楊林寧，鄭紅穎，王貝貝，楊 艷**

(1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，上海 200012；2 上海交通大學(xué)護理學(xué)院，上海 200025)

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式提倡“以患者為中心”的服務(wù)理念，患者參與決策作為“以患者為中心”的重要體現(xiàn)形式之一，近年來受到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的廣泛關(guān)注和推崇[1]。同時，隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展，患者的治療方式日益多樣化，患者作為決策后果的生理和心理的直接承擔(dān)者，各方案的權(quán)衡需充分結(jié)合患者的疾病、家庭和社會情況。加之醫(yī)護人員與患者審視治療方案風(fēng)險、利弊的視角不同，賦予患者參與決策的權(quán)利是必要的，亦是現(xiàn)實需求。自二十世紀(jì)八十年代以來，研究者一直在探討治療決策模式。根據(jù)患者參與程度的不同，目前常將治療決策模式分為家長式?jīng)Q策(醫(yī)生主導(dǎo)型)、知情決策(患者主導(dǎo)型)和共享決策(shared decision making, SDM)[2]。傳統(tǒng)的家長式?jīng)Q策模式由于忽視了患者的想法、訴求及價值觀正逐漸受到質(zhì)疑，而關(guān)注醫(yī)患互動交流、平等對話的共享決策模式成為當(dāng)前學(xué)界探討的重點。

共享決策是醫(yī)護人員和患者合作共同作出決策的一個過程，該模式強調(diào)患者價值觀、偏好在決策制定中的重要性，推動了患者角色從醫(yī)療保健的被動接受者向主動參與者和監(jiān)督者的轉(zhuǎn)變，可有效改善決策質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3]。盡管如此，共享決策在臨床實施的現(xiàn)狀并不樂觀，醫(yī)患共享決策的實際參與程度小于參與意愿，大多數(shù)患者的實際決策方式仍屬于醫(yī)生主導(dǎo)型[4]。有研究[5-6]指出，醫(yī)生是患者參與決策的激勵源，決策中醫(yī)生的促進行為可誘發(fā)患者參與決策的動機和行為，催化醫(yī)患共享決策。因此，探索醫(yī)生在決策中的行為，分析其阻礙和促進因素是推動醫(yī)患共享決策的重要一環(huán)。然而，目前國內(nèi)較少從醫(yī)生視角分析醫(yī)患共享決策的阻礙和促進因素的相關(guān)研究，因此，本文旨在從“醫(yī)生”的角度出發(fā)探索我國醫(yī)患共享決策的阻礙和促進因素，以期為提高醫(yī)患共享決策水平提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2020年6-12月，采用目的抽樣和便利抽樣方法，在上海市某三級甲等醫(yī)院抽取臨床醫(yī)生作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①持有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；②從事臨床工作1年及以上；③愿意配合本次研究；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脫離臨床工作3個月及以上的醫(yī)生；②實習(xí)或見習(xí)醫(yī)學(xué)生；③醫(yī)技科室(放射科、檢驗科等)醫(yī)生。訪談對象樣本量以信息達到飽和為標(biāo)準(zhǔn)，即在資料分析過程中無新的主題出現(xiàn)則停止資料收集，本研究在訪談23名醫(yī)生后信息達到飽和。將23名臨床醫(yī)生編號為 D1～D23，一般資料見表1。

表1 受訪者的一般資料(n=23)

1.2 研究方法

確定訪談提綱：根據(jù)前期的文獻回顧，在跨專業(yè)共享決策模式(the interprofessional SDM model，IP-SDM)[7]和專家的指導(dǎo)下圍繞研究目的擬定訪談提綱。對3名研究對象進行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果，反復(fù)修訂和調(diào)整訪談提綱，最終確定提綱如下：①您是如何和患者制定治療方案的，能描述一下決策過程嗎？當(dāng)患者有兩個或多個治療方案，您是如何處理的？②您對共享決策是如何理解的？隨后，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受訪者介紹共享決策的概念及其臨床應(yīng)用的例子，確保受訪者充分理解后進一步追問：③您覺得您日常的決策方式是共享決策嗎？能具體談?wù)労突颊吖蚕頉Q策的經(jīng)歷嗎？④您覺得患者應(yīng)該參與決策嗎？為什么？一般在什么情況下，您會比較樂意和患者采用共享決策的方式制定治療方案？哪些因素(積極、消極、自身、外界)激勵或阻礙您和患者共享決策呢？⑤您覺得醫(yī)患共享決策有哪些積極或消極的影響？您是如何權(quán)衡利弊的？⑥您覺得在決策中您扮演一個什么樣的角色？醫(yī)生有責(zé)任或義務(wù)鼓勵患者參與決策嗎？為什么？

