侯國峰，卞 策，郭 巍，李 蓉，朱廣昌

1 河北燕達醫(yī)院血管外科，河北 廊坊 065201

2 火箭軍特色醫(yī)學中心血管外科，北京 100088

布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是由各種原因引起的肝靜脈或其開口上方下腔靜脈部分或完全梗阻引起血液回流障礙，導致淤血性門靜脈或腔靜脈高壓證候群[1]。本病較為少見，極易漏診和誤診，治療較為復雜，手術(shù)方式較多，術(shù)后并發(fā)癥也較多。本研究將火箭軍特色醫(yī)學中心2016—2020年期間收治的9例BCS患者人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后吻合口再狹窄行介入球囊擴張和開腹吻合口增生內(nèi)膜剝脫成型進行比較，以期為臨床研究提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016—2020年火箭軍特色醫(yī)學中心收治的BCS患者的臨床資料。納入標準：明確門靜脈高壓患者。排除標準：原發(fā)性心、腎疾病及腫瘤所致腹腔積液。根據(jù)納入與排除標準，最終納入9例BCS患者，其中男性6例，女性3例；年齡27~42歲，平均（38±10.2）歲；病程4~10年，平均（6.8±3.1）年?；颊呷朐簳r均存在不同程度的門靜脈高壓，腹壁靜脈曲張7例，胸腹壁靜脈曲張1例，肝脾腫大4例，腹腔積液7例，胸腔積液和腹腔積液2例，其中大量胸腔積液1例，平臥呼吸困難1例，下肢色素沉著2例，既往有肝炎病史1例，肝硬化病史5例。胃鏡明確胃底食管靜脈曲張6例，其中輕度4例，中度2例。患者均經(jīng)腹部血管彩色多普勒超聲及計算機斷層掃描靜脈成像（computer tomography venography，CTV）檢查，其中人工血管血栓3例，腸系膜上靜脈人工血管合并人工血管頸內(nèi)靜脈吻合口狹窄1例，腸系膜靜脈人工血管吻合口狹窄8例。腹部血管超聲檢查：9例患者吻合口腸系膜上靜脈端流速20~50 cm/s，4例患者吻合端人工血管流速90~130 cm/s，2例患者吻合端人工血管流速130~210 cm/s。狹窄情況：6例狹窄率50%~75%，3例狹窄率＞75%。低蛋白血癥6例，其中重度3例，白蛋白為12~15 g/L；中度2例，白蛋白為20~25 g/L；輕度1例，白蛋白為30 g/L。肝功能Child分級A級6例，B級2例，C級1例。根據(jù)治療方法的不同分為介入組（n＝6）和手術(shù)組（n＝3）。

1.2 治療方法

（1）介入組中5例行單純經(jīng)皮血管腔內(nèi)成型術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），其中3例腸腔人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，單純PTA球囊擴張腸系膜吻合口1次；2例腸腔人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)間隔1.0、1.5年2次PTA球囊擴張腸系膜靜脈吻合口，另外1例為腸腔人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后人工血管不完全血栓，溶栓后PTA球囊擴張腸系膜吻合口。（2）手術(shù)組中1例腸頸人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后人工血管血栓，開腹人工血管切開取栓。其他2例PTA球囊擴張后效果欠佳后行開放手術(shù)，其中1例為腸房人工血管轉(zhuǎn)流PTA球囊擴張術(shù)腸系膜上靜脈吻合口2次（間隔1年）后人工血管血栓，開腹人工血管切開取栓；1例為腸腔人工血管轉(zhuǎn)流PTA球囊擴張術(shù)腸系膜吻合口2次（間隔1年半）后人工血管血栓，開腹行人工血管切開取栓。所有患者均術(shù)中給予利尿劑、術(shù)后給予西地蘭預防心力衰竭。

