冰 峰，任補(bǔ)元

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是臨床常見(jiàn)的一種下肢動(dòng)脈疾病，發(fā)病較為隱匿，大部分患者在疾病初期并不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，但隨著疾病的不斷進(jìn)展，患者可出現(xiàn)間歇性跛行等癥狀，若疾病仍然繼續(xù)進(jìn)展，則患者存在需要截肢的可能，因此，積極采取有效的措施對(duì)于下肢ASO患者的治療具有重要意義[1-2]。腔內(nèi)血管成形術(shù)是治療下肢ASO的主要方法之一，雖然具有一定的效果，但再狹窄率較高，具有一定的應(yīng)用局限性[3]。醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步使介入手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值得到提高，其中，藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）擴(kuò)張術(shù)可通過(guò)球囊導(dǎo)管表面抗血管增生藥物的涂抹來(lái)抑制內(nèi)膜增生，減少再狹窄[4-5]。本研究探討普通球囊（plain old balloon，POB）與DCB在下肢ASO患者介入手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2021年5月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的100例下肢ASO患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次確診為下肢ASO；（2）Rutherford分級(jí)為2~5級(jí)；（3）可耐受介入手術(shù)；（4）至少存在一支通暢的遠(yuǎn)端流出道；（5）依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有介入手術(shù)史；（2）合并惡性腫瘤；（3）妊娠期、哺乳期女性；（4）凝血功能、免疫功能障礙；（5）存在精神系統(tǒng)疾?。唬?）過(guò)敏體質(zhì)；（7）心、肺功能?chē)?yán)重?fù)p傷。根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)化法將100例下肢ASO患者分為試驗(yàn)組（采取DCB擴(kuò)張治療）和對(duì)照組（采取POB擴(kuò)張治療），每組50例。試驗(yàn)組中，男性30例，女性20例；年齡48~75歲，平均（63.69±5.81）歲；靶血管直徑（5.36±0.69）mm；病變長(zhǎng)度（15.63±1.52）cm；股淺動(dòng)脈下段病變19例，股淺動(dòng)脈中段病變16例，股淺動(dòng)脈上段病變15例，其中，累及腘動(dòng)脈13例，存在靜息痛18例，有間歇性跛行癥狀23例；合并疾病：腦梗死8例，糖尿病15例，高脂血癥14例，原發(fā)性高血壓22例，冠心病13例。對(duì)照組中，男性31例，女性19例；年齡47~75歲，平均（64.02±6.27）歲；靶血管直徑（5.40±0.71）mm；病變長(zhǎng)度（15.75±1.62）cm；股淺動(dòng)脈下段病變20例，股淺動(dòng)脈中段病變15例，股淺動(dòng)脈上段病變15例，其中，累及腘動(dòng)脈12例，存在靜息痛癥狀19例，存在間歇性跛行癥狀22例；合并疾?。耗X梗死9例，糖尿病14例，高脂血癥15例，原發(fā)性高血壓23例，冠心病14例。兩組患者的性別、年齡、靶血管直徑等基線(xiàn)特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

