吳晨曦，柏丁兮，張 浩，梁 蕓，高 靜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 成都 611137)

自新冠疫情暴發(fā)以來(lái)臨床護(hù)士一直堅(jiān)守一線，面臨正常救治和疫情防控的雙重負(fù)擔(dān)，承受高于非疫情狀態(tài)下的工作負(fù)荷[1]。從全球范圍來(lái)看，疫情凸顯了護(hù)士在公共衛(wèi)生事件防控方面前所未有的核心作用[2]，卻也因工作量增加、人員短缺[3]等因素，使其處于空前的身心壓力中。研究[4]表明，新冠肺炎的高傳播率、治療困難、救護(hù)過(guò)程中的倫理問(wèn)題可能引發(fā)道德困境。即一種由于受到制約因素導(dǎo)致醫(yī)療實(shí)踐中無(wú)法采取合乎道德的行為時(shí)出現(xiàn)的心理痛苦[5]。道德困境可造成醫(yī)護(hù)人員道德傷害[6]，進(jìn)而帶來(lái)長(zhǎng)期且嚴(yán)重的情感、心理和身體上的影響[7]?；仡檱?guó)內(nèi)研究，尚未發(fā)現(xiàn)有研究關(guān)注疫情防控期間一線護(hù)士的道德困境及其應(yīng)對(duì)方式。因此，本研究旨在了解當(dāng)前一線護(hù)士的道德困境現(xiàn)狀，進(jìn)一步探討道德困境與應(yīng)對(duì)方式之間的關(guān)系，為提高臨床護(hù)士應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的能力提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2021年3—4月選取成都市新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院的臨床護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：有注冊(cè)護(hù)士資格證；對(duì)本研究知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士；實(shí)習(xí)護(hù)士；調(diào)查時(shí)不在崗的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 樣本計(jì)算方法

本次調(diào)查涵蓋12個(gè)社會(huì)人口學(xué)信息和10個(gè)問(wèn)卷維度，共22個(gè)變量。根據(jù)多元分析的Kendall樣本估計(jì)方法，樣本數(shù)量應(yīng)是變量數(shù)的10～20倍[8]，再增加20%以控制無(wú)效數(shù)據(jù)，因此，本次調(diào)查的最小樣本量計(jì)算為264～528例。

1.2.2 調(diào)查工具

①一般資料問(wèn)卷：共12個(gè)條目，包括調(diào)查對(duì)象的性別、年齡、學(xué)歷、職稱、婚姻狀況、醫(yī)院等級(jí)、工作年限、是否擔(dān)心被感染、對(duì)醫(yī)院疫情防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)的滿意度等。

②中文版道德困境量表(moral distress scale-revised，MDS-R)：MDS由Corley等[9]在2001年開(kāi)發(fā)，2007年由Hamric等[10]修訂。經(jīng)孫霞等[11]漢化形成了用于臨床護(hù)士的中文版道德困境量表。量表包括個(gè)體責(zé)任、未能維護(hù)患者的最大利益、價(jià)值沖突、損害患者利益4個(gè)維度，共22個(gè)條目和1個(gè)開(kāi)放性題目(您是否曾因臨床實(shí)踐中遇到的道德困境離開(kāi)原來(lái)的工作崗位，或曾考慮過(guò)離開(kāi)現(xiàn)有工作崗位)。該量表采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，0分代表從未發(fā)生(沒(méi)有困擾)，4分代表非常頻繁(嚴(yán)重困擾)，從發(fā)生頻率(f)和困擾程度(i)兩方面評(píng)估道德困境水平，f×i為每項(xiàng)條目的最終得分，其總分范圍為0～352分，得分越高說(shuō)明道德困境越嚴(yán)重?？偭勘淼腃ronbach’s α為0.879，重測(cè)信度為0.802。

③應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(coping style questionnaire，CSQ)：該問(wèn)卷由肖計(jì)劃等[12]于1997年編制修訂，由解決問(wèn)題、自責(zé)、求助、幻想、退避和合理化6個(gè)維度共62個(gè)條目組成，每個(gè)條目包含“是”和“否”兩個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)1、0分，第19、36、39、42題反向計(jì)分，條目得分相加除以各維度的條目數(shù)得到各維度的最終得分，以得分最高的維度作為被調(diào)查對(duì)象的主要應(yīng)對(duì)方式。其中，解決問(wèn)題、求助屬于積極應(yīng)對(duì)方式，退避、自責(zé)、幻想屬于消極應(yīng)對(duì)方式，合理化屬于混合型應(yīng)對(duì)方式。該問(wèn)卷具有較好的信效度，6個(gè)維度的重測(cè)信度為0.62～0.72。