1.2.1 介入治療

介入組患者中，5例應用Seldinger技術(shù)穿刺股靜脈，將豬尾巴導管在腎靜脈水平以上行正位及右前斜45°連接高壓注射器，設(shè)定參數(shù)：壓力500 kPa，流量25 ml，流速20 ml/s，造影示人工血管與下腔靜脈吻合口。在0.035泥鰍導絲導引下將5 F造影導管經(jīng)人工血管跟進至腸系膜上靜脈人工血管吻合口造影，明確狹窄口大小、位置以及人工血管內(nèi)有無血栓情況。1例患者人工血管腸系膜吻合口處人工血管局限性不全附壁血栓，因為血栓量較小，先給予豬尾導管留置吻合口處溶栓，每天應用尿激酶50萬單位，2 d后造影血栓消失，無肺栓塞癥狀發(fā)生。1例患者經(jīng)頸靜脈穿刺在0.035泥鰍導絲導引下將5 F MPA通過右心房經(jīng)過人工血管進入腸系膜上靜脈造影。6例患者均將導絲通過吻合口進入門靜脈，沿導絲跟進豬尾導管至門靜脈造影了解門靜脈情況，其中3例患者門靜脈造影示胃左靜脈明顯曲張，應用眼鏡蛇導管選胃左靜脈，多枚彈簧圈（COOK MWCE-35-15-15、MWCE-35-10-10、MWCE-35-5-5，購自美國庫克公司）栓塞曲張靜脈，栓塞后造影曲張靜脈消失。患者均在導絲導引下將外周球囊擴張導管（8 mm×40 mm BIOTRONIK，購自瑞士百多力公司）置于狹窄段應用充盈壓力泵系統(tǒng)行球囊擴張，一般反復擴張2次，每次2 min，以達到擴張成型的目的，PTA球囊擴張間隔時間平均（3.4±1.3）個月。擴張完成后給予西地蘭0.2 mg，呋塞米20 mg靜脈推注，以減少心力衰竭發(fā)生。

1.2.2 手術(shù)治療

手術(shù)組患者中，1例為腸房轉(zhuǎn)流術(shù)后1年，吻合口狹窄球囊擴張后發(fā)生人工血管血栓，1例為腸腔轉(zhuǎn)流術(shù)后1年吻合口狹窄，先后擴張2次后再次以人工血管血栓入院，1例為腸頸人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后半年人工血管血栓直接入院。3例患者在腹部CTV及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下明確狹窄部位均有腸系膜人工血管吻合口，另外腸頸轉(zhuǎn)流患者頸內(nèi)靜脈與人工血管吻合口也存在狹窄。于全身麻醉下行開腹探查，分離腸系膜上靜脈區(qū)域人工血管，其中1例患者同時分離頸內(nèi)靜脈與人工血管吻合口。于腸系膜人工血管吻合口上方2 cm處，橫行切開人工血管，不完全離斷，可見管腔內(nèi)大量陳舊激化褐黃色混合血栓未見血流，2例患者用7 F雙腔取栓導管，分別取出腔靜脈端和右心房端人工血管內(nèi)血栓及部分人工血管附壁內(nèi)膜，均獲得良好噴血，給予中彎鉗夾閉人工血管。探查腸系膜端吻合口，可見3例患者腸系膜人工血管吻合口均嚴重內(nèi)膜增生，其中1例基本閉塞。應用雙球囊技術(shù)（2個4 F取栓導管至吻合口分別插向腸系膜遠近兩端），給予適當壓力阻斷腸系膜靜脈血流，應用中彎鉗酌情清除增生內(nèi)膜后，精細修剪毛糙內(nèi)膜及吻合口。撤出雙球囊，均獲得良好噴血，再次夾閉人工血管。其中1例吻合口邊緣少量噴血給予吸收性明膠海綿及干紗布壓迫10 min出血停止。腸腔及腸房患者應用CV-5縫合人工血管后，在夾閉吻合區(qū)域注入肝素鹽水后松中彎鉗，以減少氣栓發(fā)生。腸頸轉(zhuǎn)流患者同期在頸內(nèi)靜脈人工血管口上方2 cm處切開人工血管，先用7 F雙腔取栓導管，逆向伸入人工血管內(nèi)至腸系膜人工血管切開處，完整取出混合血栓。夾閉頸內(nèi)靜脈端人工血管后應用CV-5縫合腸系膜端切開人工血管。再應用7 F取栓導管阻斷頸內(nèi)靜脈，中鉗清除吻合口增生內(nèi)膜，拔除球囊獲得良好反血，再次阻斷人工血管，縫合人工血管切口后開放血流。3例患者在開通血流后給予西地蘭0.4 mg，呋塞米20 mg靜脈推注，以減少心力衰竭發(fā)生。