由同一組手術(shù)醫(yī)師實(shí)施介入手術(shù)，協(xié)助患者保持仰臥位，實(shí)施局部麻醉，通過(guò)Seldinger技術(shù)實(shí)施股動(dòng)脈穿刺。穿刺成功后，置入5 F血管鞘，實(shí)施數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，以確定病變的長(zhǎng)度、部位、遠(yuǎn)端流出道狀態(tài)。采用4 F單彎導(dǎo)管與0.035（0.0889 cm）導(dǎo)絲順行開(kāi)通閉塞段，若順行開(kāi)通失敗，則于超聲引導(dǎo)下對(duì)閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈實(shí)施穿刺，以此完成閉塞段的逆行開(kāi)通治療。導(dǎo)絲經(jīng)閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端真腔后，試驗(yàn)組患者采用小于正常管徑的0.5~1.0 mm直徑POB實(shí)施1~2 min的預(yù)擴(kuò)張，之后采用與靶血管直徑相同的DCB進(jìn)行2~3 min的擴(kuò)張，壓力維持在6~8 kPa，球囊兩端長(zhǎng)度超出靶血管的10 mm。對(duì)照組患者采用POB進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張的壓力、時(shí)間均與試驗(yàn)組患者一致。完成球囊擴(kuò)張后，通過(guò)復(fù)查DSA查看病變血管的通暢情況。對(duì)延遲造影檢查顯示狹窄程度仍然超過(guò)70%或存在限流性?shī)A層的患者實(shí)施補(bǔ)救性支架植入術(shù)。兩組患者術(shù)后均常規(guī)皮下注射低分子肝素鈉，每次劑量為0.1 ml/kg，每12 h治療1次，同時(shí)口服氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（100 mg/d）。用藥3 d后，停止應(yīng)用低分子肝素鈉，繼續(xù)口服氯吡格雷和阿司匹林6個(gè)月以上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的臨床指標(biāo)，術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3個(gè)月的晚期管徑丟失量，Rutherford分級(jí)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以及術(shù)后不良事件發(fā)生情況。臨床指標(biāo)包括下肢動(dòng)脈狹窄程度、下肢動(dòng)脈最小管腔直徑（minimal lumen diameter，MLD）、踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）。并發(fā)癥包括假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、感染、穿刺點(diǎn)血腫等。不良事件包括截肢、靶病變血運(yùn)重建、再狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，服從正態(tài)分布且方差齊性計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)、晚期管徑丟失量的比較

術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的下肢動(dòng)脈狹窄程度、下肢動(dòng)脈MLD均低于本組術(shù)前，ABI均高于本組術(shù)前，晚期管徑丟失量均低于本組術(shù)后當(dāng)天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的下肢動(dòng)脈狹窄程度、晚期管徑丟失量均低于對(duì)照組患者，ABI、下肢動(dòng)脈MLD均高于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝26.001、33.559、6.225、16.119，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)、晚期管徑丟失量的比較（）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)、晚期管徑丟失量的比較（）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較；bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 試驗(yàn)組（n＝50）對(duì)照組（n＝50）下肢動(dòng)脈狹窄程度（%） 術(shù)前 94.56±4.15 94.78±3.89術(shù)后3個(gè)月23.81±6.22a b58.63±7.14a下肢動(dòng)脈MLD（mm） 術(shù)前 3.68±0.71 3.70±0.89術(shù)后3個(gè)月 3.56±0.61a b 2.03±0.28a ABI 術(shù)前 0.50±0.15 0.51±0.17術(shù)后3個(gè)月 0.79±0.20a b 0.58±0.13a晚期管徑丟失量（mm） 術(shù)后當(dāng)天 2.11±0.35 2.14±0.32術(shù)后3個(gè)月 0.44±0.11a b 1.65±0.23a

2.2 Rutherford分級(jí)情況的比較

試驗(yàn)組Rutherford分級(jí)＞3級(jí)的患者為12例，Rutherford分級(jí)≤3級(jí)的患者為38例。對(duì)照組Rutherford分級(jí)＞3級(jí)的患者為30例，Rutherford分級(jí)≤3級(jí)的患者為20例。Rutherford分級(jí)≤3級(jí)的發(fā)生率為76.00%（38/50），高于對(duì)照組患者的40.00%（20/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.301，P＜0.05）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.0%（3/50），低于對(duì)照組患者的20.0%（10/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.332，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.4 術(shù)后不良事件發(fā)生情況的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后不良事件總發(fā)生率為14.0%（7/50），低于對(duì)照組患者的60.0%（30/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝22.694，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后不良事件的發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

