肖楚蘭，金琪慧，鐘 遠(yuǎn)，常運(yùn)立**

(1 海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 200433 ；2 武警部隊(duì)海警總隊(duì)第五支隊(duì)，海南 三亞 570100)

道德創(chuàng)傷最早見(jiàn)于軍事樣本的研究，士兵因?yàn)檎J(rèn)為自己違反了普遍的社會(huì)價(jià)值觀和道德觀而導(dǎo)致自身的道德世界受到嚴(yán)重的沖擊，并開(kāi)始對(duì)自身的價(jià)值產(chǎn)生懷疑，變得不信任自己而形成道德創(chuàng)傷。Shay、Litz、Haight等將道德創(chuàng)傷定義為：“道德創(chuàng)傷是由個(gè)人或他人在高風(fēng)險(xiǎn)情形下違反深層道德信念與期望的行為所造成的心理、精神及社會(huì)的傷害?！盵1-3]而在COVID -19大流行的背景下，醫(yī)護(hù)人員面對(duì)道德問(wèn)題的概率大大增加，并且更多參與了道德困境下的決策，這將會(huì)使他們面臨強(qiáng)烈的道德沖擊。而且這些隨著時(shí)間的推移，在特定的環(huán)境和背景下會(huì)慢慢形成道德創(chuàng)傷。對(duì)于COVID -19大流行背景下道德創(chuàng)傷的發(fā)生發(fā)展，特有的道德困境，如何診斷等問(wèn)題，本文將采取文獻(xiàn)回顧的方式來(lái)進(jìn)行討論。

自2020年疫情開(kāi)始至2021年9月，我在PubMed/Medline、CNKI等多個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)中以“moral injury”或“moral distress”，并含“COVID -19”，并含“healthcare”或“nurse”或“doctor”“hospital”為主題詞或摘要進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，從而對(duì)COVID -19大流行背景下國(guó)外醫(yī)護(hù)人員道德創(chuàng)傷進(jìn)行更深層次剖析。2020年1月至2021年9月份發(fā)文數(shù)如圖1。

圖1 2020年1月起各月份發(fā)文數(shù)量統(tǒng)計(jì)

目前關(guān)于COVID -19大流行對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的心理影響研究依舊有一部分聚焦于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder，PTSD)，然而道德創(chuàng)傷與PTSD是有本質(zhì)上的區(qū)別的。道德創(chuàng)傷是因?qū)嵤┻^(guò)違反道德或倫理準(zhǔn)則的行為或行為缺失導(dǎo)致深刻的心理痛苦，更加趨向于道德層面的傷害。此外，道德殘余(未解決的情緒和心理沖突)所導(dǎo)致的沮喪、情緒低落、憤怒、羞恥、內(nèi)疚、麻木、信心喪失和性格惡化也是PTSD所沒(méi)有的一系列癥狀。但是，也有學(xué)者[4]認(rèn)為PTSD的發(fā)生可能是道德創(chuàng)傷的一種表現(xiàn)形式，并且這種因果關(guān)系也得到了一定的證實(shí)。鑒于道德創(chuàng)傷與PTSD具有本質(zhì)上的區(qū)別卻又有相似之處，本文將以“道德創(chuàng)傷”為核心概念對(duì)COVID -19大流行背景下國(guó)外醫(yī)護(hù)人員創(chuàng)傷研究進(jìn)行追蹤，PTSD其他心理創(chuàng)傷的相關(guān)文獻(xiàn)僅作參考。

1 COVID -19大流行背景

自COVID -19暴發(fā)后，全球陽(yáng)性病例和死亡人數(shù)呈指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)，許多國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系受到嚴(yán)重威脅。2020年3月12日，世界衛(wèi)生組織宣布新冠肺炎病毒暴發(fā)為大流行，新冠肺炎可能會(huì)對(duì)不堪重負(fù)的國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系造成實(shí)質(zhì)性的沖擊。各國(guó)因?yàn)楣芸夭划?dāng)以及政府失策等原因?qū)е滦鹿谝咔榇蟊┌l(fā)，甚至出現(xiàn)了大量變異毒株，尤其是德?tīng)査?Delta)病毒和奧密克戎(Omicron)等變異毒株，隨著病毒蔓延而來(lái)的便是對(duì)醫(yī)療防疫系統(tǒng)的種種壓力。英國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)顧問(wèn)委員會(huì)(BMA)顧問(wèn)Rimmer等[5]提出：在COVID -19背景下，一些醫(yī)生無(wú)法做出他們認(rèn)為正確的事情，進(jìn)而產(chǎn)生道德創(chuàng)傷。