資料收集：由研究者本人采用面對面、半結(jié)構(gòu)式訪談的方法收集資料。研究開始前，研究者已系統(tǒng)地學(xué)習(xí)過質(zhì)性研究的相關(guān)知識和方法，且有多次參與質(zhì)性研究培訓(xùn)班的經(jīng)歷。在研究階段研究者以實習(xí)護士的身份進入臨床觀察學(xué)習(xí)，與研究對象之間建立了良好的信任關(guān)系。研究者與訪談對象提前約定訪談時間，選取會議室或醫(yī)生辦公室等環(huán)境安靜、舒適且不受干擾的地點進行訪談。訪談前向受訪者解釋研究目的、意義及所需時間，承諾此次訪談的資料保密且僅用于研究，征得其同意后簽署知情同意書。訪談中認真傾聽，適時推進話題，使用多種訪談技巧，避免使用評判式、誘導(dǎo)式語言；注意觀察研究對象的神態(tài)、表情、有意識或無意識的肢體動作。征得受訪者的同意后對整個訪談過程進行錄音，并輔以現(xiàn)場筆記，每次訪談時間約為30～60分鐘。

資料整理與分析：每次訪談結(jié)束，及時將訪談的語音資料逐字逐句地轉(zhuǎn)錄為文本信息。由研究者本人及課題組成員中一名具有質(zhì)性研究經(jīng)驗的護理學(xué)碩士同時進行，其間如有意見不一致，則由課題組成員共同討論決定。運用 Nvivo12.0質(zhì)性資料分析軟件對所獲資料進行儲存和管理，采用Colaizzi七步分析法[8]對轉(zhuǎn)錄好的文本資料進行整理、編碼和歸類，提煉主題。具體步驟為：①反復(fù)閱讀訪談資料；②析出與所研究現(xiàn)象相關(guān)、有重要意義的陳述；③對反復(fù)出現(xiàn)的有意義的觀點進行編碼；④將編碼后的觀點匯集、歸納和提煉意義；⑤寫出詳細無遺漏的描述；⑥辨別相似的觀點，提煉主題概念；⑦將所得分析結(jié)果返回所有受訪者處，核實信息的真實性。

2 結(jié)果

通過對訪談資料進行分析，歸納醫(yī)患共享決策阻礙和促進因素，共包括3個主題：醫(yī)生個體因素(認知偏差、角色認知、感知結(jié)果、臨床知識儲備、溝通技能)、患者因素(一般資料、疾病知識缺乏、決策參與意愿)、環(huán)境因素(臨床情境因素、社會環(huán)境因素、資源因素、社會影響)，見表2。

2.1 主題1：醫(yī)生個體因素

第一，認知偏差。

我國傳統(tǒng)的醫(yī)療決策模式為醫(yī)生主導(dǎo)型，共享決策在我國尚處于探索階段。本研究中，大多數(shù)醫(yī)生表示未聽過“共享決策”，常將共享決策與知情同意或知情決策相混淆。D15：“我們都是嚴格按照醫(yī)院的規(guī)范化要求進行溝通，比如，他目前的治療方案，我選擇的治療方案，包括還有替代性的治療方案，都要跟他寫清楚的?！碑?dāng)向醫(yī)生解釋過共享決策的概念后，一部分醫(yī)生表示他們?nèi)粘５臎Q策方式即是共享決策，只不過他們不用“共享決策”這個詞。D14：“我們決策的方式就是共享決策，只不過現(xiàn)在可能把我們臨床上的這些實際情況進行了提煉或提升，成了一個專有名詞?！?/p>

