劉文斐 郭 淼

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院健康管理中心，新疆 哈密，839000；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆 哈密，839000）

高血壓作為社區(qū)上的常見(jiàn)慢性病之一，在我國(guó)的發(fā)病人數(shù)超過(guò)1 億。如果患者血壓長(zhǎng)期得不到有效控制，可能引發(fā)高血壓腎病、腦卒中等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，從而增加致殘率與病死率。通過(guò)日常管理有效控制血壓，降低高血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，是改善患者預(yù)后與降低醫(yī)療成本的關(guān)鍵。不過(guò)，高血壓控制是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，長(zhǎng)期的服藥與生活方式的改變，很多患者不能堅(jiān)持，往往放任疾病的發(fā)展。因此，容易發(fā)生心腦血管意外。尤其是部分老年患者，由于記憶力差，容易遺忘服藥或重復(fù)服藥，造成血壓波動(dòng)較大，為此，在高血壓的健康管理中，自我管理非常重要。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，社區(qū)高血壓患者的健康管理在實(shí)施過(guò)程中面臨新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。ROCCIPI 全稱為規(guī)則（Rule）、過(guò)程（Process）、機(jī)會(huì)（Opportunity）、能力（Capacity）、交流（Communication）、利益（Interest）和意識(shí)（Ideology），從上述7 個(gè)維度來(lái)探究原因及解決策略，是當(dāng)前比較新穎的衛(wèi)生政策研究方法，也取得了一定的效果。本研究探討了基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區(qū)健康管理的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性的研究方法，選擇2018 年2 月～2020 年2 月新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院收治的160 例高血壓患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為傳統(tǒng)組和ROCCIPI 框架組，每組80 例。兩組患者的教育年限、病程、性別、年齡、病情、體質(zhì)量等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。見(jiàn)表1?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～80 歲；③在社區(qū)中居住，有固定住所；④有完整的臨床資料；⑤小學(xué)及以上文化水平者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在認(rèn)知或精神障礙者；②妊娠與哺乳期婦女；③繼發(fā)性高血壓者；④需長(zhǎng)期臥床者；⑤生命功能處于晚期者；⑥合并傳染性疾病者；⑦有惡性腫瘤者；⑧未能堅(jiān)持整個(gè)研究過(guò)程者。

1.3 方法

傳統(tǒng)組在治療期間給予常規(guī)社區(qū)健康管理，主要包括高血壓分級(jí)管理、集體健康宣教、定期隨訪指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、日常護(hù)理指導(dǎo)等。

ROCCIPI 框架組在治療期間給予基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區(qū)健康管理，具體措施如下：①建立由醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員、社區(qū)人員與家屬組成的ROCCIPI 框架小組，共同分析與評(píng)估患者的病情，確定目標(biāo)血壓，制訂針對(duì)性的管理計(jì)劃與護(hù)理計(jì)劃。②規(guī)則（Rule）：高血壓患者社區(qū)健康管理是在政府領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療結(jié)構(gòu)主導(dǎo)與指導(dǎo)、社區(qū)參與下，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，為社區(qū)高血壓患者提供適宜的衛(wèi)生服務(wù)。為此，要積極建立管理規(guī)則，如通過(guò)藥師定期隨訪、提供個(gè)體化服務(wù)，構(gòu)建了“醫(yī)防融合”的高血壓管理模式。能完成社區(qū)高血壓患者篩查、診斷、治療、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)等健康管理工作。本社區(qū)在實(shí)際操作中建立了多方面的團(tuán)隊(duì)支持，可彌補(bǔ)核心團(tuán)隊(duì)的不足。社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式是符合規(guī)則的。③機(jī)會(huì)（Opportunity）：隨著我國(guó)老齡化的日益加深，高血壓患者對(duì)衛(wèi)生需求也隨之改變，也為社區(qū)健康管理提供了機(jī)會(huì)。而優(yōu)質(zhì)的社區(qū)健康管理是解決上述衛(wèi)生需求主要途徑。因此，社區(qū)健康管理有廣大的需求，建立一支高效的社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)非常迫切。④能力（Capacity）：隨著醫(yī)學(xué)教育的普及，當(dāng)前社區(qū)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)對(duì)社區(qū)高血壓患者進(jìn)行全覆蓋篩查、分類干預(yù)（包括藥物和非藥物方式）及定期隨訪。人力資源、專業(yè)技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等的能力和水平得到了顯著的提升，為社區(qū)健康管理提供了能力支持。最終對(duì)高血壓的篩查、分類干預(yù)及隨訪情況也反饋了機(jī)構(gòu)健康管理的成效，加之有ROCCIPI 框架小組的協(xié)助支持，可為社區(qū)高血壓患者提供全方位的服務(wù)。⑤交流（Communication）：隨著社區(qū)健康管理宣傳力度的不斷加大以及服務(wù)水平的不斷提升，社區(qū)健康管理的交流越來(lái)越多，高血壓患者對(duì)社區(qū)健康管理認(rèn)可度及信任度有明顯提升。同時(shí)，ROCCIPI 框架小組也積極發(fā)揮了對(duì)高血壓患者知識(shí)指導(dǎo)和自測(cè)血壓培訓(xùn)的作用，做好支持團(tuán)隊(duì)、核心團(tuán)隊(duì)的交流與溝通。⑥利益（Interest）：高效的社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)是完成社區(qū)高血壓患者服務(wù)內(nèi)容的保證，可為患者提供優(yōu)質(zhì)的、方便的、及時(shí)的衛(wèi)生服務(wù)，以滿足患者的衛(wèi)生服務(wù)需求。⑦過(guò)程（Process）：目前我國(guó)社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式主要是核心團(tuán)隊(duì)模式，ROCCIPI 框架小組的應(yīng)用得到了高血壓患者與很多居民的認(rèn)可，因此，需要明確社區(qū)健康管理的過(guò)程。⑧意識(shí)（Ideology）：ROCCIPI 框架小組要充分利用和落實(shí)國(guó)家的各項(xiàng)方針政策，需要建立社區(qū)健康管理的意識(shí)，將更多的人納入社區(qū)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