就醫(yī)療系統(tǒng)整體來(lái)說(shuō)，由于重癥監(jiān)護(hù)病房床位、基本藥物和呼吸機(jī)的缺乏等，一線工作人員(臨床醫(yī)生、護(hù)理人員和其他醫(yī)護(hù)人員)將參與更多道德困境下的決策，如稀缺資源的分配、對(duì)重癥患者的護(hù)理、調(diào)整患者與家屬的需求，以及平衡自己的身心健康需求[6]。如意大利Lisa等[7]所描述：“每天約有60至90名有COVID -19癥狀的患者到他所在醫(yī)院的急診室就診。醫(yī)護(hù)人員盡可能多地去嘗試無(wú)創(chuàng)通氣，但在癥狀嚴(yán)重的患者中，包括一些年輕的患者，呼吸系統(tǒng)惡化的速度是驚人的，而且往往是不可預(yù)見(jiàn)的，這種不確定性只會(huì)加重醫(yī)護(hù)人員道德抉擇的痛苦，他們必須決定誰(shuí)可以繼續(xù)獲得有效治療”。而且“每1 000人擁有3.2張病床，不可能同時(shí)滿足這么多危重患者的需求。選擇性手術(shù)被取消，半選擇性手術(shù)被推遲，手術(shù)室變成了臨時(shí)病房。病床都被占滿了，走廊和行政區(qū)域都排滿了患者?！?/p>

除醫(yī)療資源稀缺所造成的一系列問(wèn)題之外，超負(fù)荷的工作狀態(tài)以及非正常的生活狀態(tài)等也很可能造成醫(yī)護(hù)人員一定程度的職業(yè)倦怠，進(jìn)而造成道德創(chuàng)傷的產(chǎn)生。一項(xiàng)2021年2月的調(diào)查以77%的愛(ài)爾蘭醫(yī)護(hù)人員為樣本進(jìn)行職業(yè)倦怠篩查，結(jié)果表明近42%被調(diào)查者的職業(yè)倦怠篩查呈陽(yáng)性[8]。此外，衛(wèi)生工作者還面臨著被感染和回家后傳染給家人的焦慮。盡管醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)教育中已經(jīng)準(zhǔn)備好面對(duì)許多困難的情況，但COVID -19大流行期間的一線工作狀況很可能超出了他們的心理預(yù)期，并可能對(duì)他們產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至是道德創(chuàng)傷[9]。

2 國(guó)外醫(yī)護(hù)人員道德創(chuàng)傷尤為凸顯

“道德創(chuàng)傷”一詞首先是在二十世紀(jì)九十年代由精神病學(xué)家Shay提出，他發(fā)現(xiàn)一些老兵有一種不同于PTSD的心理層面的創(chuàng)傷，而且更傾向于道德層面。Shay[3]對(duì)道德創(chuàng)傷的定義主要集中在權(quán)力持有者，認(rèn)為道德創(chuàng)傷主要源于“在高風(fēng)險(xiǎn)情況下?lián)碛泻戏?quán)威的人對(duì)正確行為的背叛”。而Litz[2]則更多地關(guān)注個(gè)人視角，他認(rèn)為“實(shí)施、未能阻止或見(jiàn)證違反深深持有的道德信念和期望的行為”可能會(huì)在情感上、心理上、行為上和精神上留下持久的有害影響，最終表現(xiàn)為嚴(yán)重的心理痛苦和被稱為“道德創(chuàng)傷”的功能損傷。

