宋豐安，向逸冰，胡高斌，彭 輝，經(jīng)文善，于慶生*

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，安徽 合肥 230031；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)外科研究所，安徽 合肥 230031)

“內(nèi)癰”病名最早起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞·邪氣臟府病形》，近代《中醫(yī)大辭典》將其分為胃脘癰、三焦癰、腸癰、小腸癰、心癰、肝癰、脾癰、肺癰、腎癰九類(lèi)，并進(jìn)行了系統(tǒng)闡述[1]，除肺癰、腎癰外，其他7種相當(dāng)于現(xiàn)代外科疾病中的腹腔腔隙或腹腔臟器膿腫，大多由腹腔臟器感染、穿孔和術(shù)后腹腔繼發(fā)感染形成。目前，對(duì)內(nèi)癰的治療主要采用抗生素等聯(lián)合外科手術(shù)[2]，一般情況下可有效清除感染病原菌，但對(duì)多重耐藥菌引發(fā)感染的治療效果并不理想[3]。臨床上，腹腔感染患者總體死亡率超過(guò)10%[4]，嚴(yán)重腹腔感染死亡率高達(dá)23%～38%[5]，所以對(duì)其治療顯得尤為重要?；趶?fù)方黃柏液涂劑祛腐生新的作用及其治療外癰的良好療效[6-7]，本研究考察該方超聲引導(dǎo)下置管沖洗對(duì)內(nèi)癰患者的臨床療效，探討其潛在臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月至2020年6月就診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的84例內(nèi)癰患者，其中男性36例，女性48例；年齡最大78歲，最小18歲，平均年齡(54.15±15.37)歲；腹腔膿腫54例；臟器膿腫30例，其中肝膿腫10例，闌尾周?chē)撃[5例，膽道膿腫8例，膽囊穿孔及膽瘺3例，十二指腸穿孔及十二指腸瘺3例，肺膿腫1例。前期預(yù)實(shí)驗(yàn)顯示，觀察組、對(duì)照組有效率分別為96.8%、77.4%，樣本標(biāo)本差為19.4，采用NCSS-Pass11軟件，取α=0.05，β=0.1，效能[(1-β)×100%]=90%，估計(jì)2組樣本總量需要84例，隨機(jī)數(shù)字表(SPSS 23.0軟件生成)法結(jié)合信封法按1∶1比例平行隨機(jī)，每組42例。2組一般資料見(jiàn)表1，可知差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2020AH-12)，術(shù)前充分告知患者該研究的概況、目的、納入/排除標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)驗(yàn)方法、受試者的受益和風(fēng)險(xiǎn)。

表1 2組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī) (1)參考第二版《中醫(yī)大詞典》內(nèi)癰診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，隸屬胃脘癰、三焦癰、腸癰、小腸癰、心癰、肝癰、脾癰范疇；(2)根據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]及2007年中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)外科學(xué)》[9]，證屬陽(yáng)證瘡瘍，證見(jiàn)紅腫熱痛，全身可見(jiàn)發(fā)熱、口渴、納呆、大便秘結(jié)、小便短赤、舌紅、苔黃，脈數(shù)等表現(xiàn)。

1.2.2 西醫(yī) 參考文獻(xiàn)[10]報(bào)道，臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、局部壓痛，CT可見(jiàn)液體在腹腔內(nèi)積聚，由腸管、內(nèi)臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～80歲；③無(wú)嚴(yán)重的重要臟器、凝血、免疫系統(tǒng)疾?。虎芑颊咦栽竻⑴c研究，簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本研究藥物過(guò)敏；②合并嚴(yán)重的重要臟器、凝血、免疫系統(tǒng)疾病；③術(shù)后早期出院或轉(zhuǎn)院，隨訪記錄不完善；④神經(jīng)精神癥狀較重，依從性差。