1.3 觀察指標及隨訪

術(shù)后隨訪6~36個月，觀察患者的肝功能、腹圍變化情況等。術(shù)后每半年復查1次，術(shù)后1年后每年復查1次，根據(jù)病情變化情況隨時復查。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 門靜脈壓力、腹圍、白蛋白的比較

介入組患者門靜脈壓力下降（11.7±3.1）cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa），手術(shù)組患者門靜脈壓力下降（14.2±1.8）cmH2O；術(shù)后兩組患者腹圍均較術(shù)前減少，介入組患者腹圍平均減少（8.2±0.8）cm，開放組患者腹圍平均減少（9.3±3.1）cm。治療前后，兩組患者門靜脈壓力、腹圍、白蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 治療前后兩組患者門靜脈壓力、腹圍、白蛋白的比較（）

表1 治療前后兩組患者門靜脈壓力、腹圍、白蛋白的比較（）

指標 時間介入組（n＝6）手術(shù)組（n＝3）門靜脈壓力（cmH2O） 術(shù)前 35.6±5.5 35.8±4.5術(shù)后 24.0±2.6 21.7±5.6腹圍（cm） 術(shù)前 97.3±7.0 97.8±7.5術(shù)后 88.0±10.0 89.7±7.7白蛋白（g/L） 術(shù)前 24.0±11.0 25.2±10.0術(shù)后 33.7±2.1 34.5±1.9

2.2 隨訪情況

介入組患者肝功能好轉(zhuǎn)4例，手術(shù)組患者肝功能好轉(zhuǎn)2例。術(shù)中1例患者吻合口少量滲血，靶血管阻斷后CV-5（美國戈爾）縫合線修復后，壓迫止血成功。兩組患者均無肝性腦病發(fā)生，術(shù)后所有患者肝脾均不同程度縮小，胸腹壁靜脈曲張不同程度減輕，腹腔積液逐漸吸收。術(shù)中、術(shù)后，兩組患者均未發(fā)生肺栓塞、心力衰竭。9例患者基本生活可以自理，介入組2例患者和開放組1例患者仍需小劑量口服利尿劑維持（呋塞米10 mg，每天2次或每天3次），其中介入組1例患者腹腔積液消除不明顯。

3 討論

BCS目前是一種少見病，多發(fā)生于東亞（如中國）和南非等，歐洲少見[1]。在中國，其主要集中在黃河和淮河中下游區(qū)一帶，其發(fā)病率在江蘇省、山東省、河南省、安徽省交界地區(qū)高達10/10萬[2]。近年來，研究結(jié)果顯示，BCS發(fā)生率呈上升趨勢，男性多于女性，性別構(gòu)成比（男∶女）約為2∶1，地域、發(fā)病特點及致病因素方面也存在著差異[3]。中國及其他亞洲國家以膜性梗阻為主[4]，而西方國家主要以肝靜脈及下腔靜脈隔膜性阻塞為主[5]。根據(jù)梗阻的部位及范圍不同，臨床表現(xiàn)也不同，單純肝靜脈梗阻主要表現(xiàn)為門靜脈高壓，頑固性腹腔積液，甚至胸腔積液；低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，惡病質(zhì)，少尿；嚴重者進行性消瘦，四肢骨瘦如柴，腹部膨隆，呈“蜘蛛人”樣特征；肝脾腫大，脾功能亢進、食管靜脈曲張，嚴重者消化道出血、便血，晚期出現(xiàn)肝損害、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征，甚至死亡。下腔靜脈梗阻主要表現(xiàn)為下腔靜脈高壓，主要為胸腹壁靜脈曲張，以腹部及腰背部多見，血流方向向上，可以伴下肢靜脈曲張，嚴重者下肢色素沉著、潰瘍。目前BCS病因不明，主要有先天性遺傳因素、后天獲得性因素及其他外部因素3大類[6]。