1.2.3 調(diào)查方法

采用便利抽樣，以“問(wèn)卷星”向成都市各新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院符合條件的對(duì)象進(jìn)行匿名問(wèn)卷調(diào)查(具體方法為聯(lián)系各定點(diǎn)醫(yī)院的護(hù)理部工作人員，請(qǐng)其代為在醫(yī)院的護(hù)士群體中發(fā)布)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)研究目的和填寫(xiě)方法進(jìn)行了說(shuō)明，得到知情同意后再行填寫(xiě)問(wèn)卷。共728名護(hù)士回答問(wèn)卷，其中77份問(wèn)卷存在信息不全、答案相同或應(yīng)答時(shí)間少于5分鐘，予以剔除，最終651份問(wèn)卷完整有效，有效應(yīng)答率為89.4%。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，計(jì)量資料采用中位數(shù)、百分位數(shù)描述，采用Mann-WhiteneyU檢驗(yàn)、Kruska-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行道德困境的單因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料及不同特征護(hù)士道德困境得分比較

調(diào)查對(duì)象主要為女性(97.5%)、年齡以30歲以下居多(66.6%)、學(xué)歷主要為本科(63.4%)、職稱多為初級(jí)(70.8%)、工作年限多在5年以下(32.6%)，不同性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限的調(diào)查對(duì)象在道德困境得分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在工作崗位方面，有66.7%的調(diào)查對(duì)象在普通病房工作，有23.8%是參與COVID -19流行病學(xué)篩查和在發(fā)熱門(mén)診工作，有9.5%為直接護(hù)理新冠肺炎患者，不同工作崗位護(hù)士的道德困境得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，直接護(hù)理新冠肺炎患者的道德困境得分最高；在科室方面，內(nèi)科占40.0%、外科占27.0%、婦產(chǎn)科占10.1%、兒科占1.6%、急診科占2.6%、ICU占5.3%、其他科室占13.0%，不同科室護(hù)士的道德困境得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ICU護(hù)士的得分最高；最后，在對(duì)疫情防控知識(shí)培訓(xùn)的滿意度方面，滿意者占64.3%，一般滿意者占33.1%，不滿意者占2.4%，不同培訓(xùn)滿意度護(hù)士的道德困境得分差異有統(tǒng)計(jì)意義，對(duì)疫情防控知識(shí)培訓(xùn)不滿意者得分最高。見(jiàn)表1。

表1 一線護(hù)士一般資料及不同特征護(hù)士道德困境得分比較(n=651)

2.2 一線護(hù)士的MDS-R得分

MDS-R得分中位數(shù)為91.00(53.00,145.00)，護(hù)士道德困境發(fā)生頻率條目平均分為1.55(1.05,2.36)，道德困境強(qiáng)度條目平均分為1.55(0.91,2.48)。分別計(jì)算各維度的頻率和強(qiáng)度，“價(jià)值沖突”是此次調(diào)查中臨床護(hù)士報(bào)告頻率最高、強(qiáng)度最甚的道德困境維度(詳見(jiàn)表2)。頻率和強(qiáng)度得分排名前6的條目及其所屬維度依次為：迫于醫(yī)療政策或者患者降低治療費(fèi)用的壓力不能給患者提供最佳照護(hù)(個(gè)體責(zé)任)；即使我認(rèn)為那并不能最大限度地維護(hù)患者的利益，仍遵照家屬意愿為患者提供生命支持治療(未能維護(hù)患者最大利益)；即使知道結(jié)果僅僅是延長(zhǎng)生存時(shí)間，我仍然為患者實(shí)施挽救生命的治療措施(價(jià)值沖突)；無(wú)人做出終止治療的決定時(shí)，為治療無(wú)望依賴呼吸機(jī)維持生命的患者持續(xù)治療(價(jià)值沖突)；遵照家屬要求，臨終患者詢問(wèn)死亡問(wèn)題時(shí)不與其討論(未能維護(hù)患者最大利益)；遵照家屬要求，對(duì)臨終患者或癌癥患者隱瞞病情(價(jià)值沖突)。

2.3 一線護(hù)士CSQ得分

CQS得分從高到低依次是：解決問(wèn)題、尋求幫助、幻想、逃避、合理化和自責(zé)。從得分上看，疫情防控常態(tài)化階段，一線臨床護(hù)士以“解決問(wèn)題”為主要應(yīng)對(duì)方式，有493名(75.73%)的調(diào)查對(duì)象選擇該策略作為主要的應(yīng)對(duì)方式。

