李 艷

（慶陽市人民醫(yī)院門診部，甘肅 慶陽，745000）

世界衛(wèi)生組織將年齡≥65 歲定義為老年，按此標準，截至2016 年，我國老年人口數(shù)目達到1.5 億。老年人是糖尿病的好發(fā)人群，隨著老年人口基數(shù)增加，老年糖尿病患者數(shù)目隨之增加，因此，老年人是糖尿病防治的重點人群。在糖尿病治療與管理中，飲食和運動療法是基石，而治療依從性是先決條件。與年輕人不同，老年人通常戶外活動較多，他們多樂于散步、打太極拳、跳廣場舞等，一般能夠保證足夠的運動量。然而，糖尿病飲食有著比較嚴苛的原則，他們在飲食上的問題更突出。糖尿病飲食與治療依從性互為因果關系，一方面，患者一開始依從性就不高，不遵循糖尿病飲食原則；另一方面，患者起初愿意遵循糖尿病飲食原則，但由于無法將理論知識很好地轉化為實踐，導致膳食結構不合理，從而使血糖控制不佳，患者的負面情緒多，最終依從性降低。調查顯示，糖尿病患者飲食自我管理的知信行狀況并不樂觀。本研究旨在探討飲食指導聯(lián)合心理干預對老年糖尿病患者治療依從性及生活質量的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月～2021 年12 月在慶陽市人民醫(yī)院就診的600 例老年糖尿病患者的臨床資料，根據護理方法的不同分為研究組和對照組，每組300 例。研究組：男173例，女137 例；年齡66～82 歲，平均年齡（72.39±4.06）歲；病程5～12 年，平均病程（8.33±2.30）年。對照組：男188例，女112 例；年齡68～81 歲，平均年齡（71.64±5.33）歲；病程4～15 年，平均病程（8.92±2.43）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經慶陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經二級及以上醫(yī)院明確診斷為2 型糖尿病；②年齡≥65 歲；③患者或其配偶、照顧者會使用微信。

排除標準：①1 型糖尿病、妊娠期糖尿病等其他糖尿病類型；②合并糖尿病急性并發(fā)癥；③合并慢阻肺、哮喘、腫瘤、卒中后遺癥等其他慢性疾??；④有精神障礙性疾病。

1.3 方法

對照組接受常規(guī)健康教育，教育的形式包括發(fā)放宣傳手冊、集體授課及根據患者的生化指標檢測結果進行“一對一”針對性教育，教育的基本內容包括2 型糖尿病的發(fā)病機制、自然進程、急慢性并發(fā)癥、膳食營養(yǎng)及運動治療的一般原則、口服降糖藥和胰島素的使用、自我血糖監(jiān)測、低血糖的表現(xiàn)與預防、足部護理、糖尿病自我管理的重要性、情緒管理等。

研究組在常規(guī)健康教育基礎上予以精細的飲食指導及心理干預。教會患者如何簡練地使用糖尿病日記本，記錄的內容包括每天的飲食、運動、用藥及低血糖情況以及每隔2～3 d 指尖末梢血糖自測情況等。每周患者門診隨訪一次，醫(yī)生查看糖尿病日記本，對本周的依從性作一個小總結，根據具體情況分為“完全遵醫(yī)”與“不完全遵醫(yī)”，并做好記錄。

（1）研究組精細飲食指導的方法：以7 d 為1 個周期，第1 個周期由護士在遵循糖尿病飲食的原則下，根據患者的身高、體質量、勞動強度計算每日總熱量，按患者的飲食愛好設計每日三餐及加餐的食譜，清楚標注食物的種類和攝入量，共25 套食譜。第1 個周期為患者及家屬學習的過程，第2 個周期即為患者及家屬實踐的過程，自己獨立設計食譜。第1個周期結束后，邀請患者加入“老年2 型糖尿病膳食營養(yǎng)指導”微信群，并采取“找好朋友”的形式，讓病友兩兩之間組成一個小組，在昵稱上做好標注。患者每日將三餐進食情況以文字、圖片的形式發(fā)到微信群中，“好朋友”之間相互檢查對方的飲食是否合理。護士每天在群內隨機抽查，每周隨訪時通過糖尿病日記本查看飲食搭配是否合理，若不合理，則需要對患者及其“好朋友”進行共同教育，并繼續(xù)進行第3 個周期的“找好朋友”（需更換好朋友），以此類推。若患者的飲食搭配合理，則無需進行第3 個周期的“找好朋友”。

（2）心理干預的方法：首先對患者進行訪談，時間15～20 min，不過多地進行引導和暗示，讓患者自由講述，了解他們從發(fā)現(xiàn)糖尿病以來的心理變化與應對方式，最后總結患者的心理特征及需求，并制訂個體化的心理干預計劃。針對有明確需求的患者，從其需求出發(fā)，與家屬或（和）社會協(xié)作盡量滿足患者需求。針對有焦慮、抑郁的患者，通過演講、討論、聯(lián)誼活動等方法幫助其樹立疾病治愈的信心，激發(fā)對生活的熱愛。針對有恐懼的患者，通過正性暗示等方法使患者產生積極向上的心態(tài)，克服恐懼。

