黃梅玲 連奕娟 賴冬梅

（泉州市光前醫(yī)院，福建 泉州 362000）

乳腺癌是一種女性常見惡性腫瘤，位居我國惡性腫瘤發(fā)病率前五位，且近年來患病人群呈年輕化趨勢[1]。臨床常采用切除術(shù)聯(lián)合化療干預(yù)，術(shù)后采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種化療常見、有效、簡便的輔助方式，能減輕長時間輸注高濃度、強(qiáng)刺激類藥物對血管的傷害，還能避免反復(fù)穿刺帶來的生理疼痛，患者接受度較高[2]。但化療后會出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，加上患者需要長期帶管接受治療，對患者的運(yùn)動、睡眠等日常生活產(chǎn)護(hù)理影響，部分患者會隨著治療周期增長而產(chǎn)生懈怠、抵抗、焦慮等情緒，因此有效的臨床護(hù)理至關(guān)重要。知信行模式指導(dǎo)下的正念減壓干預(yù)是通過健康宣教-重建認(rèn)知-督促行為的形式進(jìn)行干預(yù)，同時通過正念放松方式緩解主觀影響因素，幫助患者轉(zhuǎn)變態(tài)度、堅(jiān)定信念，最終實(shí)現(xiàn)促進(jìn)行為改變的目標(biāo)[3-4]。本研究旨在分析知信行模式指導(dǎo)下的正念減壓干預(yù)在乳腺癌術(shù)后PICC置管化療患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年10月至2021年10月乳腺癌術(shù)后PICC置管化療患者90例，根據(jù)入院順序不同分為對照組、觀察組，各45例。對照組年齡42～65歲，平均年齡（55.38±3.78）歲；患病部位：單側(cè)31例，雙側(cè)14例；術(shù)式：保乳手術(shù)23例，根治切除手術(shù)22例；PICC置管時間3～7個月，平均（4.85±0.58）個月；文化程度：小學(xué)及以下15例，初中17例，高中及以上13例。觀察組年齡41～65歲，平均年齡（54.87±3.47）歲；患病部位：單側(cè)29例，雙側(cè)16例；術(shù)式：保乳手術(shù)24例，根治切除手術(shù)21例；PICC置管時間3～8個月，平均（5.18±0.77）個月；文化程度：小學(xué)及以下23例，初中12例，高中及以上10例?；颊叩呐R床資料完整，在知情同意書上簽字，所有調(diào)查對象的臨床資料遞交倫理委員會審核并獲得批準(zhǔn)。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者經(jīng)過體格檢查、影像學(xué)檢查確診為乳腺癌，符合手術(shù)指征；均于術(shù)后接受PICC置管化療；患者對護(hù)理方案知情，簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移患者；合并其他器官功能障礙者；合并其他惡性腫瘤者；合并凝血功能、免疫功能障礙者；存在精神類疾病者。

1.3 方法 兩組均行手術(shù)治療，術(shù)后接受PICC置管化療，于患者入院時開始護(hù)理，連續(xù)干預(yù)3個月。

1.3.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理。①基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)前指導(dǎo)患者完成常規(guī)檢查，了解患者血黏稠度、凝血功能，協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征，48 h內(nèi)密切觀察患者穿刺點(diǎn)腫脹、滲血、感染、硬結(jié)等情況；每日檢查管道有無松動、脫落、打折等情況。②常規(guī)健康宣教：向患者及家屬講解乳腺癌相關(guān)知識、PICC置管化療需要長期帶管的目的、重要性，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)PICC自我管理相關(guān)知識。③日常生活指導(dǎo)：囑患者勤換衣物，宜穿寬松、舒適的衣服；日常生活中避免用患肢提重物，避免高強(qiáng)度運(yùn)動，禁止泡澡、游泳等活動。④出院指導(dǎo)：患者出院時，指導(dǎo)患者可適當(dāng)進(jìn)行家務(wù)勞動，進(jìn)行慢跑、散步等低強(qiáng)度健康鍛煉；穿脫衣服、睡眠時保護(hù)好導(dǎo)管，防止滑脫，定時入院復(fù)查、沖管。⑤出院隨訪：每周一次電話隨訪，了解患者病情恢復(fù)，督促患者健康生活。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，給予患者知信行模式指導(dǎo)下的正念減壓干預(yù)。