2.4 MDS-R與CSQ相關(guān)性分析

研究顯示，不同應(yīng)對(duì)方式的護(hù)士在MDS-R得分上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，采用幻想和逃避作為應(yīng)對(duì)策略的護(hù)士MDS-R得分顯著高于采用解決問(wèn)題策略的護(hù)士。即，按應(yīng)對(duì)方式的屬性來(lái)講，采用消極應(yīng)對(duì)方式的護(hù)士其MDS-R得分高于積極應(yīng)對(duì)方式者。詳見(jiàn)表3。

表2 一線護(hù)士道德困境的頻率和強(qiáng)度

表3 不同應(yīng)對(duì)方式的道德困境得分(n=651)

3 討論

3.1 疫情防控期間定點(diǎn)醫(yī)院護(hù)士的道德困境顯著增高

本研究結(jié)果顯示，定點(diǎn)醫(yī)院臨床護(hù)士的MDS-R得分中位數(shù)為91.00分，道德困境各條目的頻率及強(qiáng)度得分中位數(shù)均為1.55，上述得分顯著高于武寧等[13]在疫情前對(duì)ICU護(hù)士的調(diào)查結(jié)果，也高于裴理輝[14]等對(duì)急診科護(hù)士的調(diào)查結(jié)果，說(shuō)明在疫情大流行期間，新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院的臨床護(hù)士經(jīng)歷了相對(duì)較高的道德痛苦，尤其直接為新冠肺炎患者提供護(hù)理服務(wù)的護(hù)士，相比其他護(hù)士經(jīng)歷了更高水平的道德痛苦；對(duì)所在醫(yī)院新冠肺炎知識(shí)培訓(xùn)滿意度低的護(hù)士，其道德困境得分也顯著高于培訓(xùn)滿意度高的護(hù)士(見(jiàn)表1)。以上研究結(jié)果提示，應(yīng)重視對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院尤其是直接為新冠肺炎患者提供護(hù)理服務(wù)護(hù)士在工作中所經(jīng)歷道德困境的關(guān)注，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的新冠肺炎專項(xiàng)知識(shí)、技能的培訓(xùn)，避免因儲(chǔ)備不足加重其道德困境。在本研究中，無(wú)論以年齡、學(xué)歷、職稱還是職務(wù)作為自變量，不同組別間的道德困境得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與非疫情防控期間所開(kāi)展的絕大多數(shù)研究均不一致[13-16](上述研究中，年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)均是道德困境的影響因素)。我認(rèn)為，這體現(xiàn)了疫情帶來(lái)的“無(wú)差別化”的工作體驗(yàn)，即無(wú)論學(xué)歷、職稱、職務(wù)情況如何，在疫情中一線護(hù)士都經(jīng)歷了道德困境，從另一個(gè)層面表明了突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來(lái)的影響之大，或無(wú)法被學(xué)歷、職稱、職務(wù)等消弭。

3.2 “價(jià)值沖突”是一線護(hù)士道德困境的主要原因

本次調(diào)查結(jié)果顯示，在道德困境的四個(gè)維度中，無(wú)論是發(fā)生頻率還是發(fā)生強(qiáng)度，得分最高的都是“價(jià)值沖突”維度，相應(yīng)的，該維度下的條目(4、5、22)為單項(xiàng)條目中得分較高者(見(jiàn)表3)。Corley等[9]在研制MDS時(shí)，采用了Rokeach的“價(jià)值與價(jià)值體系理論”以及House和Rizzo的“角色沖突理論”。前者認(rèn)為護(hù)士的價(jià)值體系是建立在給患者提供最佳護(hù)理基礎(chǔ)上的，當(dāng)護(hù)士感覺(jué)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生對(duì)他們的期望或要求與自身價(jià)值觀沖突時(shí)，常經(jīng)歷道德困境；后者認(rèn)為，護(hù)士在工作中承擔(dān)了多種角色，具有多方面的責(zé)任，當(dāng)多種角色出現(xiàn)沖突時(shí)，護(hù)士不能給患者提供最佳照護(hù)，則經(jīng)歷道德困境。Cacchione[17]認(rèn)為由于疫情使得護(hù)士對(duì)自身角色的認(rèn)識(shí)、應(yīng)對(duì)疫情的水平以及促進(jìn)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作能力的發(fā)揮等充滿了不確定性。綜上所述，疫情防控期間，護(hù)士由于經(jīng)歷了更多、更顯著的“價(jià)值沖突”進(jìn)而造成較高水平的道德困境。有必要通過(guò)強(qiáng)化角色認(rèn)知、提升疫情應(yīng)對(duì)水平、維護(hù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)溝通協(xié)作等措施，穩(wěn)定疫情中的護(hù)理隊(duì)伍，減少價(jià)值沖突，降低道德困境。