道德創(chuàng)傷不受個(gè)體背景或職業(yè)的限制[10]，軍事人員、醫(yī)療人員等不同群體都可能遭受不同程度的道德創(chuàng)傷[11-12]，其中醫(yī)護(hù)人員的道德創(chuàng)傷在COVID -19流行的背景下顯得更為引人注目[13]。醫(yī)護(hù)人員的道德創(chuàng)傷最先體現(xiàn)在Esther[14-15]的研究報(bào)告中，他認(rèn)為道德創(chuàng)傷(如目睹違反個(gè)人道德準(zhǔn)則的事件，特別是涉及兒童的事件或暴力行為)會(huì)與醫(yī)學(xué)生的日常經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生共鳴，并對(duì)日常實(shí)踐產(chǎn)生一定影響。而擁有更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)和明確的現(xiàn)場(chǎng)工作意識(shí)有助于減輕他們當(dāng)時(shí)的痛苦。這也就意味著醫(yī)護(hù)人員本身的知識(shí)與經(jīng)歷對(duì)道德韌性的培塑有一定積極的影響。此外，荷蘭學(xué)者Donkers等[16]發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員也有著不同程度的道德困境。Coughlan等[17]發(fā)現(xiàn)：“盡管各國(guó)政府已經(jīng)訂購(gòu)了新的呼吸機(jī)并建造了新的醫(yī)院以應(yīng)對(duì)COVID -19，但是重癥監(jiān)護(hù)最終還是得依賴龐大的人力資源。為了提高應(yīng)急能力，許多初級(jí)醫(yī)生被重新部署到ICU，他們也就面臨著更高的職業(yè)倦怠和道德創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)?！鄙钊肫饰鲋笪覀儾浑y發(fā)現(xiàn)這與Esther[14-15]的結(jié)論似乎在根源上有著異曲同工的意義。重癥病房往往是道德創(chuàng)傷以及其他心理疾病的高發(fā)區(qū)，高壓的工作環(huán)境可能造成的一系列沖擊以及醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的明顯不足可能是道德創(chuàng)傷發(fā)生發(fā)展的原因之一，簡(jiǎn)單地來(lái)講就是個(gè)人道德韌性難以抵抗外界的道德沖擊。

此外，Gainer等[18]對(duì)COVID -19大流行下美國(guó)醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)匿名在線調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在1 724名美國(guó)醫(yī)生的樣本中，治療新冠肺炎的天數(shù)比例與抑郁、焦慮和PTSD評(píng)分呈顯著正相關(guān)。盡管該研究的關(guān)注點(diǎn)并未聚焦于道德創(chuàng)傷而是PTSD，我們依然可以從中獲得一定的指導(dǎo)意義。長(zhǎng)期的道德高壓環(huán)境的暴露可能也會(huì)不斷地蠶食個(gè)人的道德韌性，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員在這種環(huán)境中的暴露時(shí)長(zhǎng)需要進(jìn)一步研究，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予醫(yī)護(hù)人員適度的緩沖時(shí)間來(lái)調(diào)整“自我”，可能極其短暫的“放松”時(shí)間比長(zhǎng)期“治療”顯得更加有效。另外，Liu等[19]采用前瞻性縱向設(shè)計(jì)對(duì)1 859名加拿大醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了心理健康(抑郁、焦慮、創(chuàng)傷后壓力和幸福感)、道德困境和道德推理的評(píng)估，發(fā)現(xiàn)這些均與COVID -19大流行有一定相關(guān)性。且有研究[20]發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員除了道德困境，其離職意向也明顯加強(qiáng)。英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的工作人員也產(chǎn)生了更高水平的倦怠、壓力和其他心理健康問(wèn)題，這些問(wèn)題與大流行的影響直接相關(guān)[21]。這些實(shí)證都指向性地說(shuō)明COVID -19大流行對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的道德創(chuàng)傷以及與此相關(guān)心理健康都有著深遠(yuǎn)的影響，包括抑郁、職業(yè)倦怠、PTSD等，它們之間各有交叉且息息相關(guān)，通過(guò)這些表現(xiàn)我們也可以對(duì)道德創(chuàng)傷有一定的“預(yù)見(jiàn)能力”，從而做好預(yù)防工作。

總而言之，COVID -19大流行給醫(yī)療環(huán)境帶來(lái)的巨變會(huì)以多種形式的沖擊不斷地試圖去擊潰醫(yī)護(hù)人員的道德防線，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員道德創(chuàng)傷的發(fā)生發(fā)展在疫情的推動(dòng)下也愈發(fā)凸顯。進(jìn)一步而言，道德創(chuàng)傷形成的核心是醫(yī)護(hù)人員所面臨的道德困境，眾多因素包括上文所提到的暴露時(shí)長(zhǎng)、道德韌性以及道德沖擊都會(huì)影響道德困境的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