1.3.2.1 成立護(hù)理小組 ①小組成員由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長組成。主治醫(yī)師根據(jù)患者病情程度確定化療方案；責(zé)任護(hù)理全面負(fù)責(zé)患者護(hù)理工作，注意穿刺及管路維護(hù)工作，并在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理前講解操作的重要性。②小組成員每周一次參與科室組織的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)乳腺癌治療最新進(jìn)展、知信行模式等。③小組成員合作制定健康知識手冊、講解專用PPT，錄制PICC護(hù)理操作視頻等。

1.3.2.2 建立信任 ①于患者入院時，責(zé)任護(hù)士和患者主動介紹自己，帶領(lǐng)患者熟悉病房環(huán)境，陪護(hù)患者完成各項(xiàng)檢查，在進(jìn)行檢查前簡要告知患者檢查的原因。②術(shù)前1 d，指導(dǎo)患者完成術(shù)前準(zhǔn)備，安撫患者出現(xiàn)的緊張、焦慮等情緒。③通過多次主動溝通與患者建立融洽的關(guān)系，了解患者心理狀態(tài)、家庭背景、教育背景、職業(yè)等信息，明確患者不良情緒以及壓力產(chǎn)生的根本原因。④置管前30 min探視患者，指導(dǎo)患者多喝熱水，促進(jìn)血液循環(huán)，同時強(qiáng)調(diào)PICC的安全性，安撫患者緊張情緒。

1.3.2.3 健康宣教，重建認(rèn)知 ①多形式健康宣教。a.一對一健康知識宣教：根據(jù)患者疑慮，結(jié)合健康手冊針對性講解乳腺癌治療方式、PICC治療目標(biāo)、情緒對病情的重要影響等內(nèi)容，解決患者問題。b.專題講座集中宣教：邀請患者參與科室舉辦的乳腺癌治療專題講座，通過PPT展示疾病治療的前景、術(shù)后用藥安全、飲食結(jié)構(gòu)、健康鍛煉等的重要性和具體方式，鼓勵患者提出問題。c.視頻講解：講解管道自護(hù)的重要性，同時通過視頻演示與面對面文字闡述的形式教授患者學(xué)習(xí)日常生活中管道自我護(hù)理方式；指導(dǎo)患者每日測量體溫，并學(xué)習(xí)不良事件防治措施，學(xué)會觀察導(dǎo)管有無堵塞、管腔是否回血、打折等情況，自查穿刺點(diǎn)分泌物增多，出現(xiàn)腫脹、疼痛、靜脈條索樣變化等癥狀，預(yù)防靜脈血栓，同時指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成日常管道維護(hù)工作。②蘇格拉底式對話重建患者認(rèn)知。a.提出問題：通過“你是怎么想的？你是怎么做的？你認(rèn)為呢？”等問題，引導(dǎo)患者自己表述對疾病的認(rèn)知、自己在日常生活中的行為。b.下定義：對患者的正確認(rèn)知和行為給予肯定，錯誤認(rèn)知和行為給予糾正。c.引導(dǎo)患者自己總結(jié)：通過“你覺得下一步應(yīng)該怎么做？你認(rèn)為正確的行為是什么？”等問題加深患者正向認(rèn)知觀念。