兩組患者均完成干預，干預時間為3 個月。

1.4 觀察指標

①兩組患者干預前后血糖和HbA達標率比較：分別在干預前后測定空腹血糖（FPG）、餐后2 h 血糖（2 h PG）及糖化血紅蛋白（HbA）水平?？刂颇繕耍篎PG 為4.4～7.0 mmol/L，2 hPG 為＜10 mmol/L，HbA為＜7.0%。達標率= 達標例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②兩組患者干預后治療依從性比較：由于干預前患者的依從性無法客觀評價，僅評價干預后的依從性，根據患者糖尿病日記本的反饋情況，在12 周內“完全遵醫(yī)”的比例為100%為依從性優(yōu)，70%～99%為依從性良，＜70%為依從性差。依從性=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③在干預前后采用癥狀自評量表（SCL-90）評估情緒狀況，共10 個因子，包括軀體化、抑郁、焦慮、敵對、恐懼、偏執(zhí)、強迫癥狀、人際關系敏感、精神病性及其他，每項滿分100 分，評分越高表示癥狀越嚴重。

④采用世界衛(wèi)生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOLBREF）評估生活質量：包括4 個維度，生理、心理、環(huán)境、社會，共26 個條目，每個條目1～5 分，得分越高則生活質量越好。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血糖和HbA1c 達標率比較

干預前，兩組患者的FPG、2 hPG、HbA達標率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的FPG、2 hPG、HbA達標率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預后治療依從性比較

研究組治療依從性93.67%，明顯高于對照組的84.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預前后SCL-90 評分比較

干預前，兩組患者SCL-90 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SCL-90 評分有不同程度降低，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者干預前后QOL-BREF 評分比較

干預前，兩組患者QOL-BREF 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的QOL-BREF 評分均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4 和圖1。

3 討論

3.1 干預后研究組患者的治療依從性明顯提高

治療依從性差是老年糖尿病患者治療與管理中的主要障礙之一?；诒本┐髮W中國衛(wèi)生經濟研究中心發(fā)布的數(shù)據分析顯示，社區(qū)2 型糖尿病患者飲食、用藥及自我血糖監(jiān)測依從性好的比例分別為66.3%、23.48%、7.02%，總體的治療依從性較差。本研究結果顯示，研究組治療依從性93.67%，明顯高于對照組的84.33%，原因分析如下：①在飲食方面，飲食治療對血糖控制十分重要，在能量、蛋白質、碳水化合物、脂肪、膳食纖維、微量營養(yǎng)素、鈉等方面的攝入量都有明確的要求，需要根據身高、體質量及體力勞動計算每日總熱量，并精確蛋白質、脂肪、碳水化合物等的比例。常規(guī)宣教重于理論知識的傳授，老年患者普遍學歷不高，往往無法將學習的理論知識轉化到日常生活中。調查顯示，糖尿病患者即便接受了飲食指導，仍然有很多患者不會合理搭配營養(yǎng)，不會運用食物交換份法。老年患者在飲食方面缺乏足夠的支持，無法做到合理飲食，血糖控制不達標，甚至出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥。長此以往，患者治療信心下降，對醫(yī)護人員的信任降低，治療依從性自然變差。研究組接受精細飲食指導，不僅能從醫(yī)護人員那里獲得具體的食譜，而且還通過獨立設計食譜及“找好朋友”的方法，深入理解糖尿病膳食營養(yǎng)治療的原則，鍛煉合理搭配膳食的能力。這樣一來，患者不僅了解糖尿病飲食知識，也掌握了合理飲食的技巧，不再為到底如何飲食而煩惱，負面情緒減少，治療依從性自然提高。②在情緒方面，情緒對治療依從性具有直接影響。受年齡、學歷、經濟條件、病程、合并癥、未達到降糖目標等多方面因素的影響，老年糖尿病患者容易出現(xiàn)負性情緒，其中以焦慮、抑郁最突出，約25%的糖尿病患者存在抑郁。常規(guī)宣教往往是例行公事，缺乏個體化心理干預。中國2 型糖尿病防治指南（2017年版）指出在糖尿病患者治療全程需重視其心理評估，并予以完善的干預。干預后研究組SCL-90 評分明顯降低，且優(yōu)于對照組?？梢娧芯拷M在進行心理干預后，情緒狀況得到明顯改善，有利于提高依從性。③在情感方面，溝通不足是當下醫(yī)患之間存在的突出問題。常規(guī)宣教通常為知識的單向傳授，醫(yī)患之間缺乏有效溝通，導致患者對醫(yī)護人員缺乏了解，心目中對醫(yī)護人員的印象不佳，信任度不高，從而導致治療依從性低下。而在精細飲食指導與心理干預這個過程中，醫(yī)患之間的溝通大大增加，有助于增加醫(yī)患之間的彼此了解，從而形成良好的醫(yī)患關系。在情感上，患者對醫(yī)護人員更加信任，從而增加治療依從性。

3.2 干預后研究組患者的生活質量明顯提高

改善糖尿病患者的生活質量是糖尿病治療的目標之一。研究組的生活質量高于對照組，原因分析如下：生活質量的高低與生理、心理及社會多個層面有關。在心理上，研究組患者的負性情緒減輕。在生理上，研究組患者的FPG、2 hPG、HbA達標率明顯提高，說明病情得到滿意控制，出現(xiàn)糖尿病急慢性并發(fā)癥的風險降低。糖尿病患者在生理及心理上均得到改善，其生活質量自然而然提高。

綜上所述，優(yōu)化老年糖尿病患者的健康教育形式，將飲食指導和心理干預從泛化到細化轉變，突出人文關懷，對提高老年糖尿病患者的依從性及生活質量具有重要作用。