張敏 丁曉彤 李現(xiàn)文

1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇南京 210008；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144；3.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇南京 211116

腦卒中是我國(guó)成年人群殘疾和死亡的首要原因，我國(guó)卒中發(fā)病率呈顯著上升趨勢(shì)[1-2]。首次腦卒中患者參與治療決策程度較低，大多數(shù)患者因治療不及時(shí)、藥物選擇的低依從性等使患者遺留殘疾，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]。決策輔助（decision aids，DA）是促進(jìn)醫(yī)患共享決策實(shí)現(xiàn)的有效手段[4-5]，通過(guò)提供與健康相關(guān)的治療選擇和信息，幫助患者做出治療選擇[6]。DA 廣泛應(yīng)用于房顫患者的抗凝治療，提高了卒中預(yù)防指南的依從性[7-8]。而目前國(guó)內(nèi)有關(guān)DA 的研究基礎(chǔ)較薄弱，且集中于腫瘤患者[9]，尚少見應(yīng)用于卒中患者的治療決策中。因此，本研究利用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法評(píng)價(jià)DA 在首次腦卒中患者中的應(yīng)用效果，以期為腦卒中患者DA的臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）或類實(shí)驗(yàn)研究（controlled clinical trail，CCT）。②研究對(duì)象：首發(fā)腦卒中，參與醫(yī)療決策。③干預(yù)措施：決策輔助組由醫(yī)務(wù)人員輔助患者參與醫(yī)療決策；對(duì)照組采用常規(guī)措施。④評(píng)價(jià)指標(biāo)：死亡率、溶栓后腦出血發(fā)生率、60 min 溶栓率、溶栓決策同意率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②數(shù)據(jù)缺失。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、CBM、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為從建庫(kù)至2021 年6 月。英文檢索詞包括“Decision Aids”“Decision Support Technique”“stroke”“apoplexy”“brain infarction”“cerebral hemorrhage”“brain vascular accident”；中文檢索詞包括“決策輔助”“決策支持”“卒中”“中風(fēng)”“腦梗死”“腦出血”“腦血管意外”。

1.3 資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2 名研究者根據(jù)文獻(xiàn)內(nèi)容制訂標(biāo)準(zhǔn)化表格進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，按照Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（5.1.0 版）[10]對(duì)RCT 文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由于決策輔助時(shí)須解釋疾病治療的利弊風(fēng)險(xiǎn)等，難以做到盲法，本研究中對(duì)未實(shí)施盲法但滿足手冊(cè)其他條目的文獻(xiàn)質(zhì)量仍評(píng)定為A 級(jí)。CCT 文獻(xiàn)根據(jù)JBI 循證衛(wèi)生保健中心的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]。如有分歧，經(jīng)第3 名研究者仲裁決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行meta 分析。以相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。若P ＞0.1，I2＜50%，表示異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型；若P ≤0.1，I2≥50%，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得2125 篇文獻(xiàn)，最終納入5 篇[12-16]文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)基本特征

納入的5 篇[12-16]文獻(xiàn)，分別來(lái)自新西蘭[12]、美國(guó)[13-14]和中國(guó)[15-16]。見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入的5 篇[12-16]文獻(xiàn)中1 篇[15]為CCT 研究，除了條目5 的評(píng)價(jià)為“否”外，其余評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，4 篇[12-14,16]RCT 研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果見圖2。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)圖

2.4 DA 實(shí)施要素

5 篇文獻(xiàn)[12-16]中1 項(xiàng)DA 由醫(yī)師實(shí)施[13]，4 項(xiàng)[12，14-16]由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)完成[12,14,16]。實(shí)施形式包括計(jì)算機(jī)程序[12]、電話咨詢[13]、視頻[14]、手冊(cè)形式[15-16]等。DA 工具主要有溶栓治療、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等，其核心要素主要包括信息支持[13-16]和利弊分析[12,14-16]。

2.5 meta 分析

2.5.1 兩組死亡率比較 納入3 篇文獻(xiàn)[12-14]，研究間異質(zhì)性較大（I2=79%，P=0.008），采用隨機(jī)效應(yīng)模型。兩組死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.61，95%CI：0.20～1.88，P=0.39）。見圖3。

圖3 兩組死亡率比較

2.5.2 兩組溶栓后腦出血發(fā)生率比較 納入2 篇[13-14]文獻(xiàn)，研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.85），采用固定效應(yīng)模型。兩組溶栓后腦出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.86，95%CI：0.31～2.41，P=0.77）。見圖4。

圖4 兩組溶栓后腦出血發(fā)生率比較

2.5.3 兩組60 min 溶栓率比較 納入2 篇[15-16]文獻(xiàn)，研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.84），采用固定效應(yīng)模型。試驗(yàn)組60 min 溶栓率高于對(duì)照組（RR=1.44，95%CI：1.16～1.78，P=0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

圖5 兩組60 min 溶栓率比較

2.5.4 兩組溶栓決策同意率比較 納入2 篇[15-16]文獻(xiàn)，研究間無(wú)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.36），采用固定效應(yīng)模型。試驗(yàn)組溶栓決策同意率高于對(duì)照組（RR=1.12，95%CI：1.01～1.25，P=0.03），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。

圖6 兩組溶栓決策同意率比較

3 討論

DA 有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共享決策[17]，幫助患者做出治療決定。本研究meta 分析顯示，在首次腦卒中患者中應(yīng)用DA，未增加患者的死亡率和溶栓后腦出血發(fā)生率，提高了患者溶栓決策同意率和60 min 溶栓率，提示實(shí)施DA 安全性較好。有研究顯示，DA 提高了患者對(duì)指南的依從性，降低了卒中的復(fù)發(fā)率[12]，同時(shí)提高了患者的生活質(zhì)量[18]，但這些只是單篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果，其最終結(jié)果無(wú)法定論，目前臨床仍需要多中心、大樣本的臨床研究評(píng)價(jià)DA 對(duì)腦卒中患者的效果。

DA 可為患者提供治療選擇的相關(guān)知識(shí)，促進(jìn)更好地參與決策[19]。家屬?zèng)Q策延遲是影響急性卒中救治的重要因素之一[20]，可能影響患者的救治。DA 通過(guò)科學(xué)的決策方法，實(shí)現(xiàn)決策優(yōu)化[21-22]。有研究顯示，DA 較多應(yīng)用于溶栓治療，幫助患者縮短決策時(shí)間，改善決策困境[15,23]。因此，醫(yī)務(wù)人員可通過(guò)制作宣傳手冊(cè)、網(wǎng)絡(luò)視頻等手段輔助家屬臨床決策，促進(jìn)醫(yī)患溝通。Weir 等[24]提到的基于計(jì)算機(jī)輔助決策系統(tǒng)用于卒中患者抗血栓藥物治療，國(guó)內(nèi)研究人員亦可研制基于信息系統(tǒng)的決策輔助方式，幫助患者參與治療決策，提高決策滿意度。

局限性：納入研究的數(shù)據(jù)來(lái)源、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間變異較大，結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)也不盡相同，這在一定程度上影響了結(jié)論的真實(shí)性、有效性。未來(lái)可開展多中心、大樣本量RCT 研究探討DA 在腦卒中患者中的應(yīng)用效果。