第二，角色認知。

角色認知是個體對社會地位、作用、行為規(guī)范及社會其他角色關(guān)系的認識、理解和感知，個體對角色的認知影響其對事件的反應(yīng)和應(yīng)對，任何一種角色行為只有個體對角色認知十分清晰的情況下，才能更好地扮演角色[9]。在共享決策中，醫(yī)生和患者皆為“專家”，醫(yī)生是醫(yī)學(xué)知識和疾病診療的專家，患者是自身價值觀、選擇偏好的專家，醫(yī)患雙方是決策的兩個主體，最終的決策應(yīng)由雙方共同作出，少了任何一方的參與，臨床決策的結(jié)果都是不完美的，甚至是片面的。

表2 主題、亞主題及編碼

醫(yī)生是權(quán)威的象征(領(lǐng)導(dǎo)者)：一些醫(yī)生認為，醫(yī)生的專業(yè)知識和特長決定了醫(yī)生在決策中的領(lǐng)導(dǎo)者/主導(dǎo)地位，治病本就是醫(yī)生的職責(zé)，用什么藥，做什么手術(shù)，做哪些檢查，醫(yī)生有權(quán)決定，患者或家屬難有作為，只需聽從醫(yī)生安排即可。D9：“我?guī)突颊邲Q定是因為他不懂，術(shù)業(yè)有專攻嘛，醫(yī)生有時候幫患者決定的話，患者會更加覺得你有水平有擔(dān)當(dāng)?！盌13：“在決策方面實現(xiàn)對等的話可能是比較困難的，因為你的專業(yè)、知識、特長，你應(yīng)該提供專業(yè)或者最好的治療?！?/p>

患者參與的需要：另有部分醫(yī)生認識到患者參與決策的重要性，表示臨床治療本身就不是強制性的，是醫(yī)患雙方共同的事情，患者有參與決策的權(quán)利和義務(wù)。D16：“本身治療就是雙方的事情，醫(yī)生只是把目前已經(jīng)有的方法或者是我們能做的給患者，那么是不是選擇采取，他們還要綜合評估自己的實際情況，我們要聽取患者或家屬的意見，所以綜合起來，其實還是醫(yī)生跟患者及家屬在充分理解彼此的情況下最后共同決定的?！?/p>

患者的選擇：有醫(yī)生認為在決策中他們只是信息的提供者，有告知的義務(wù)，而患者才是最終治療方案的決定者，決策本就是患者自己的事。D15：“我只是起到一個告知義務(wù)，患者必須有他的選擇，這本來就應(yīng)該是他的選擇?！盌14：“有些事情本來就是有個選擇的，我們把治療方案告訴患者，他要作出他自己應(yīng)有的選擇來?！?/p>

第三，感知結(jié)果。

感知意義：絕大多數(shù)醫(yī)生普遍認同共享決策的意義，認為共享決策可增加患者對疾病和治療的了解與認識，提高其治療的依從性和參與度，促進醫(yī)患間的理解和信任，改善醫(yī)患關(guān)系。D17：“共享決策有助于(改變)患者對疾病的了解，提高患者對自身疾病的關(guān)注度，同時在疾病的隨訪中，他對一些用藥的副反應(yīng)也更加地了解，能夠及時就醫(yī)?！盌13：“前期一定要避免粗暴地給患者作出決定，(因為那樣)不利于后續(xù)治療，前期要和患者解釋清楚，我們互幫互助，共同幫助患者解除病患，這是一個雙贏的結(jié)果?！?/p>

感知風(fēng)險：有一些醫(yī)生對共享決策在我國社會應(yīng)用的可行性存疑，擔(dān)心讓患者參與決策會加重患者的心理負擔(dān)及醫(yī)生的工作負荷，抑或引起患者的不理解，認為這是醫(yī)生能力不足的表現(xiàn)。D11：“患者在面對太多選擇的話，往往會舉棋不定，不知道選哪個好，反而會加重他們的心理負擔(dān)?！盌7：“像穿刺談話，本來1分鐘就可以干完的事情，現(xiàn)在要變成15分鐘或30分鐘，這樣我們的時間就不夠用，也沒辦法完成一天的工作量?！盌12：“有些患者會覺得你讓我決策、簽字，你就是為了推卸責(zé)任?！?/p>

第四，臨床知識儲備。

一些醫(yī)生指出，醫(yī)生的臨床專業(yè)知識儲備會影響醫(yī)生向患者提供備選方案、幫助患者理解信息等行為，從而影響醫(yī)患共享決策的開展。D13：“醫(yī)生的專業(yè)知識要足夠扎實，對一些常見病和罕見病都要有充分的認知，才能在和患者溝通時解釋得清楚?！盌22：“醫(yī)生專業(yè)知識不同，他給出的選擇方案也不同，可能A醫(yī)生只能給出a、b兩個治療選項，B醫(yī)生可以給出a、b、c、d四個選項?！?/p>

