料完整、準(zhǔn)確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折為病理性；②未完成CT、MRI 兩項(xiàng)檢查；③中途轉(zhuǎn)院；④臨床配合度低；⑤影像學(xué)資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 CT 診斷

使用螺旋CT 機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)GE 公司，型號(hào)：Light Speed VCT）診斷，患者取仰臥位進(jìn)行檢查，參數(shù)設(shè)置分別如下：電流為110 mA、電壓為120 kV、層距為5 mm、層厚為5 mm。檢查時(shí)兩手保持朝頭側(cè)伸平的狀態(tài)，腳先進(jìn)，指導(dǎo)檢查者深呼吸、屏氣，此時(shí)進(jìn)行掃描。獲取圖像數(shù)據(jù)上傳到系統(tǒng)工作站，通過容積再現(xiàn)、多平面重建等方法處理。自橫斷面、斜面、矢狀面等進(jìn)行閱片。

1.3.2 MRI 診斷

使用掃描儀（生產(chǎn)企業(yè)：飛利浦，型號(hào)：3.0 T）與相應(yīng)配套線圈進(jìn)行常規(guī)矢狀位下和冠狀位下的掃描。患者取仰臥位，針對(duì)患肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處做矢狀位、冠狀位與軸位的掃描，檢查膝關(guān)節(jié)時(shí)，患者仰臥位平躺，膝關(guān)節(jié)外翻10°～15°行常規(guī)檢查。SE 序列T1WI 掃描參數(shù)設(shè)置如下：TR 為600 ms、TE 為200 ms；STIR 序列掃描參數(shù)設(shè)置如下：TE 為90 ms、TR 為200 ms；T2WI 掃描參數(shù)設(shè)置如下：TE 為100 ms、TR 為4 000 ms；掃描層厚、間距、矩陣分別設(shè)置為3 mm、3.3 mm、245×245。

1.4 診斷依據(jù)

由兩名骨科醫(yī)師綜合檢查傷情等情況，作出最終統(tǒng)一的診斷，手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡確診結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。圖像觀察者委派兩名有著超過2 年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，采取雙盲法觀察，即將患者姓名隨機(jī)分配給觀察醫(yī)師，且觀察醫(yī)師并不了解患者的其他臨床資料，包括既往病史與其他影像學(xué)檢查結(jié)果。隱匿性骨折診斷評(píng)價(jià)依據(jù)：CT 觀察到骨皮質(zhì)連續(xù)中斷或發(fā)生骨碎片移位，骨小梁有清楚骨折線；MRI 可見骨折線為低信號(hào)，于T1WI 及T2WI 上皆表現(xiàn)出不規(guī)則線狀、條狀或者是網(wǎng)狀，T1WI 為低信號(hào)影，T2WI 呈高信號(hào)或者是低信號(hào)周圍高信號(hào)；骨小梁骨折線清楚，亦或是骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。

1.5 觀察指標(biāo)

①觀察骨折發(fā)生位置，比較CT、MRI 的檢出率，檢出率=CT/MRI 檢出例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)檢出例數(shù)×100%；②記錄影像學(xué)有關(guān)指標(biāo)：雙邊征、骨質(zhì)破壞、充氣征、軟組織影等，檢出率=CT/MRI 檢出例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)檢出例數(shù)×100%；③比較患者對(duì)檢查的滿意度，使用哈爾濱市第二醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷，問卷為百分制，非常滿意為≥85 分，基本滿意為60～84分，不滿意為≤59 分，總滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%；④結(jié)合不同損傷累及部位，將各部位隱匿性骨折分成3 型：Ⅰ型為隱匿性皮質(zhì)下骨折（骨皮質(zhì)并未受到損傷），Ⅱ型為隱匿性骨皮質(zhì)骨折，Ⅲ型為隱匿性骨軟骨骨折。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床病理結(jié)果

92 例擬診為隱匿性骨折患者，經(jīng)手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡診斷76例（82.61%），其中腕關(guān)節(jié)骨折30 例、踝關(guān)節(jié)骨折20 例、膝關(guān)節(jié)骨折10 例、肘關(guān)節(jié)骨折9 例、肩關(guān)節(jié)骨折5 例、髖關(guān)節(jié)骨折2 例。

2.2 隱匿性骨折CT、MRI 檢出率

MRI 對(duì)隱匿性骨折的檢出率較CT 檢出率高，具體數(shù)據(jù)表現(xiàn)為MRI 檢出準(zhǔn)確率94.74%高于CT 檢出準(zhǔn)確率72.36%（P＜0.05）。見表1。

2.3 主要影像學(xué)指標(biāo)檢出率

在76 例明確診斷的隱匿性骨折中，MRI 檢查對(duì)雙邊征、骨質(zhì)破壞、充氣征及軟組織影主要影像學(xué)指標(biāo)的檢出率均顯著高于CT（P＜0.05）；具體數(shù)據(jù)表現(xiàn)在CT 的雙邊征、骨質(zhì)破壞、充氣征、軟組織影檢出率分別為67.39%、66.30%、65.22%、63.04%，MRI 的雙邊征、骨質(zhì)破壞、充氣征、軟組織影檢出率分別為78.26%、77.17%、79.35%、76.09%。見表2。