兩組的護(hù)理觀察時(shí)間均為3 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①在護(hù)理前后，采用水銀血壓計(jì)測(cè)定與記錄患者靜息狀態(tài)下的收縮壓與舒張壓，血壓取連續(xù)3 次測(cè)量的平均值。②調(diào)查與記錄患者在干預(yù)期間的高血壓防治相關(guān)知識(shí)知曉率、食鹽控制率、規(guī)律服藥率、血壓自測(cè)率。高血壓防治相關(guān)知識(shí)知曉率= 知識(shí)知曉例數(shù)/總例數(shù)×100%。食鹽控制率= 食鹽控制例數(shù)/總例數(shù)×100%。規(guī)律服藥率= 規(guī)律服藥例數(shù)/總例數(shù)×100%。血壓自測(cè)率= 血壓自測(cè)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③在干預(yù)前后采用自我管理行為量表評(píng)定患者的自我管理能力，包括飲食攝入、認(rèn)知性癥狀管理、耐力鍛煉、醫(yī)患交流、體能鍛煉等維度，總分為50 分，分?jǐn)?shù)越高表明自我管理行為越好。④所有患者在干預(yù)期間采用Morisky依從性問(wèn)卷對(duì)遵醫(yī)依從性進(jìn)行固定選項(xiàng)調(diào)查，分為完全依從、部分依從、不依從等三個(gè)級(jí)別，總依從性率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者收縮壓與舒張壓變化比較

干預(yù)前，兩組患者收縮壓與舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者收縮壓與舒張壓顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ROCCIPI 框架組低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2 與圖1。

2.2 兩組患者高血壓防治相關(guān)知識(shí)知曉率、食鹽控制率、規(guī)律服藥率、血壓自測(cè)率比較

干預(yù)期間，ROCCIPI 框架組高血壓防治相關(guān)知識(shí)知曉率、食鹽控制率、規(guī)律服藥率、血壓自測(cè)率顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者患者遵醫(yī)依從性比較

干預(yù)期間，ROCCIPI 框架組的遵醫(yī)依從性為100%，顯著高于傳統(tǒng)組的90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者自我管理能力評(píng)分變化比較

兩組患者干預(yù)前的自我管理能力評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者干預(yù)后，自我管理能力評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ROCCIPI 框架組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區(qū)健康管理，根椐不同的病情，制訂個(gè)體化的服藥方案；根據(jù)不同的血壓水平及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行差異化管理。特別是其通過(guò)積極有效的健康教育，提高患者自我管理意識(shí)與能力。本研究顯示，干預(yù)后兩組收縮壓與舒張壓都顯著低于干預(yù)前，ROCCIPI 框架組也顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我管理能力評(píng)分顯著高于干預(yù)前，ROCCIPI框架組也顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；赗OCCIPI 框架的高血壓患者社區(qū)健康管理的應(yīng)用能提高患者的自我管理能力，降低患者的血壓。同時(shí)，要針對(duì)不同的患者予以科學(xué)適宜的健康教育，通過(guò)形式多樣的自我管理宣教活動(dòng)，提高患者健康意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)患者自我管理的有效監(jiān)督，提高患者的健康管理效果。

社區(qū)高血壓患者的高血壓知識(shí)知曉率及服藥依從性都較差，在服藥過(guò)程中，往往不能執(zhí)行醫(yī)囑，針對(duì)這種現(xiàn)象，有部分藥企也在藥品包裝上加以警示，但是高血壓的治療往往要聯(lián)合用藥，藥企所提供的警示不足以讓患者按時(shí)服藥。社區(qū)高血壓患者建立有效的健康自我管理方案對(duì)改善患者的預(yù)后與控制血壓具有重要意義。目前，社區(qū)高血壓患者的管理模式以分級(jí)管理制度為主，使得很多患者完全依賴醫(yī)生，只強(qiáng)調(diào)單向管理，不能堅(jiān)持正確用藥。本研究顯示，干預(yù)期間ROCCIPI 框架組的遵醫(yī)依從性為100.00%，顯著高于傳統(tǒng)組的90.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區(qū)健康管理的應(yīng)用能提高患者的遵醫(yī)依從性。

本研究顯示，干預(yù)期間ROCCIPI 框架組的高血壓防治相關(guān)知識(shí)知曉率、食鹽控制率、規(guī)律服藥率、血壓自測(cè)率分別顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區(qū)健康管理能夠大幅度提高高血壓患者的高血壓知曉率。本研究還有不足之處，這種管理方式是一個(gè)群體式的被動(dòng)管理。由于標(biāo)本觀察時(shí)間較短，靶器官損害率、體質(zhì)量及血脂等指標(biāo)暫不能較好的比較，需要繼續(xù)進(jìn)行深入。

總之，基于ROCCIPI 框架的高血壓患者社區(qū)健康管理的應(yīng)用能提高患者的自我管理能力，有效控制患者的收縮壓與舒張壓，可提高患者的高血壓防治相關(guān)知識(shí)知曉率、食鹽控制率、規(guī)律服藥率、血壓自測(cè)率，改善患者的遵醫(yī)依從性。