1.3.2.4 正念減壓干預(yù) ①教授患者具體的減壓方式，每周2次，每次2 h以課堂集中訓(xùn)練的方式開展，包括課堂理論講解0.50 h，指導(dǎo)患者跟隨指令練習(xí)1 h，小組成員討論與答疑0.50 h，患者入院期間完成6次集中訓(xùn)練，未完成出院患者于入院復(fù)查時由?？谱o(hù)士單獨(dú)指導(dǎo)完成，時間調(diào)整至1 h。②減壓方式。a.身體掃描：在干凈、明亮的環(huán)境中，播放輕柔的音樂，協(xié)助患者保持舒適體位（坐位或臥位），指導(dǎo)患者跟隨指令緩閉雙眼、將注意力集中在呼氣、吐氣中，由快到慢調(diào)整呼吸頻率，依次放松頭部-頸部-左臂-左手指-右臂-右手指-胸腔-腹部直至腳趾。b.步行冥想：引導(dǎo)患者緩慢步行，將注意力集中在腳部，感受腳部與地面接觸時的感覺，步行20 min，可休息5 min。c.正念冥想：指導(dǎo)患者在情緒、睡眠或身體出現(xiàn)不舒適狀態(tài)時，閉上雙眼，感受呼吸，感受身體的反應(yīng)，內(nèi)心告訴自己化療后出現(xiàn)睡眠障礙、不良情緒是正?，F(xiàn)象，都是短暫的，我需要去接受它，我需要深呼吸保持平靜的心態(tài)，只要我積極應(yīng)對一切都會過去的。

1.3.2.5 行為干預(yù)與維持 ①健康行為指導(dǎo)。a.通過面對面指導(dǎo)和演示，增強(qiáng)患者PICC留置管期間自我管理能力；囑咐患者嚴(yán)禁患肢過度活動，防止脫管；更換貼膜時，從下向上撕去原有貼膜，動作輕柔，避免帶出導(dǎo)管，保持新用貼膜粘貼牢固；指導(dǎo)家屬配合患者管理導(dǎo)管，為患者準(zhǔn)備寬松衣服，幫助患者穿脫上衣，防止導(dǎo)管脫出，保持穿刺點(diǎn)清潔干燥。避免感染，出現(xiàn)任何不適及時就醫(yī)。b.強(qiáng)化家屬干預(yù)作用，指導(dǎo)家屬每日檢查患者留置導(dǎo)管情況，監(jiān)督患者每日適度運(yùn)動、進(jìn)行減壓訓(xùn)練，促進(jìn)患者行為改變。②健康行為維持。a.建立微信群，邀請患者于出院前入群，責(zé)任護(hù)士每周2～3次在群里推送健康宣教、自我護(hù)理指導(dǎo)方式。b.于患者每周入院進(jìn)行復(fù)查管腔時，了解患者本周生活狀態(tài)、病情進(jìn)展、管道留置情況，對于表現(xiàn)良好患者，給予支持和表揚(yáng)，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持的重要性，強(qiáng)化正確的洗澡、穿衣、置管側(cè)肢體活動及睡眠方式，對于表現(xiàn)一般患者，和患者及家屬溝通，了解患者依從性低的原因，再次講解健康行為對病情恢復(fù)的重要性，盡可能解決患者疑問。c.每月組織6～8人的PICC治療分享交流會，邀請病情進(jìn)展良好的患者參與分享，現(xiàn)身說法講解護(hù)理心得和體會，大家提出問題，相互解答，對于不能解決的問題，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行補(bǔ)充。