下肢ASO患者的病理變化主要為大動(dòng)脈、中動(dòng)脈退行性病變，其動(dòng)脈內(nèi)膜、脂質(zhì)、中層細(xì)胞、纖維間質(zhì)、組織碎片等均會(huì)發(fā)生異常沉積的情況，導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成[6-7]。ASO的發(fā)生可導(dǎo)致患者出現(xiàn)間歇性跛行、缺血、潰瘍、下肢壞疽等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的健康[8-9]。介入手術(shù)是治療ASO的主要方法。有研究經(jīng)臨床及影像學(xué)證實(shí)POB治療組患者治療6個(gè)月后再狹窄發(fā)生率為30.4%[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，77例腘動(dòng)脈以下動(dòng)脈病變（平均損傷長(zhǎng)度為184 mm）患者進(jìn)行了POB擴(kuò)張治療，治療3個(gè)月后，68.8%的患者發(fā)生再狹窄[11]。有研究在實(shí)施介入術(shù)的過(guò)程中配合使用金屬支架，結(jié)果顯示，雖然金屬支架比球囊的支撐力更好，但是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用金屬支架會(huì)對(duì)血管造成刺激，導(dǎo)致內(nèi)膜增生，患者12個(gè)月的總體再狹窄率為30%左右，而長(zhǎng)段病變?cè)侏M窄率則為60%左右，應(yīng)用價(jià)值并不理想，因此，選擇更加有效的方案對(duì)于臨床療效及降低再狹窄率具有重要意義[12-13]。

本研究中，試驗(yàn)組患者的下肢動(dòng)脈狹窄程度、晚期管徑丟失量均低于對(duì)照組患者，ABI、下肢動(dòng)脈MLD均高于對(duì)照組患者，Rutherford分級(jí)≤3級(jí)的發(fā)生率，以及并發(fā)癥、不良事件總發(fā)生率均低于對(duì)照組患者，提示DCB擴(kuò)張治療下肢ASO的臨床效果更好，可降低患者的Rutherford分級(jí)，減少并發(fā)癥、不良事件的發(fā)生。DCB是球囊表面覆著對(duì)抗血管增殖藥物的新型球囊，DCB血管成形術(shù)是通過(guò)直接接觸將藥物從膨脹的球囊轉(zhuǎn)移至動(dòng)脈壁表面，然后進(jìn)行運(yùn)輸、擴(kuò)散和攝取。其成功之處在于能夠有效、精準(zhǔn)地釋放治療藥物，并最大限度地減少永久植入的需要[14]。臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，單次DCB血管成形術(shù)可抑制平滑肌細(xì)胞增殖和新生內(nèi)膜形成[15-16]。在介入術(shù)中能夠起到擴(kuò)張管腔的效果，發(fā)揮抗炎、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖等作用，能夠更好地降低血管腔內(nèi)再狹窄的發(fā)生率[17-18]。相較于POB，DCB的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)主要為以下3個(gè)方面：（1）涂層藥物可抑制血管內(nèi)膜增生；（2）擴(kuò)張后不需要在管腔內(nèi)留置器械，防止支架植入后出現(xiàn)斷裂的情況，而且可防止支架內(nèi)發(fā)生再狹窄的情況，降低患者再次腔內(nèi)治療的難度；（3）操作簡(jiǎn)單，適用血管的范圍較廣，對(duì)于髖關(guān)節(jié)部位的相關(guān)血管病變更具有優(yōu)勢(shì)[19-20]。雖然DCB相較于POB的費(fèi)用較高，但具有住院時(shí)間短、二次治療率低的優(yōu)勢(shì)，因此，總體治療費(fèi)用與POB擴(kuò)張治療相比并不會(huì)明顯升高。本研究納入的總體樣本量較少，相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)較單一，數(shù)據(jù)信息量有限，后期研究需繼續(xù)加大樣本量進(jìn)一步完善分析。

綜上所述，介入手術(shù)POB與DCB擴(kuò)張治療下肢ASO均可獲得一定的效果。DCB擴(kuò)張治療可更好改善下肢ASO患者的病情，降低Rutherford分級(jí)、并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率，對(duì)下肢ASO患者預(yù)后的改善具有積極的意義。