3 國(guó)外醫(yī)護(hù)人員面臨多重道德困境

對(duì)于道德創(chuàng)傷的形成，目前較為認(rèn)同的觀點(diǎn)是：創(chuàng)傷源沖擊個(gè)體原本所遵循的道德規(guī)范，從而產(chǎn)生道德困境，而由于處理道德困境的時(shí)間有限，進(jìn)一步降低了對(duì)道德困境的容忍度，造成“道德殘余”的累積，導(dǎo)致道德創(chuàng)傷。其中道德創(chuàng)傷源是道德困境產(chǎn)生的基礎(chǔ)，在醫(yī)療系統(tǒng)下創(chuàng)傷源可能是目睹他們死亡、對(duì)患者無(wú)能為力等事件，經(jīng)過(guò)個(gè)體在道德層面的處理后賦予更強(qiáng)的道德色彩，從而形成道德困境，這也是道德創(chuàng)傷形成的核心所在。

在COVID -19大流行的背景下，道德困境依舊是道德創(chuàng)傷的核心所在，并且更加普遍存在。Tan等[22]對(duì)COVID -19大流行下醫(yī)護(hù)人員的道德困境進(jìn)行了定性和定量調(diào)查，結(jié)果顯示，道德困境普遍存在于各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的工作生活中。而對(duì)于疫情背景下道德困境的形成與發(fā)展，不同研究對(duì)此有不同的理解和闡釋，各有側(cè)重，這可能是因?yàn)檎{(diào)查對(duì)象或環(huán)境的不同而產(chǎn)生的差異，比如，醫(yī)生和護(hù)士?jī)烧咴谝咔橄滤袚?dān)的工作和責(zé)任可能不盡相同。這對(duì)于我們處理不同環(huán)境背景中醫(yī)護(hù)人員的道德創(chuàng)傷問(wèn)題都有很好的借鑒意義。下面對(duì)諸多學(xué)者的觀點(diǎn)進(jìn)行梳理并進(jìn)行分析。

3.1 醫(yī)療實(shí)踐與功利政策的對(duì)撞

Roycroft等[23]認(rèn)為COVID -19大流行下醫(yī)護(hù)人員的道德困境主要源于受到醫(yī)療協(xié)議或上級(jí)命令限制而被迫作出與治療價(jià)值不一致的臨床決定[24]，而Akram等[25]認(rèn)為其道德困境主要源于傳統(tǒng)道德倫理和醫(yī)療系統(tǒng)功利政策的對(duì)立。這兩者在本質(zhì)上其實(shí)是類似的，資源的短缺使得功利決策與傳統(tǒng)道德決策相背離，決策者因此產(chǎn)生道德層面的困擾。此外，O’Neal等[26]通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)對(duì)900名臨床醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，基礎(chǔ)醫(yī)療資源的短缺是這些受訪者產(chǎn)生道德困境主要原因。這一觀點(diǎn)的支持者認(rèn)為道德困境的根本矛盾是在于資源的短缺，有限的資源意味著“功利性的舍棄”以及“長(zhǎng)久的發(fā)展”，而傳統(tǒng)倫理道德更加注重眼前的“道德矛盾”得到滿足，一旦醫(yī)護(hù)人員不能接受政策的非道德性“舍棄行為”，則會(huì)導(dǎo)致一種更深層次的無(wú)力感、恥辱感。Sukhera等[27]將這種無(wú)力感與恥辱感進(jìn)行了更詳細(xì)的描述，并在道德困境中引入結(jié)構(gòu)性恥辱(structural stigma)這一概念。結(jié)構(gòu)性恥辱是指某些政策和實(shí)踐使某些群體產(chǎn)生無(wú)能為力的恥辱感，相較于Akram和O’Neal主要聚焦的資源短缺這一客觀因素，它的聚焦點(diǎn)在于實(shí)踐與政策這一對(duì)立面給情感上帶來(lái)的核心變化。