2.4 患者對(duì)檢查滿意度的比較

在接受檢查的92 例患者中，患者對(duì)CT 方法的滿意度較對(duì)MRI 方法的滿意度低，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.5 隱匿性骨折的MRI 表現(xiàn)

隱匿性骨折于MRI 的T1WI、T2WI 上均呈現(xiàn)為低信號(hào)帶，具體分型：Ⅰ型患者53 例，觀察到骨折線并不清晰，骨皮質(zhì)、軟骨未受累及，T1WI 為低信號(hào)表達(dá)，T2WI 序列為片狀高低混雜信號(hào)，STIR 像為明顯的高信號(hào)，較于其他序列更為顯著；Ⅱ型7 例，觀察到線狀、放射狀等低信號(hào)影，牽及至骨皮質(zhì)，骨皮質(zhì)低信號(hào)帶中斷；Ⅲ型10 例，關(guān)節(jié)軟骨骨折、斷裂骨折線以及軟骨形態(tài)不規(guī)則，或見臨近關(guān)節(jié)軟骨為缺損表現(xiàn)。

3 討論

四肢作為人體活動(dòng)、承重不可或缺的組成部分，相較于身體其他部位更容易發(fā)生骨折。由于骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較大、骨折不徹底、骨折線的顯示不夠明顯，常規(guī)X 線片檢查很難顯示出骨折線與移位情況，而CT、MRI 則是臨床兩種應(yīng)用比較廣泛的骨折診斷方法。

CT 通過容積式的采集方法完成診斷，CT 檢查有掃描迅速、范圍廣及分辨率高等應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，可規(guī)避解剖結(jié)構(gòu)帶來的重疊影響，明確顯示骨折發(fā)生部位及四周骨碎片影，為臨床診斷提供豐富的參考信息。但是CT 診斷的骨折平面透亮度低，對(duì)骨折線走形成像效果差，這是其診斷局限所在。

MRI 亦是診斷隱匿性骨折的常用方法，無論是對(duì)軟組織、軟骨還是骨骼都有很高的分辨率，可以清晰顯示出骨折發(fā)生位置，并提供其形態(tài)與四周軟組織損傷情況，并且通過圖像重建，可在多層面下提供骨碎片與骨折線信息，能使臨床醫(yī)師良好和全面地了解骨折發(fā)生位置、波及范圍、病灶四周軟組織受損情況，由此有效判斷、定位骨折位置。MRI 檢查利用T1WI、T2WI 產(chǎn)生的變化來觀察骨顯像信息，若出現(xiàn)骨皮質(zhì)T1WI 表現(xiàn)為條線狀低信號(hào)、不規(guī)則線狀情況，或者是T2WI 表現(xiàn)為高信號(hào)，那么就可以確診為隱匿性骨折。

本研究顯示，MRI 較CT 對(duì)隱匿性骨折的臨床檢出率更高，尤其是在踝關(guān)節(jié)隱匿性骨折的檢出率上，因該處存在較多重疊，CT 檢查在此便體現(xiàn)出其診斷局限性，很難確切顯示骨折信息。而MRI 則能良好地顯示出隱匿性骨折雙邊征、充氣征、軟組織影等影像學(xué)指標(biāo)信息，快速定位骨折位置，有效避免關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)重疊造成的診斷影響，清晰顯示出隱匿性骨折的骨折線走向與移位，為臨床醫(yī)師做出準(zhǔn)確判斷提供可靠的信息依據(jù)。分析MRI 在隱匿性骨折中的診斷價(jià)值高于CT 原因有以下幾點(diǎn)：①CT 在診斷骨折線走行方面有著一定難度，然而MRI 通過多序列的診斷方式，可以動(dòng)態(tài)觀察骨折線位置；②MRI 可以清晰顯示出血及骨髓水腫信號(hào)信息，提高了診斷準(zhǔn)確率；③當(dāng)隱匿性骨折伴有骨質(zhì)疏松等征象時(shí)，想要通過CT 進(jìn)行診斷，有一定難度；④針對(duì)脛骨上端等部位的骨折進(jìn)行MRI 檢測(cè)有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

王楊的研究結(jié)果顯示，CT 檢出隱匿性骨折、關(guān)節(jié)腔積液、骨髓水腫、關(guān)節(jié)面軟骨破損及水腫、韌帶損傷、半月板軟 骨 損 傷 率 為53.30%、40.00%、0.00%、0.00%、0.00%、0.00%，MRI 檢出率為100.00%、90.00%、40.00%、30.00%、33.30%、26.70%，由此得出結(jié)論，MRI 診斷隱匿性骨折的準(zhǔn)確率比較高，針對(duì)疑似隱匿性骨折者可通過CT 實(shí)施MPR 成像處理，扁骨或者不規(guī)則骨的隱匿性骨折則需要進(jìn)行MRI 檢查?？梢姡琈RI 在隱匿性骨折中的診斷價(jià)值得到了廣泛認(rèn)可。綜上所述，MRI 與CT 診斷隱匿性骨折時(shí)，MRI 的臨床檢出率更好，可清晰顯示出骨折影像學(xué)特征，建議作為檢查首選。