蔣 鵬，劉建龍，李金勇，賈 偉，田 軒，程志遠(yuǎn)，張?zhí)N鑫，劉 笑，田晨陽(yáng)

北京積水潭醫(yī)院血管外科，北京 100035

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病之一，主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈的迂曲、擴(kuò)張、膨出、皮膚色澤改變及靜脈潰瘍等[1]。近年來(lái)，下肢靜脈曲張的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]，其主要發(fā)病機(jī)制為靜脈壁薄弱、下肢靜脈瓣膜功能不全等造成下肢淺靜脈壓力升高及靜脈反流，從而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，治療不及時(shí)會(huì)影響患者的生活質(zhì)量[3]。下肢靜脈曲張的治療方式多種多樣，主要以保守治療和手術(shù)治療為主，而手術(shù)方式各具優(yōu)勢(shì)。盡管傳統(tǒng)高位結(jié)扎加抽剝術(shù)的創(chuàng)傷較大[4]，但由于其操作簡(jiǎn)便，復(fù)發(fā)率低，技術(shù)難度較低，臨床上應(yīng)用廣泛。泡沫硬化劑作為一種新的治療手段，具有創(chuàng)傷小、效果確切等特點(diǎn)，是靜脈曲張手術(shù)的重要補(bǔ)充手段[5]。本研究應(yīng)用改良大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療下肢靜脈曲張，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2019年12月于北京積水潭醫(yī)院行手術(shù)治療的下肢靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《原發(fā)性下肢淺靜脈曲張?jiān)\治專家共識(shí)（2021版）》[6]中關(guān)于原發(fā)性下肢靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查提示大隱靜脈反流時(shí)間超過3 s；（3）臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分級(jí)為C2~C6級(jí)；（4）臨床、影像學(xué)檢查及隨訪資料完整，隨訪時(shí)間至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有患肢靜脈曲張手術(shù)史及下肢深靜脈血栓形成史；（2）既往雙下肢均進(jìn)行過靜脈曲張手術(shù)；（3）繼發(fā)性下肢靜脈曲張。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入200例下肢靜脈曲張患者，按照手術(shù)方式不同將患者分為觀察組（n＝104，接受改良大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療）和對(duì)照組（n＝96，接受改良大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)及點(diǎn)式剝脫術(shù)）。兩組患者的年齡、性別等臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組

患者采取仰臥位，進(jìn)行單純腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉后，于患者腹股溝下方卵圓窩處行手術(shù)切口（長(zhǎng)度約1 cm），顯露并游離大隱靜脈主干，結(jié)扎顯露的大隱靜脈屬支，于距大隱靜脈匯入口0.5 cm處進(jìn)行大隱靜脈結(jié)扎加縫扎處理；靜脈剝離器逆向進(jìn)入大隱靜脈遠(yuǎn)端，于膝蓋下方5~10 cm處切口顯露大隱靜脈主干后，抽出靜脈剝離器，進(jìn)行大隱靜脈膝上段主干抽剝術(shù)和大隱靜脈遠(yuǎn)端主干高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)前通過彩色多普勒超聲精準(zhǔn)定位交通支及曲張靜脈團(tuán)，進(jìn)行點(diǎn)式剝脫術(shù)，切口長(zhǎng)度為2~3 mm。術(shù)畢縫合手術(shù)切口，使用棉墊及彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后2周拆線，穿彈力襪時(shí)間為3~6個(gè)月。