第五，溝通技能。

共享決策不僅僅是簡單的描述治療選擇，還需醫(yī)生具備與患者建立良好社會關(guān)系并獲得患者信任的人際溝通技能，在和患者交談互動中收集患者疾病和需求的信息，并在此基礎(chǔ)上和患者充分溝通協(xié)商[10]。D23：“和患者決策的這段時間里，需要我們的醫(yī)生具備良好的溝通能力，溝通能力好，患者就獲利。”醫(yī)患間存在知識、信息、認知等的差異，溝通不暢易產(chǎn)生誤解和沖突，影響醫(yī)患關(guān)系。共情是指個體對他人情感狀態(tài)和經(jīng)歷的理解，在臨床情境中，醫(yī)患間的共情有助于醫(yī)生站在患者的角度理解患者的經(jīng)歷、處境和需求，體會患者的情感，是實現(xiàn)醫(yī)患共享決策的重要促進因素[11]。D20：“共享決策實施的前提是醫(yī)生要公平公正，有足夠的良心，有同理心，愿意從患者的家庭經(jīng)濟條件、身體狀況(等方面)去考慮，給患者一些適合他的選擇?！辈糠指呒壜毞Q的醫(yī)生提到，在臨床實踐中，需重視醫(yī)生的溝通技能，為醫(yī)生提供一些溝通技能相關(guān)的培訓(xùn)，提高醫(yī)生的溝通能力。D6：“我們現(xiàn)在會給助培醫(yī)生去上一些醫(yī)患溝通、情景交流和模擬實訓(xùn)的課程，這一塊其實年輕醫(yī)生應(yīng)該還是需要去學(xué)習(xí)的?！?/p>

2.2 主題2：患者因素

第一，一般資料：共享決策強調(diào)醫(yī)生和患者共同參與，是一個醫(yī)患間交互的過程。訪談發(fā)現(xiàn)，患者因素是醫(yī)生感知的影響醫(yī)患共享決策的主要因素?；颊叩哪挲g、文化程度、經(jīng)濟條件等在一定程度上影響了決策中醫(yī)生促進患者參與共享決策的行為，如醫(yī)生認為年齡大、文化程度低的患者無法正確地理解信息，缺乏決策能力等。D10：“有些年紀(jì)大或者從偏遠落后地區(qū)來的患者，自己什么都不懂，這種情況下基本都是子女一手包辦，患者就只能接受治療?！盌22：“患者的經(jīng)濟條件有很大影響，他負擔(dān)不起自費藥物?！?/p>

第二，疾病知識缺乏：醫(yī)患間信息、知識的不對等，使得決策的天平往往傾向于醫(yī)方，形成“醫(yī)生是權(quán)威”“醫(yī)生主導(dǎo)”的思維定式，導(dǎo)致醫(yī)生常將患者疾病知識缺乏作為阻礙共享決策實施的借口之一，認為即使患者參與決策，作出的也不一定是“最好的決策”。D10：“現(xiàn)在的決策方式主要還是醫(yī)生主導(dǎo)，畢竟患者在醫(yī)學(xué)專業(yè)方面的知識會比較欠缺，可能會作出一些他們認為正確，但其實并不正確的選擇。”近年來，隨著醫(yī)療和科技的快速發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)的普及率提高，網(wǎng)絡(luò)成為患者獲取醫(yī)療信息的重要途徑之一。然而，由于網(wǎng)絡(luò)信息來源龐雜，信息的質(zhì)量參差不齊，患者的信息需求并未得到滿足，患者對疾病知識的掌握度仍處于較低的水平，從而不利于共享決策的開展。D2：“雖然現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)挺發(fā)達，但要從互聯(lián)網(wǎng)的數(shù)據(jù)中挑出對你有用的信息的話，現(xiàn)階段還有點難?！?/p>