3.2 個(gè)人需求無(wú)法得到滿足

個(gè)人需求指的是醫(yī)護(hù)人員對(duì)于物質(zhì)或是精神方面的訴求，當(dāng)個(gè)人需求得不到滿足時(shí)，壓力因素不斷積累，從而形成道德困境。Gray等[28]認(rèn)為道德困境的壓力因素主要源于治療的不確定性、給家庭帶來(lái)病毒的風(fēng)險(xiǎn)、缺乏個(gè)人防護(hù)裝備(PPE)等。另一項(xiàng)研究[29]調(diào)查則發(fā)現(xiàn)大部分兒科護(hù)士道德困境的誘因與缺乏組織支持有關(guān),其中包括了心理安全、社區(qū)支持。而Shale等[30]在個(gè)人需求的基礎(chǔ)上提出了一個(gè)新的概念——規(guī)范預(yù)期(normative expectations)。廣義地說(shuō)，規(guī)范預(yù)期是關(guān)于人們應(yīng)該做什么的信念，以及對(duì)他們將做什么的預(yù)測(cè)。它們既是道德(應(yīng)該)的，也是合理性的預(yù)期。而且這一概念廣泛地適用于醫(yī)護(hù)人員之外的各種人群，對(duì)于患者或者患者家屬而言，他們對(duì)護(hù)理提供者會(huì)有一個(gè)規(guī)范的期望，即護(hù)理工作者應(yīng)該提供適當(dāng)?shù)膫€(gè)人防護(hù)裝備(PPE)以及相應(yīng)的醫(yī)療救助。而醫(yī)護(hù)人員則對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者有一個(gè)決策上的規(guī)范期望，當(dāng)規(guī)范期望得到最大限度的滿足時(shí)，個(gè)人或者團(tuán)體就能夠?qū)ξ磥?lái)有信心和希望，便能夠有效地規(guī)避道德困境；相反，則可能導(dǎo)致道德創(chuàng)傷的發(fā)生。

3.3 醫(yī)療模式的迅速轉(zhuǎn)變

就醫(yī)護(hù)人員的道德創(chuàng)傷而言，高壓的醫(yī)療環(huán)境本身就對(duì)醫(yī)護(hù)工作者的道德層面帶來(lái)了極大的沖擊，前文也建議適時(shí)給予醫(yī)護(hù)人員一定的緩沖時(shí)間對(duì)自己加以調(diào)整。盡管一些醫(yī)療工作者在這些層面具備將道德上的“創(chuàng)傷”進(jìn)行修復(fù)的能力，但是醫(yī)療模式的變化很容易打破這一平衡。Liberati等[31]通過(guò)對(duì)英國(guó)NHS二級(jí)精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)35名工作人員的一項(xiàng)定性的面對(duì)面研究，發(fā)現(xiàn)工作性質(zhì)的廣泛變化(包括暫停“非必要”的服務(wù)，跨部門(mén)部署到不熟悉的崗位，以及轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)程工作)可能對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生極大的壓力，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員的工作生活質(zhì)量受到損害，從而成為道德困境產(chǎn)生的原因。此外，Patterson等[32]針對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)人員的道德困境進(jìn)行了分析，他們認(rèn)為迅速過(guò)渡到遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)對(duì)醫(yī)療及護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。醫(yī)生無(wú)法對(duì)患者進(jìn)行身體檢查，無(wú)法充分傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，也不能對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的人文關(guān)懷以及一些非語(yǔ)言暗示。這將會(huì)使他們對(duì)治療能力缺乏信心而感到自我懷疑，進(jìn)而產(chǎn)生道德困境。這種醫(yī)療環(huán)境轉(zhuǎn)變所帶來(lái)的道德困境主要發(fā)生對(duì)象則是那些遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)務(wù)人員，而遠(yuǎn)程醫(yī)療也勢(shì)必因?yàn)镃OVID -19大流行而逐漸在防治COVID -19的醫(yī)療服務(wù)體系中占得更大比例。傳統(tǒng)醫(yī)療模式如何迅速轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)程醫(yī)療模式值得我們進(jìn)一步探索，醫(yī)生的知識(shí)水平、工作經(jīng)驗(yàn)以及遠(yuǎn)程醫(yī)療的可行性都必須納入考慮的范疇。然而就目前研究現(xiàn)狀來(lái)看，并沒(méi)有相關(guān)文獻(xiàn)提出相關(guān)具體措施來(lái)解決如何將傳統(tǒng)醫(yī)療模式迅速轉(zhuǎn)向遠(yuǎn)程醫(yī)療模式這一問(wèn)題。