1.2.2 觀察組

改良大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)操作步驟同對(duì)照組，對(duì)膝上段大隱靜脈主干行抽剝術(shù)后，對(duì)小腿段大隱靜脈主干及小腿曲張靜脈團(tuán)給予泡沫硬化劑注射治療。分別于小腿段大隱靜脈主干及曲張靜脈團(tuán)處穿刺并留置頭皮針，將2 ml的1%聚多卡醇注射液與8 ml空氣按照1∶4的比例配置為10 ml泡沫，配置完成后分別經(jīng)留置針注射，每個(gè)穿刺點(diǎn)注射量不超過2 ml，注射后局部壓迫，使泡沫均勻向周圍曲張靜脈彌散，囑患者進(jìn)行足背屈伸活動(dòng)。使用紗布及棉墊進(jìn)行偏心性加壓包扎，并使用彈力繃帶對(duì)下肢進(jìn)行加壓包扎，術(shù)后3 d改穿彈力襪進(jìn)行壓力治療，至少治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

比較兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，通過門診或電話隨訪的方式觀察兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括肢體腫脹、靜脈血栓形成、皮下血腫、創(chuàng)口感染、皮膚感覺障礙。術(shù)后1年，通過電話或門診隨訪的方式調(diào)查患者皮膚感覺障礙的發(fā)生情況和靜脈曲張的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.938，P＜0.01）。觀察組患者術(shù)后皮膚感覺障礙的發(fā)生率低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.015）。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，兩組患者肢體腫脹、皮下血腫、創(chuàng)口感染的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生下肢深靜脈血栓。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2 隨訪情況的比較

隨訪1年，觀察組患者的靜脈曲張復(fù)發(fā)率為2.9%（3/104），皮膚感覺障礙的發(fā)生率為2.1%（2/96）；對(duì)照組患者的靜脈曲張復(fù)發(fā)率為1.9%（2/104），皮膚感覺障礙的發(fā)生率為4.2%（4/96）。兩組患者的靜脈曲張復(fù)發(fā)率和皮膚感覺障礙發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

下肢靜脈曲張的早期表現(xiàn)主要為肢體腫脹、沉重，后期表現(xiàn)主要為皮膚色素沉著、瘙癢及潰瘍，嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量[6-8]。下肢靜脈曲張的主要治療手段為保守治療和手術(shù)治療。早期下肢靜脈曲張患者可通過藥物及壓力治療的方式改善臨床癥狀，隨著疾病進(jìn)展，大部分患者需要接受外科干預(yù)[9]。目前，外科手術(shù)是治療CEAP分級(jí)為C2級(jí)以上的下肢靜脈曲張的主要方式[10]，包括傳統(tǒng)外科手術(shù)、腔內(nèi)消融術(shù)（包括射頻消融術(shù)、激光消融術(shù)、微波消融術(shù)等）、透光旋切術(shù)、機(jī)械化學(xué)性腔內(nèi)消融術(shù)、硬化劑治療等。外科手術(shù)包括傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)、大隱靜脈剝脫導(dǎo)管靜脈剝脫術(shù)、CHIVA手術(shù)（基于血流動(dòng)力學(xué)的保留大隱靜脈主干的靜脈剝脫術(shù)）等[11]。其中，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)的歷史悠久，具有療效肯定、操作簡(jiǎn)便、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)，大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院均可以開展，目前仍是國(guó)內(nèi)治療下肢靜脈曲張的主要手術(shù)方式。然而，傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)存在損傷相對(duì)較大、切口較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、神經(jīng)損傷發(fā)生率高等不足，不符合現(xiàn)階段臨床醫(yī)師及患者對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)的需求[12]。