BCS的治療主要以降低門靜脈壓力，減少腹腔積液，降低消化道出血風險，提高生活質(zhì)量為目的，治療方法較多，包括內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)及介入治療，其中經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPSS）逐漸成為當今主流[7]，但TIPSS對于碘過敏、門靜脈海綿樣變性、門靜脈肝內(nèi)纖細主干裸露肝外、TIPSS多次治療效果不佳的患者具有局限性，此時手術(shù)治療仍為不可替代的一種方式[8]。外科手術(shù)治療的方式很多，包括根治性手術(shù)、分流性手術(shù)（如脾腎分流）、轉(zhuǎn)流性手術(shù)[如腸系膜下腔靜脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)、腸系膜右心房（心耳）人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)、腸系膜靜脈-下腔靜脈-右心房人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)、腸系膜上靜脈與頸內(nèi)靜脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)]。

本研究發(fā)現(xiàn)BCS術(shù)后遠期吻合口狹窄內(nèi)膜增生是必然的，雖然根據(jù)患者的具體情況選擇不同的手術(shù)方式，但是在諸多人工血管轉(zhuǎn)流性手術(shù)方式中，腸系膜上靜脈和人工血管的吻合通路是必備的。與此同時，術(shù)后吻合口狹窄內(nèi)膜增生的問題也隨之而來，分析原因：（1）自身血管條件。正常腸系膜上靜脈外科干長1.4~8.5 cm，平均3.8 cm，管腔正常直徑平均（1.22±0.23）cm，外科干過短（＜2 cm）或直徑＜5 mm行人工血管吻合術(shù)后吻合口遠期狹窄率較高[9]。外科干過短，吻合口前腳容易受到胰腺頸部壓迫遠期吻合口狹窄血栓風險高。外科干直徑過小，與人工血管吻合后血流動力學兼容性匹配度差，造成自體血管周徑過小，血流速度減緩，局部渦流形成，刺激吻合口內(nèi)膜纖維化[10]，同樣，遠期吻合口狹窄血栓風險較高，所以在血管吻合前要仔細地對靶血管條件做一個全面評估。（2）操作方面。部分BCS患者后腹膜水腫較重，分離腸系膜上靜脈較為困難，尤其外科干短的患者，加之腸系膜上靜脈周圍曲張靜脈較多，部分醫(yī)師為了方便，將人工血管吻合至腸系膜上靜脈分支血管，遠期會造成流量性吻合口狹窄，部分患者繼發(fā)血栓形成。所以盡量吻合外科干，但是后腹膜水腫嚴重、淋巴管嚴重擴張，曲張靜脈較多的患者，在顯露腸系膜上靜脈外科干時較為困難，易損傷腸系膜根部豐富的淋巴管，致術(shù)后淋巴漏，故手術(shù)過程中一定要精細、耐心，每分離一塊組織，均先鉗夾、結(jié)扎，再予切斷，不僅可以清晰暴露解剖位置，還可以降低術(shù)后淋巴瘺和乳糜腹的發(fā)生風險[11]。另外，部分患者在手術(shù)分離腸系膜上靜脈外科干或阻斷鉗側(cè)壁阻斷外科干時損傷胰腺被膜，造成微量胰液刺激吻合口，遠期刺激性內(nèi)膜增生[12]；對于外科干較短的患者，分離外科干胰頸區(qū)域建議用無創(chuàng)直角鉗，輕輕分離胰頸下緣，必要時胰腺在此區(qū)域套保護帶牽拉，因為此區(qū)域其實是無血管區(qū)。其次吻合口過小也是術(shù)后吻合口狹窄的一個重要因素，人工血管與自體血管吻合口直徑以1.2 cm左右為宜，盡量保持無張力條件下吻合，以免刺激吻合口內(nèi)皮細胞及纖維結(jié)締組織過度增生，形成吻合口張力性狹窄[13]。使用人工血管盡量使用帶外支撐環(huán)的人工血管[14]，如目前市面的聚四氟乙烯帶外支撐環(huán)人工血管。BCS患者多伴有大量腹腔積液，腹腔壓力很高，分流術(shù)后腹腔積液雖有減少，但是消除程度多少不一，綜合因素影響較多，如蛋白梯度、血漿蛋白濃度、門靜脈壓力、肝功能情況、自體免疫因素等。一般患者術(shù)后腹腔積液消除需要一個過程，部分患者術(shù)后可能會出現(xiàn)腹水緩慢增加，腹圍逐漸增大，這可能與分流術(shù)后肝臟急性缺血性創(chuàng)傷有關(guān)[15]，當肝細胞代償修復能力恢復，內(nèi)環(huán)境平衡后腹水會緩慢消失，只有選擇支撐力強的材質(zhì)和工藝的血管，才可以對抗腹腔內(nèi)巨大壓力減少，降低遠期吻合口狹窄率和閉塞率。另外，吻合口人工血管楔形修建時，建議保留部分外支撐環(huán)，以對抗壓力[16]，若吻合后吻合口出血，不建議盲目縫合止血，首選一些止血材料壓迫止血，如吸收性明膠海綿、止血紗布。止血效果欠佳時，阻斷后仔細止血，不建議過多修補，以免造成人為的管腔狹窄。