1.4 觀察指標(biāo) ①遵醫(yī)行為：采用我院自制遵醫(yī)行為問卷進(jìn)行評測，問卷涉及規(guī)范用藥、治療配合度、飲食調(diào)整、規(guī)律鍛煉、自我監(jiān)控5個方面，滿分100分，分為完全遵從（95分及以上）、部分遵從（80～94分）、偶爾遵從（65～79）、不遵從（65分及以下），其中完全遵從率、部分遵從率納入總遵從率。本研究對自制護(hù)理滿意度量表信效度予以測試，結(jié)果顯示，內(nèi)部一致性信度Cronbach α=0.89。②心理彈性：護(hù)理前后采用心理彈性量表（CD-RISC）進(jìn)行評估，量表涉及自強(qiáng)、樂觀、堅(jiān)韌3個方面，滿分100分，評分越高，心理彈性越高。③知覺壓力：護(hù)理前后采用壓力知覺量表（CPSS）測評患者的壓力，量表涉及失控感和緊張感2個方面，共14個項(xiàng)目，滿分56分，評分越高，表示壓力越大。④睡眠質(zhì)量：護(hù)理前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評定患者的睡眠質(zhì)量，量表評分范圍0～21分，8分及以上表示存在睡眠障礙，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。⑤生活質(zhì)量：護(hù)理前后采用乳腺癌生存質(zhì)量量表（FACT-B）評估患者的生活質(zhì)量，量表涉及情感狀況、社會家庭狀況、功能狀況、生理狀況、附加關(guān)注共5個維度，36個項(xiàng)目，滿分144分，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。⑥護(hù)理滿意度：采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表評定護(hù)理滿意度，滿分95分，其中95分為非常滿意，76～94分為滿意；57～75分為一般；38～56分為不滿意；19～37分為非常不滿意。⑦不良事件發(fā)生率：記錄穿刺點(diǎn)滲血、感染、脫管等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x-±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 遵醫(yī)行為 觀察組總遵從率95.56%（43/45）高于對照組77.78%（35/45）（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為對比[n（%）]

2.2 CD-RISC、CPSS評分 護(hù)理前兩組CPSS、CDRISC評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組CD-RISC評分高于對照組，CPSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CD-RISC、CPSS評分對比（分，x-±s）

2.3 PSQI、FACT-B評分 護(hù)理前兩組PSQI、FACT-B評分對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后與對照組相比，觀察組PSQI評分較低，F(xiàn)ACT-B評分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組PSQI、FACT-B評分對比（分，±s）

表3 兩組PSQI、FACT-B評分對比（分，±s）

注：與同組護(hù)理前對比，aP＜0.05。

組別 nPSQIFACT-B護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組 45 14.05±2.04 7.24±1.03a 76.26±12.38 97.28±11.08a對照組 45 14.48±2.16 10.25±2.07a 78.27±11.47 85.38±12.11a t值0.9718.7330.7994.863 P值0.334＜0.0010.427＜0.001

2.4 護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度100.00%（45/45）高于對照組82.22%（37/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度對比[n（%）]

2.5 不良事件發(fā)生率 對照組出現(xiàn)1例感染，3例脫管，2例滲血，不良事件發(fā)生率為13.33%（6/45），觀察組無不良事件發(fā)生。觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.464，P=0.035）。

3 討 論

3.1 知信行模式指導(dǎo)下的正念減壓干預(yù)可降低患者壓力水平，增強(qiáng)心理彈性，改善睡眠質(zhì)量 乳腺癌術(shù)后PICC置管化療患者承受著生理、心理雙重壓力，加之術(shù)后治療周期較長，易產(chǎn)生焦慮、悲觀等不良情緒，長期處于高壓力水平會影響身體反應(yīng)、應(yīng)激，出現(xiàn)睡眠障礙[4]。高文秀等[5]研究指出，覺知壓力較高的患者認(rèn)知障礙更嚴(yán)重，對生存信念產(chǎn)生負(fù)向影響，不利于病情進(jìn)程。本研究中采用知信行模式指導(dǎo)下的正念減壓干預(yù)，在情緒、思想、行為等方面均進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)干預(yù)，通過視頻、PPT、知識手冊等多種形式的健康宣教，提高患者理論知識掌握水平，進(jìn)而進(jìn)行認(rèn)知改變引導(dǎo)，在患者意識到健康行為重要性的基礎(chǔ)上，進(jìn)行正念減壓干預(yù)，通過課堂理論講解、專人指導(dǎo)患者進(jìn)行練習(xí)，還幫助患者下載合適音頻輔助患者進(jìn)行個人減壓訓(xùn)練，同時在患者出院后督促其將減壓練習(xí)延續(xù)至日常生活中，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)、院外護(hù)理工作緊密連接、無斷層，增加壓力釋放效能，持續(xù)幫助患者緩解心理、社會等各方面壓力，降低知覺壓力（P＜0.05），進(jìn)而幫助患者長久處于穩(wěn)定情緒中，增強(qiáng)心理彈性（P＜0.05），這與陳靈君等[6]研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示護(hù)理后觀察組PSQI評分高于對照組（P＜0.05），說明知信行模式指導(dǎo)下的正念減壓干預(yù)可改善患者睡眠質(zhì)量，這可能是因?yàn)榛颊哒w壓力水平降低、情緒改善，進(jìn)而心理應(yīng)激反應(yīng)降低，有助于減輕睡眠障礙。