1.5 治療手段

1.5.1 對(duì)照組 ①基礎(chǔ)治療，包括補(bǔ)液、全身抗感染、器官功能維護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等；②膿腔定性、定位和體積確定，通過(guò)超聲或CT確定其膿腔形成、膿腫壁完整(確定沖洗指征)，CT測(cè)定膿腔體積，計(jì)算公式[11]為體積=(長(zhǎng)度×寬度×高度)/2；③引流管的置入，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，5 mL2%利多卡因局部麻醉，超聲引導(dǎo)下穿刺針進(jìn)入膿腔內(nèi)，抽取膿液，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴(kuò)皮器充分?jǐn)U皮后沿導(dǎo)絲引入8F防活脫導(dǎo)管，拔出針芯及導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管回抽見(jiàn)膿液流出后接引流袋，消毒包扎，固定導(dǎo)管；④膿腔沖洗，先將膿腔膿液充分引流出來(lái)(通常12～24 h即可引流完全)。根據(jù)膿腔體積確定初始沖洗量，沖洗藥物選擇慶大霉素(2 mL/80 000 U，上?，F(xiàn)代哈森藥業(yè)有限公司)，每次4～12 mL，或與0.9%NaCl注射液按1∶1比例混合后沖洗，沖洗溫度38～39 ℃(速度緩慢，動(dòng)作輕柔)，每天2次至膿腔消失。

1.5.2 觀察組 步驟①～③同“1.5.1”項(xiàng)；④膿腔沖洗，沖洗液選擇復(fù)方黃柏液涂劑(山東漢方制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z10950097，批號(hào)1308281，100 mL/瓶)，組方藥材蜈蚣、連翹、黃柏、金銀花、蒲公英，每次10～20 mL，或與0.9%NaCl注射液按1∶1比例混合后沖洗，每天2次，對(duì)膿腫位置較深、置管引流的患者，與0.9%NaCl注射液按1∶1比例混合經(jīng)持續(xù)沖洗引流管24 h，黎氏管的入水管接復(fù)方黃柏液+0.9%NaCl混合液，出水管接中心負(fù)壓吸引。

1.6 療效評(píng)價(jià) 參考文獻(xiàn)[12]報(bào)道，內(nèi)癰主癥膿腔直徑、膿腔體積、膿液引流量分為 4個(gè)等級(jí)，分別計(jì) 0、2、4、6分；內(nèi)癰次癥疼痛、發(fā)熱、口渴分為 4個(gè)等級(jí)，分別計(jì) 0、1、2、3 分；次癥大便干、小便黃分為2個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1分，證候評(píng)分=主癥評(píng)分+次癥評(píng)分，降低程度=[(治療前證候評(píng)分-治療后證候評(píng)分)/治療前證候評(píng)分]×100%。再評(píng)價(jià)療效，(1)痊愈，臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候評(píng)分降低程度≥90%；(2)顯效，臨床癥狀、體征改善明顯，證候評(píng)分降低程度≥70%但<90%；(3)有效，臨床癥狀、體征均有所好轉(zhuǎn)，證候評(píng)分降低程度≥30%但<70%；(4)無(wú)效，臨床癥狀、體征未明顯改善甚至加重，證候評(píng)分降低程度<30%。

1.7 指標(biāo)檢測(cè)

1.7.1 穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率 治療后第1、7、14天，用一次性無(wú)菌針筒抽取引流膿液2 mL，立即放入專(zhuān)用細(xì)菌送檢瓶，于1 h內(nèi)送細(xì)菌室，標(biāo)本接種于含 5%羊血平板進(jìn)行需氧培養(yǎng)和氧化酶試驗(yàn)，ATB Expression全自動(dòng)鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃公司，型號(hào)1525)進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)，計(jì)算陽(yáng)性率。

1.7.2 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 治療前后第3、5、7天，于上午7點(diǎn)抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用XT-2000i 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)檢測(cè)血清白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(NEU)水平，速率散射比濁法(BN-Ⅱ特定蛋白儀，德國(guó)Siemens Healthcare Diagnostica公司)檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.7.3 組織生長(zhǎng)和愈合指標(biāo) 治療前后第3、5、7天，于上午7點(diǎn)抽取患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法(Bio-Rad 680檢測(cè)儀，美國(guó)Bio-Rad公司)檢測(cè)血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)水平，相關(guān)試劑盒由上?？祈樕锷锟萍加邢薰咎峁?批號(hào)12/2020)。

1.7.4 膿腔體積、閉合時(shí)間 治療后第1、7、14天，采用ACUSON Antares彩色多普勒超聲儀、SOMATOM Definition AS 64 排 128層多排螺旋CT機(jī)(德國(guó)西門(mén)子公司)檢測(cè)膿腔體積，記錄閉合時(shí)間。

1.7.5 住院天數(shù)、復(fù)發(fā)率 記錄住院天數(shù)(從入院到痊愈出院的時(shí)間)，測(cè)定隨訪6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 表2顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組臨床療效比較[例(%),n=42]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case(%),n=42]