本研究發(fā)現(xiàn)，開放組患者術(shù)后腹圍下降、白蛋白提升、門靜脈壓力提升略高于介入組患者，但兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義，表明介入球囊擴張和開放手術(shù)均可以有效解決吻合口狹窄問題，介入術(shù)具有微創(chuàng)、有效、可反復操作的特點，但是存在局限性，如吻合口內(nèi)膜增生明顯、瘢痕化嚴重，可能效果欠佳，此時開放手術(shù)為最佳治療方案，特別是轉(zhuǎn)流術(shù)后人工血管內(nèi)大量血栓形成時，可以大大降低肺栓塞發(fā)生率。本組9例患者中，1例直接開放手術(shù)治療，另外8例患者在出現(xiàn)吻合口狹窄后，介入下行PTA球囊擴張術(shù)，其中反復擴張的5例患者中2例最終因人工內(nèi)血管內(nèi)血栓行開放手術(shù)干預。吻合口狹窄主要是由于吻合口內(nèi)膜組織過度增生、纖維化及瘢痕化形成[17]。介入下PTA球囊擴張使吻合的纖維組織擠壓而達到吻合口增大目的，可緩解一時的吻合口狹窄問題，但無法做到減容的目的，且PTA后吻合口內(nèi)皮細胞損傷和脫落，誘發(fā)不規(guī)則平滑肌細胞及纖維細胞大量增殖，引起內(nèi)膜再度增生以及血管重構(gòu)，這是PTA術(shù)后再狹窄的主要病理機制[18]。而在吻合口嚴重狹窄，PTA球囊擴張效果欠佳乃至通路血栓形成的情況下，開放手術(shù)就成為唯一的解決方式，并且開放手術(shù)可以有效地做到減容、吻合口重塑的目的，有效地改善患者癥狀，但是因為創(chuàng)傷大、風險高，所以要嚴格的把握適應證。本研究中3例患者均因吻合口重度狹窄行開放手術(shù)干預治療，但開放手術(shù)重新行吻合口重建難度較大，吻合口周圍粘連重，所以采用近吻合口端人工血管橫向切開手術(shù)，盡量分離腸系膜上靜脈遠近兩端及吻合口周圍，以免腔內(nèi)撕脫吻合口內(nèi)增生內(nèi)膜引起吻合口局部破損出血，無法止血。手術(shù)組3例患者中，1例患者內(nèi)剝脫增生內(nèi)膜后吻合口局部撕脫，給予阻斷上系膜靜脈后CV-5縫合修復，但是吻合口局部增生內(nèi)膜剝脫后，局部吻合口內(nèi)壁毛糙，血栓形成率較高。因此。術(shù)后評估出血風險后，需及時給予抗凝治療[19]。

本研究仍存在一定局限性，本研究為回顧性研究，納入樣本均來自單中心，樣本量較小，隨訪3年不足以評估遠期療效。另外，本研究也沒有采用目前較為先進的旋切、切割球囊、藥物涂層球囊等介入模式。因此，后期將進一步行多中心、大規(guī)模的前瞻性隊列研究，以探索BCS人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)后吻合口狹窄的最佳處理方法。

綜上所述，BCS人工血管轉(zhuǎn)流遠期吻合口狹窄較為常見，在充分評估吻合口及分流道情況下選擇合適的治療方式，介入球囊擴張和開放手術(shù)吻合口重建遠期效果無明顯差異。