第三，決策參與意愿：想要實現(xiàn)充分的共享，僅僅信息的共享是不夠的，個人意愿和偏好的共享同樣重要。在決策中，醫(yī)生應(yīng)積極探索患者的意愿，同時患者也應(yīng)主動表達自己的想法，從而形成雙向的交流互動，催化醫(yī)患共享決策。D16：“有的患者他會自己提出來這個方案行不行之類的問題，那我們肯定會跟他詳細解釋，共同探討的?！盌17：“我們很多患者有非常強的參與意識，他愿意跟你溝通，他希望知道，他們自己也會查。”

2.3 主題3：環(huán)境因素

環(huán)境因素是指一切促進或阻礙醫(yī)患共享決策行為發(fā)生的外部因素，包括臨床情境因素、社會環(huán)境因素、資源因素和社會影響。

第一，臨床情境因素。

臨床診療時間有限：我國患者基數(shù)大，醫(yī)護人員緊缺的現(xiàn)象突出，醫(yī)護人員臨床工作任務(wù)繁重，稀釋了醫(yī)患雙方的溝通交流時間，同時也在一定程度上限制了患者參與共享決策的機會。D3：“時間上是一個很大的阻礙，現(xiàn)在因為患者太多，和患者溝通的時間可能不夠，很難讓患者參與決策?！盌14：“因為我國人口本來就比較多，所以有時候工作太忙，有可能稀釋了這種能夠很好地溝通的時間。”

臨床均衡性：臨床均衡性(equipoise)是指患者的健康問題存在不止一種合理的治療方案，每種方案各有利弊，暫無明確的最佳治療方案，制定決策時需充分考慮患者的價值觀和選擇偏好[12]。本研究中，一些醫(yī)生表示共享決策適用于患者有多種對等治療方案的情境中，但臨床上治療方案完全對等的情況較少，能提供給患者參與決策的機會并不多。然而，還有醫(yī)生認為患者不存在沒有選擇的情況，“不治療”也是一種選擇。D2：“只有a或者b的時候患者才存在選擇，但是極少情況下有a或b的存在?！盌20：“患者不存在沒有選擇的時候，不做治療也是一個選擇，他永遠都有一個不做治療的選擇?！?/p>

第二，社會環(huán)境因素。

醫(yī)患關(guān)系緊張：醫(yī)患關(guān)系是發(fā)生在醫(yī)患互動過程中的人際關(guān)系，良好的醫(yī)患關(guān)系有助于醫(yī)患間坦誠的溝通與交流，支持患者澄清其價值觀和偏好，推動醫(yī)患共享決策[13]。本研究中的醫(yī)生普遍認為當(dāng)前部分醫(yī)患之間缺乏理解和信任，想要在這種情況下推行共享決策困難重重。D18：“有些醫(yī)療單位或醫(yī)生可能受到過不良醫(yī)患關(guān)系的傷害，所以他們可能會經(jīng)常和自己的醫(yī)生說，注意保護自己，話要和患者說清楚。這種缺少擔(dān)當(dāng)?shù)乃枷胍坏┬纬?，醫(yī)生就會跟患者說，你自己選擇，我沒辦法幫你，那會讓患者產(chǎn)生一種不信任感，醫(yī)患關(guān)系也會越來越差?！?/p>

文化傳統(tǒng)的影響：在我國，人們往往回避死亡的話題，認為“死”即是對“生”的終結(jié)，故在醫(yī)院常常會出現(xiàn)醫(yī)生幫助家屬向腫瘤或垂危的患者隱瞞病情的行為，認為這是對患者的一種保護；同樣，一些患者也會采用麻痹的方式逃避現(xiàn)實，對疾病和治療抱有不切實際的期待，影響患者參與決策。D23：“在中國傳統(tǒng)文化中比較忌諱死亡……想要盡力延長自己的生命，所以對一些患者來講可能逃避更好?！蔽覈蟛糠秩说募彝ビ^念較強，強調(diào)血濃于水，父母和子女不分彼此，個體意識薄弱，使得患者常常具有依賴心理，期望醫(yī)生或家屬作決策；這便使得在患者家屬決策的過程中，在一定程度上損害了患者的知情權(quán)，阻礙了患者參與決策。D13：“我國都是以家庭為單位的……如果家屬強烈要求不能向患者透露的話，我們可能還是得配合家屬更多一點?！?/p>