3.2 知信行模式指導(dǎo)下的正念減壓干預(yù)可提高患者遵醫(yī)行為，減少不良事件發(fā)生，改善生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度 接受PICC置管治療的乳腺癌患者因?yàn)樾g(shù)后仍需長期留置管道，生理不適感較高，遵醫(yī)行為會降低，部分患者甚至出現(xiàn)自行拔管的情況，而出現(xiàn)此種異常情況多于患者認(rèn)知不足、重視程度較低有關(guān)[7]。本研究中在重建認(rèn)知環(huán)節(jié)中采用蘇格拉底式對話，以提問的形式引導(dǎo)患者進(jìn)行思考，將健康知識內(nèi)化，從而促進(jìn)正確認(rèn)知觀念形成，提高重視程度，從根本改變患者認(rèn)知，進(jìn)而提高遵醫(yī)行為（P＜0.05），與曾潔等[8]研究結(jié)果一致。除此以外，責(zé)任護(hù)士通過演示、面對面指導(dǎo)，講解PICC管道留置期間的自我護(hù)理重要性和具體措施，進(jìn)一步提高患者重視程度[9-10]，增加PICC患者自我管理能力，并指導(dǎo)家屬加強(qiáng)對患者行為進(jìn)行監(jiān)督，對管道和穿刺部位進(jìn)行每日檢查，盡可能減少不良事件的發(fā)生。且在患者出院后加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理，通過微信群傳播健康知識、在復(fù)查時再次強(qiáng)調(diào)健康行為、PICC正確管道護(hù)理的重要性，幫助患者通過多種途徑持續(xù)學(xué)習(xí)健康知識，不斷獲得積極的正向引導(dǎo)，進(jìn)而對患者健康行為的維持產(chǎn)生積極作用，預(yù)防不良事件發(fā)生；同時每月組織分享交流會，鼓勵患者建立社交，提高生存體驗(yàn)，進(jìn)而改善生活質(zhì)量（P＜0.05）。本研究結(jié)果還顯示觀察組護(hù)理滿意度高于對照組（P＜0.05），說明知信行模式指導(dǎo)下的正念減壓干預(yù)可提高護(hù)理滿意度。這可能是因?yàn)樨?zé)任護(hù)士在院內(nèi)、院外均與患者建立長久的溝通，充分體現(xiàn)護(hù)理人員的責(zé)任心，另外，多次面對面知識講解、正念減壓方式指導(dǎo)讓患者感受到護(hù)理人員的用心和重視，進(jìn)而加深對護(hù)理人員的認(rèn)知。

綜上可知，知信行模式指導(dǎo)下的正念減壓干預(yù)可增加患者心理彈性，提高遵醫(yī)行為，促進(jìn)生活質(zhì)量改善，提升護(hù)理滿意度，降低不良事件風(fēng)險。但責(zé)任護(hù)士在實(shí)施院外護(hù)理中，明顯發(fā)現(xiàn)部分在院內(nèi)表現(xiàn)良好患者院外鍛煉依從性降低，需要增加提醒頻率，對護(hù)理人員工作產(chǎn)生一定負(fù)擔(dān)，或可以對家屬進(jìn)行規(guī)范宣教，提升家屬監(jiān)督職責(zé)，進(jìn)一步提高患者院外依從性。