3.4 綜合性因素作用

Silverman等[33]在2020年4月至6月期間抽查了馬里蘭州和紐約市大型學(xué)術(shù)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)重癥監(jiān)護(hù)病房的31名護(hù)士，發(fā)現(xiàn)他們的道德困境主要來(lái)源于：①缺乏關(guān)于如何治療新疾病的知識(shí)以及對(duì)是否可以治愈患者的不確定性;②COVID -19的深度和廣度超出正常認(rèn)知；③害怕接觸病毒導(dǎo)致護(hù)理不理想；④采用造成職業(yè)內(nèi)部緊張和溝通不暢的護(hù)理團(tuán)隊(duì)模式；⑤減少病毒傳播的政策阻止護(hù)士承擔(dān)其護(hù)理角色;⑥在危機(jī)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)工作；⑦處理醫(yī)療資源短缺問(wèn)題。Kherbache等[34]則對(duì)COVID -19大流行下醫(yī)護(hù)人員道德困境產(chǎn)生的原因、后果以及消極應(yīng)對(duì)方式作了一個(gè)全面的總結(jié)分析，已發(fā)現(xiàn)的外部原因有：①行政和文件工作增加，時(shí)間不夠；②資源匱乏，如藥品和醫(yī)療設(shè)備短缺；③同事之間溝通不暢；④對(duì)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部批評(píng)的容忍度較低、同事之間很少合作；⑤危及職業(yè)價(jià)值觀的組織政策。其內(nèi)部原因包括：①無(wú)法理解；②缺乏道德敏感性；③缺乏道德反思能力；④自我懷疑、缺乏知識(shí)、恐懼等；⑤個(gè)性特征和個(gè)體應(yīng)對(duì)策略。其中臨床因素有：①通過(guò)提供無(wú)用的護(hù)理來(lái)延長(zhǎng)死亡過(guò)程；②沒(méi)有進(jìn)行臨終對(duì)話；③目睹向患者及其家屬提供虛假希望；④不得不提供不符合患者最佳利益的護(hù)理。帶來(lái)的消極結(jié)果有：①情緒反應(yīng)：內(nèi)疚、沮喪、無(wú)助、憤怒；②職業(yè)倦怠；③工作滿意度差；④對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的滿意度較差。由此也導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)人員如下行為改變：①躲避患者；②人格喪失；③保持孤立；④隱藏或劃分情緒。

4 國(guó)外醫(yī)護(hù)人員道德創(chuàng)傷的診斷

對(duì)于道德創(chuàng)傷的診斷目前大多還是停留在軍事領(lǐng)域，盡管在識(shí)別和治療現(xiàn)役和退役軍人中的道德創(chuàng)傷方面取得了很大進(jìn)展，但針對(duì)醫(yī)生、護(hù)士和其他醫(yī)務(wù)人員的道德創(chuàng)傷的識(shí)別與診斷標(biāo)準(zhǔn)仍需積極的探索。因?yàn)槁殬I(yè)特殊性的問(wèn)題，不同的職業(yè)，不同的工作環(huán)境，不同的道德創(chuàng)傷源會(huì)造成心理或生理癥狀的不同傾向。

對(duì)于軍事領(lǐng)域而言，目前基于軍事樣本已經(jīng)有了多個(gè)道德創(chuàng)傷量表，包括Nash的MIES[35]，Bryan等的改良版MIES[36]，Joseph等的MIQ-M[37]，以及Koenig等的MISS-M-LF[38]及MISS-M-SF[39]，其中條目大都與描述自我背叛或被他人背叛，或者信任缺失相關(guān)，樣本也主要來(lái)源于最近的戰(zhàn)爭(zhēng)中退役的士兵，或者是從美國(guó)本土安全部隊(duì)或空軍部隊(duì)招募的士兵，這些對(duì)于判定醫(yī)護(hù)人員的道德創(chuàng)傷有一定的指導(dǎo)意義，但也有較大的差別。而就醫(yī)療實(shí)踐而言，醫(yī)護(hù)人員必然經(jīng)常在“高風(fēng)險(xiǎn)的情況下”長(zhǎng)時(shí)間工作，經(jīng)常因?yàn)獒t(yī)療系統(tǒng)施加給他們的壓力而精疲力竭。在最近的COVID -19大流行期間，這一點(diǎn)變得尤為明顯，一種可靠和有效的方法來(lái)識(shí)別醫(yī)護(hù)人員中的道德創(chuàng)傷勢(shì)在必行，以便在醫(yī)療保健環(huán)境中使用，供醫(yī)護(hù)人員和臨床研究人員用來(lái)識(shí)別這種綜合征并監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)?；诖?，Mantri[40]和他的團(tuán)隊(duì)于2020年提出了一種適用于醫(yī)療人員的道德創(chuàng)傷量表(MISH-HP)[40]，見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員道德創(chuàng)傷量表(MISH-HP)