3.3 道德困境可能導(dǎo)致護(hù)士流失增加

在本次調(diào)查中，有超過(guò)一半(51.0%)的受訪者報(bào)告其考慮離開(kāi)現(xiàn)有職位，且道德困境較高的護(hù)士更有可能離職或考慮更換職務(wù)。而在Corley等[9]和Hamric等[10]的研究中，有15%～45%的注冊(cè)護(hù)士報(bào)告自己會(huì)因道德困境而離職或考慮離職。既往研究也表明，道德困境或可導(dǎo)致一線護(hù)士流失率升高[18-19]，在新冠肺炎流行的特殊時(shí)期，這必然會(huì)給疫情防控帶來(lái)不利影響，尤其是在全球護(hù)士持續(xù)短缺的情況下。此外，道德困境還會(huì)造成持久的情感、心理、社會(huì)和精神影響[20]，給護(hù)士帶來(lái)諸多不良后果。因此，幫助臨床護(hù)士及時(shí)識(shí)別道德痛苦，并采取合理的應(yīng)對(duì)措施是非常必要的。

3.4 采用積極應(yīng)對(duì)方式的護(hù)士道德困境程度及頻率更低

本研究發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)士的應(yīng)對(duì)方式對(duì)其道德困境有影響。疫情防控期間，臨床護(hù)士在工作中主要采用“解決問(wèn)題”和“尋求幫助”兩種積極、成熟的應(yīng)對(duì)方式，這與Cheng等[21]研究結(jié)果一致，說(shuō)明大多數(shù)護(hù)士具有良好的適應(yīng)能力和抗強(qiáng)壓力能力。此外，統(tǒng)計(jì)分析顯示，積極應(yīng)對(duì)方式護(hù)士的道德困境得分低于消極應(yīng)對(duì)方式(逃避、幻想、自責(zé))者，提示建立積極的應(yīng)對(duì)方式對(duì)減輕護(hù)士的道德困境具有正向作用。研究發(fā)現(xiàn)，來(lái)自管理層的心理支持是護(hù)士克服挑戰(zhàn)、積極應(yīng)對(duì)的關(guān)鍵因素[22-24]。首先，正確、恰當(dāng)?shù)貞?yīng)對(duì)新冠肺炎需要臨床護(hù)士具備專業(yè)的疫情防控知識(shí)。本次調(diào)查結(jié)果顯示，90.0%以上的臨床護(hù)士對(duì)其所在醫(yī)院的疫情防控知識(shí)培訓(xùn)感到滿意，其道德困境得分明顯低于不滿意的人。Jia等[25]通過(guò)定性研究發(fā)現(xiàn)，在工作中，通過(guò)尋求幫助，護(hù)士得到了來(lái)自國(guó)家、社會(huì)和醫(yī)院的支持，如國(guó)家提供的福利待遇、職業(yè)發(fā)展前景，社會(huì)提供的醫(yī)療防護(hù)用品，以及醫(yī)院提供的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、管理制度等，所有這些支持都可以幫助護(hù)士更好地應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情。相反，若護(hù)士采取消極的應(yīng)對(duì)策略，如希望問(wèn)題消失、幻想奇跡發(fā)生、使用酒精或藥物[26]麻痹自我等，雖然可在短期內(nèi)減輕壓力，但并未解決壓力產(chǎn)生的原因[27-28]。因此，在長(zhǎng)期抗擊新冠肺炎的前提下，護(hù)理管理者應(yīng)更加關(guān)注護(hù)士的心理和行為表現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士的消極情緒和行為，采取針對(duì)性干預(yù)，改善應(yīng)對(duì)方式，減少道德困境。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，疫情防控期間定點(diǎn)醫(yī)院的一線護(hù)士經(jīng)歷了高度的道德困境，直接為新冠肺炎患者服務(wù)、對(duì)醫(yī)院疫情相關(guān)培訓(xùn)不滿意的護(hù)士其道德困境更甚，而不同年齡、學(xué)歷、職稱、職務(wù)護(hù)士在疫情防控期間護(hù)士所經(jīng)歷的道德困境無(wú)差異；經(jīng)歷道德困境可能加劇護(hù)理人員流失。工作中，臨床護(hù)士多以積極應(yīng)對(duì)方式為主，采取積極應(yīng)對(duì)方式的護(hù)士其道德困境更輕，應(yīng)對(duì)更為有效。護(hù)理管理者應(yīng)重視特殊時(shí)期臨床護(hù)士的道德困境現(xiàn)狀，及時(shí)識(shí)別、有效疏導(dǎo)，為護(hù)士提供更為積極、有力的支撐，引導(dǎo)護(hù)士建立積極的應(yīng)對(duì)方式，從而更好地投入疫情防控中。