近3年來(lái)，本研究中心對(duì)傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)進(jìn)行了改良，其包括以下要點(diǎn)：（1）術(shù)前通過彩色多普勒超聲精準(zhǔn)定位大隱靜脈匯入股靜脈入口的位置，盡可能縮小腹股溝處高位結(jié)扎切口，一般切口長(zhǎng)度為1~2 cm，這樣既可以達(dá)到微創(chuàng)的目的，又可以充分縮短尋找大隱靜脈主干所需的手術(shù)時(shí)間。（2）對(duì)于大隱靜脈近端屬支的處理，術(shù)前通過彩色多普勒超聲仔細(xì)判斷是否存在伴有嚴(yán)重反流的大隱靜脈屬支，精確定位，術(shù)中尋找并顯露后給予切斷及結(jié)扎；在顯露大隱靜脈根部的過程中，若未見大隱靜脈近端屬支，可不必刻意尋找[13]。（3）由于小腿段大隱靜脈與隱神經(jīng)并行，因此，在傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝手術(shù)方式中，大隱靜脈高位結(jié)扎后全程剝脫，增加了隱神經(jīng)損傷的可能，造成了肢體麻木等并發(fā)癥的出現(xiàn)[14]，因此，在改良的大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)中，由行小腿段大隱靜脈主干剝脫術(shù)改為行交通支結(jié)扎及曲張靜脈團(tuán)點(diǎn)狀剝脫術(shù)，能夠明顯減少隱神經(jīng)損傷的發(fā)生率，進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。（4）術(shù)前通過彩色多普勒超聲仔細(xì)評(píng)估患者大隱靜脈反流情況、運(yùn)用血流動(dòng)力學(xué)理念精確定位引起局部淺靜脈曲張的靜脈反流點(diǎn)及交通支位置[16]，采用點(diǎn)式切口（1~2 mm）剝脫曲張淺靜脈團(tuán)行交通支結(jié)扎術(shù)。改良手術(shù)方式能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，一定程度上達(dá)到了微創(chuàng)治療的目的。近年來(lái)，新型泡沫硬化劑（聚多卡醇）在臨床上的使用越來(lái)越廣泛，而相關(guān)研究也證明了泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張具有操作時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢(shì)[17]?！对l(fā)性下肢淺靜脈曲張?jiān)\治專家共識(shí)（2021版）》[6]中也指出，泡沫硬化劑注射治療可以應(yīng)用于各臨床分級(jí)的靜脈曲張患者，可以作為不同手術(shù)方式的有效補(bǔ)充，具有微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)點(diǎn)[6]。

本研究中，觀察組采用了改良大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫聯(lián)合泡沫硬化劑的治療方法，取得了良好的效果，兩種術(shù)式優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，更加微創(chuàng)、安全、有效。手術(shù)過程具有如下特點(diǎn)：（1）術(shù)前通過彩色多普勒超聲及下肢靜脈造影檢查充分評(píng)估患者的淺靜脈情況，精準(zhǔn)定位小腿段曲張靜脈團(tuán)塊及交通支的位置；（2）使用穿刺針留置方式分別穿刺大隱靜脈小腿段主干及曲張靜脈團(tuán)，給予泡沫硬化劑注射治療；（3）于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下精確定位穿通支位置并給予泡沫硬化劑注射治療，同時(shí)通過超聲監(jiān)控能夠避免硬化劑進(jìn)入深靜脈而引起并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組患者，術(shù)后皮膚感覺障礙的發(fā)生率低于對(duì)照組患者；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，雖然兩組患者創(chuàng)口感染的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組患者的創(chuàng)口感染的發(fā)生率略低于對(duì)照組組患者，提示改良大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療在減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間、降低神經(jīng)損傷發(fā)生率等方面優(yōu)于單純改良大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)及靜脈團(tuán)塊點(diǎn)狀剝脫手術(shù)。因此，該術(shù)式治療下肢靜脈曲張安全、有效，同時(shí)具有更加微創(chuàng)、恢復(fù)快、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥少的特點(diǎn)。

綜上所述，盡管針對(duì)下肢靜脈曲張的手術(shù)方式多種多樣，但大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)仍然是一種不可或缺的治療方式。臨床治療中應(yīng)該根據(jù)不同下肢靜脈曲張患者的特點(diǎn)采用個(gè)體化綜合治療方式。與單純行改良大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)及靜脈團(tuán)塊點(diǎn)狀剝脫術(shù)相比，改良大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療具有更加微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、安全、有效的特點(diǎn)。改良大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑治療對(duì)下肢靜脈曲張患者的臨床療效，還需要大樣本量、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步分析與驗(yàn)證。