通過(guò)檢測(cè)家庭、社會(huì)和職業(yè)功能問(wèn)題的癥狀以識(shí)別臨床顯著道德創(chuàng)傷的高危醫(yī)護(hù)人員。MISH-HP的10個(gè)條目(分別評(píng)定MI的10個(gè)維度：背叛、內(nèi)疚、羞恥、道德?lián)鷳n、失去信任、失去意義、難以原諒、自我譴責(zé)、宗教斗爭(zhēng)和宗教信仰喪失)每個(gè)都有視覺(jué)模擬等級(jí)的反應(yīng)選項(xiàng)，范圍從1(強(qiáng)烈不同意)到10(強(qiáng)烈同意)，為減少回答偏差以檢驗(yàn)MISH-HP，其中四項(xiàng)措辭是積極的，六項(xiàng)是消極的，分?jǐn)?shù)總和越高則道德創(chuàng)傷值越高，對(duì)COVID -19大流行下醫(yī)護(hù)人員道德創(chuàng)傷的篩查有一定的指導(dǎo)意義。

5 COVID -19大流行背景下國(guó)外醫(yī)護(hù)人員道德創(chuàng)傷的應(yīng)對(duì)策略

對(duì)于如何應(yīng)對(duì)COVID -19中醫(yī)護(hù)人員可能產(chǎn)生的道德創(chuàng)傷，學(xué)者基于不同環(huán)境或者群體提出了不同的應(yīng)對(duì)措施，部分學(xué)者將目光投向醫(yī)護(hù)人員本身的道德能力的塑造，也有學(xué)者以醫(yī)護(hù)人員外部可能尋求的援助展開(kāi)了討論，但大部分還是贊成將兩者相結(jié)合。

5.1 道德韌性培塑

道德韌性培塑的目標(biāo)便是提高醫(yī)護(hù)人員在高壓醫(yī)療環(huán)境中的抵抗能力，對(duì)于前文所提到的結(jié)構(gòu)性恥辱，這將是一個(gè)有效的預(yù)防措施。諸多學(xué)者也在此基礎(chǔ)上提出了自己的個(gè)人看法，下面對(duì)其總結(jié)以供大家參考。Patterson等[32]從道德韌性培塑的角度提出了五項(xiàng)原則以應(yīng)對(duì)道德創(chuàng)傷：①在面臨道德困境時(shí)，不要等待情況迫不得已才做出決定；②明確個(gè)人的價(jià)值觀和承諾，可通過(guò)進(jìn)行反思性對(duì)話來(lái)了解什么才是對(duì)臨床醫(yī)生真正重要的；③建立一個(gè)支持團(tuán)體以支持和理解第二步中確定的價(jià)值觀和承諾；④將您的選擇與定義您身份的第二步的價(jià)值觀和承諾保持一致；⑤同時(shí)根據(jù)第三步中確定的重要個(gè)人關(guān)系采取行動(dòng)。Delgado等[41]則基于道德韌性提出了“集體道德韌性”的新概念，集體道德韌性是指一種共同的認(rèn)同，允許幸存者群體表達(dá)和期待團(tuán)結(jié)和凝聚力，從而協(xié)調(diào)和利用集體來(lái)支持個(gè)體以應(yīng)對(duì)道德困境。 此外，Hossian等[42]也認(rèn)為可以通過(guò)培塑道德韌性以應(yīng)對(duì)道德創(chuàng)傷，也就是通過(guò)遵循和信任自我的價(jià)值觀和信仰來(lái)面對(duì)痛苦和不確定的情況，允許保持個(gè)人觀點(diǎn)并理解某些情況是超出自己控制的。另外，也可通過(guò)練習(xí)正念呼吸來(lái)提高專注力，從而減少因COVID -19臨床環(huán)境所造成的痛苦、焦慮、恐懼和無(wú)助。