2.2 穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率 表3顯示，穿刺后第1、7、14天2組穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 炎癥反應(yīng)指標(biāo) 表4顯示，治療后第3天，觀察組血清WBC、NEU、CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后第5天，觀察組血清NEU、CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，而2組WBC水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后第7天，2組血清WBC、NEU、CRP水平恢復(fù)正常，組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組穿刺細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較[例(%),n=42]Tab.3 Comparison of positive rates of bacterial culture after puncture between the two groups[case(%),n=42]

表4 2組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of inflammatory response indices between the two

2.4 組織生長(zhǎng)和愈合指標(biāo) 表5顯示，治療后第3、5、7天，觀察組血清VEGF、EGF、bFGF水平高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 2組組織生長(zhǎng)和愈合指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of tissue growth and healing indices between the two groups

2.5 膿腔體積、閉合時(shí)間 表6顯示，治療后第3、5、7天，2組膿腔體積縮小(P<0.05)；治療后第3、5天，2組膿腔體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后第7天，觀察組膿腔體積小于對(duì)照組(P<0.05)。另外，2組閉合時(shí)間無(wú)顯著差異(P>0.05)。

表6 2組膿腔體積、閉合時(shí)間比較Tab.6 Comparison of abscess cavity volumes and closure time between the two groups

2.6 住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率 表7顯示，觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪6個(gè)月，2組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪12個(gè)月，2組無(wú)復(fù)發(fā)。

表7 2組住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率比較Tab.7 Comparison of hospital stay and recurrence rates between the two groups

3 討論

中醫(yī)對(duì)內(nèi)癰論述較少，治療上也以?xún)?nèi)治法為主，如《金匱要略》治療腸癰采用大黃牡丹皮湯、薏苡附子敗醬散；《千金方》治療肺癰施以葦莖湯等，即使采用外治法，也大多給予箍圍藥(如金黃散、玉露散)等調(diào)成糊狀外敷，鮮有中藥局部沖洗，這主要受制于本病的精準(zhǔn)定位診斷技術(shù)和穿刺方法，同時(shí)也與有效的中藥液體制劑尚未成功開(kāi)發(fā)出有關(guān)。隨著復(fù)方黃柏液涂劑等液劑中藥制劑的出現(xiàn)，在治療外癰方面取得了良好療效[13-14]，本研究受超聲、CT等引導(dǎo)穿刺置管引流治療腹腔深部膿腫的啟示[15-16]，產(chǎn)生了將該方置管沖洗治療內(nèi)癰的理念。結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對(duì)照組；文獻(xiàn)[17]報(bào)道，腹腔膿腫愈合時(shí)間為38.5 d，1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率35%，而本研究愈合時(shí)間為18.29 d，隨訪6個(gè)月復(fù)發(fā)率為4.7%，也低于對(duì)照組，表明復(fù)方黃柏液涂劑治療腹腔膿腫具有療程短、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，為臨床相關(guān)治療提供了新的思路和方法。

目前，腹腔膿腫的外科治療模式逐漸轉(zhuǎn)為微創(chuàng)手術(shù)，核心技術(shù)是超聲或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流，當(dāng)難以引流徹底時(shí)，常聯(lián)合抗菌藥物(如慶大霉素、甲硝唑等)沖洗，但膿腔內(nèi)細(xì)菌存在耐藥性，尤其是形成細(xì)菌生物膜后，至今尚無(wú)良策[18-19]。研究表明，復(fù)方黃柏液涂劑具有較好的抑菌療效，鮮有耐藥性[20-21]，而且又是液體劑型，故可作為抗菌藥沖洗使用。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組第7、14天細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組，治療后3、5 d WBC、NEU、CRP更低，顯示了該方“提膿祛腐的功效。

作為新型中藥液體制劑，復(fù)方黃柏液涂劑不僅可外敷，而且當(dāng)膿腔形成后又能用于腔內(nèi)沖洗，但該方是否可促進(jìn)內(nèi)癰生肌收口尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后3、5、7 d觀察組VEGF、EGF、bFGF水平明顯高于對(duì)照組，3、7、14 d膿腔體積明顯縮小。

綜上所述，復(fù)方黃柏液涂劑超聲引導(dǎo)下置管沖洗對(duì)內(nèi)癰者具有較好的臨床療效。同時(shí)，建議內(nèi)癰沖洗時(shí)機(jī)應(yīng)在膿腔和膿壁形成后，讓藥物只和膿壁接觸并產(chǎn)生作用。同時(shí)沖洗前計(jì)算沖洗量，并根據(jù)膿腔體積逐漸減量。