5.2 心理支持與社會(huì)支持

基于心理支持和社會(huì)支持的應(yīng)對(duì)策略主要是為了滿足醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人需求，或者是前文所提到的規(guī)范預(yù)期。當(dāng)關(guān)于心理、道德以及社會(huì)等層面的需求得到最大程度的滿足時(shí)，個(gè)體或團(tuán)體便能夠有效地規(guī)避道德困境。下面總結(jié)相關(guān)觀點(diǎn)以供大家參考。Hines等[43]對(duì)一家三級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生保健工作者進(jìn)行了一項(xiàng)基于電子郵件的縱向調(diào)查，數(shù)據(jù)表明，提升工作場(chǎng)所的支持和降低工作場(chǎng)所的壓力可能會(huì)保護(hù)健康工作者免受負(fù)面情緒的影響。Lesley等[44]則提出當(dāng)前一線醫(yī)療衛(wèi)生中固有的道德風(fēng)險(xiǎn)可能取決于醫(yī)護(hù)人員本身自責(zé)和內(nèi)疚程度，通過(guò)教育護(hù)士了解自己的情緒和心理反應(yīng)可能有助于減少道德創(chuàng)傷的破壞性影響。而Hossian等[42]認(rèn)為可以為護(hù)理人員提供一個(gè)明確的空間或論壇來(lái)表達(dá)和討論他們面臨的道德困境和個(gè)人挑戰(zhàn)，并幫助他們了解以患者為中心的護(hù)理和公共衛(wèi)生倫理困境，這樣可以創(chuàng)造更安全、放松和積極的環(huán)境。Roycroft等[23]根據(jù)Eppstein提出的“漸強(qiáng)效應(yīng)”[45]提出了三個(gè)預(yù)防策略:①提高決策支持，共享復(fù)雜決策；②為臨床醫(yī)生提供“減壓”的時(shí)間和空間;③員工在同一個(gè)團(tuán)隊(duì)中始終如一地工作[46]。另外，也有研究[47]評(píng)估了基于互聯(lián)網(wǎng)的心理社會(huì)干預(yù)在COVID -19流行背景下對(duì)護(hù)士壓力水平和心理健康的影響，旨在通過(guò)使用數(shù)字技術(shù)解決醫(yī)護(hù)人員的需求，減少其尋求幫助的障礙。此外還有一種“這是我的故事”的獨(dú)特干預(yù)方式[48]。 Williamson等[49]則詳細(xì)描述了臨床醫(yī)生在應(yīng)對(duì)道德創(chuàng)傷時(shí)可借鑒的諸多經(jīng)驗(yàn)：①要把對(duì)處于一線和受COVID -19影響的人的心理支持放在優(yōu)先位置，讓他們更容易獲得心理支持；②臨床醫(yī)生應(yīng)該對(duì)任何在COVID -19大流行期間表現(xiàn)出精神健康問(wèn)題的人進(jìn)行足夠的關(guān)于潛在道德創(chuàng)傷事件的敏感詢問(wèn)；③采取預(yù)防措施，例如通過(guò)Skype、Zoom、電話或類似方式提供援助；④臨床護(hù)理小組應(yīng)采取措施確保弱勢(shì)群體(如家庭暴力幸存者和患有嚴(yán)重精神疾病的人)能夠獲得治療，并告知他們有效的心理應(yīng)對(duì)策略；⑤臨床醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)患者在此期間采取切實(shí)措施控制焦慮，包括限制訪問(wèn)各種傳播媒體的時(shí)間，從可信來(lái)源尋求COVID -19相關(guān)信息。

5.3 個(gè)性化治療

Schiffer等[50]通過(guò)評(píng)估男性榮譽(yù)信念(masculine honor beliefs, MHB)、對(duì)純潔善良的信仰(beliefs in pure good, BPG)、邪惡(evil, BPE)和黑暗三性格(dark triad, DT)四個(gè)影響因素來(lái)對(duì)微觀層面道德決策(即個(gè)人和家庭層面)、涉及生死后果的決策和宏觀層面道德決策(即為全國(guó)范圍內(nèi)抗擊疫情的決策)三個(gè)層面進(jìn)行分析，他們發(fā)現(xiàn)在COVID -19大流行背景下的道德決策存在很大的個(gè)體差異，在涉及生死后果和宏觀層面道德決策時(shí)，MHB、BPE和DT提示更多的自信和社會(huì)動(dòng)機(jī)，而B(niǎo)PG則提示更多道德層面的痛苦。這樣決策者就可以了解影響COVID -19大流行道德決策的情境和個(gè)人因素，以及個(gè)人對(duì)新的大流行政策的接受程度，從而進(jìn)一步解決道德困境。

6 結(jié)語(yǔ)

COVID -19大流行是當(dāng)前所面臨的前所未有的全球性公共衛(wèi)生事件，醫(yī)護(hù)人員作為一線抗疫人員理應(yīng)受到適當(dāng)?shù)年P(guān)注,道德創(chuàng)傷作為醫(yī)護(hù)人員中可能廣泛存在的高危因素之一更加不容忽視，對(duì)其發(fā)生機(jī)理、影響因素、預(yù)防與治療方法等都需要全球的科研工作者展開(kāi)積極的研究，為醫(yī)護(hù)人員抗擊疫情打造一副強(qiáng)力的精神盾牌。