第三，資源因素。

資源因素是指促進或阻礙醫(yī)患共享決策行為發(fā)生的物力和人力資源。訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患共享決策的實施受患者教育材料或決策輔助人員不足的限制，使得患者的信息來源較局限，決策參與的準(zhǔn)備度低，影響共享決策的推行。D19：“其實什么級別的患者教育資料都缺，大部分人對某個疾病是一概不知的，如果患者能對疾病有一個大概的了解，不管是對患者的選擇或者對治療都是有好處的?！绷碛嗅t(yī)生表示，衛(wèi)生服務(wù)資源的可及性較差的話會限制治療方案的選擇范圍，影響患者對治療方案的選擇，從而阻礙患者價值觀在決策中的充分表達。D18：“藥物的可及性也是有影響的，比如說我知道有某種藥也很好，但是由于各種原因，這種藥就是買不到?！?/p>

第四，社會影響。

社會影響是指在人與人交往中，來自社會重要關(guān)系的他人對醫(yī)生參與共享決策行為的影響。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生的共享決策行為受同事、導(dǎo)師、科室主任等多方面的影響。D6：“醫(yī)生間肯定會有影響，比如說可能他的一些方式方法你覺得很好，那我可以用來借鑒和學(xué)習(xí)?！盌18：“對年輕人影響最大的往往是一個科室的主任，他怎么做的下面都跟著學(xué)會了。”D19：“導(dǎo)師的影響很大的，你時時刻刻在跟這些人接觸，當(dāng)然有潛移默化的影響?！?/p>

3 討論

3.1 轉(zhuǎn)變醫(yī)生對共享決策的認知，充分發(fā)揮其激勵源的作用

決策是醫(yī)療過程中的一個重要環(huán)節(jié)，影響著患者的就醫(yī)體驗和健康結(jié)局。傳統(tǒng)上，醫(yī)生是向患者提供醫(yī)療服務(wù)的主要顧問和決策者。然而，醫(yī)學(xué)實踐已經(jīng)取得了巨大的進步，目前較推崇醫(yī)療決策的制定應(yīng)該基于證據(jù)，并納入患者的偏好和價值觀[14]。因此，想要實現(xiàn)充分的醫(yī)患共享決策，識別作為患者參與決策激勵源的醫(yī)生層面的不足和障礙至關(guān)重要。本研究中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對決策中醫(yī)患角色的認知呈現(xiàn)多元化，一些醫(yī)生認為醫(yī)生是權(quán)威的象征，患者在決策中難有作為，只需聽從醫(yī)生的意見即可；另有醫(yī)生認為決策是患者自己的事，醫(yī)生無權(quán)干預(yù)患者的選擇；也有部分醫(yī)生已充分認可患者在決策中的重要性，認為治療是雙方的，患者有參與決策的權(quán)利。這種認知上的差異與醫(yī)生對決策中自身及患者的角色認知定位模糊或不清有關(guān)。一項質(zhì)性研究的結(jié)果[15]同樣顯示，決策中醫(yī)生很少有與患者討論選擇偏好及共同權(quán)衡利弊信息的行為，原因在于他們并不清楚自己在決策中的角色定位，最常采用的仍是知情同意的決策方式。研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患共享決策還受醫(yī)生溝通技能和臨床知識儲備的影響，這與Schoenfeld等[13]的研究結(jié)果一致。另外一項研究[16]也指出，當(dāng)醫(yī)生對治療方案及其風(fēng)險利弊有更透徹的了解后，他們更愿意和患者使用共享決策。在本研究中，許多醫(yī)生將共享決策描述為傳統(tǒng)的知情同意或知情決策模式，但在這兩種模式中醫(yī)生僅是醫(yī)療專家，是診療信息的提供者，并不是患者的合作者。然而，審慎的決策是需要患者和臨床醫(yī)生共同合作，幫助患者闡明其決策的價值觀和偏好，并在此基礎(chǔ)上共同權(quán)衡、討論治療選項，而這些元素正是共享決策所呼吁的。因此，在臨床推行共享決策重要且有效的策略是提高醫(yī)護人員對共享決策的了解，改變其認知，轉(zhuǎn)變其“以目標(biāo)/疾病為導(dǎo)向”的固有觀念，激發(fā)其使用共享決策的內(nèi)在動機，充分發(fā)揮其在決策中的職責(zé)和作用，從而改善醫(yī)患共享決策的行為。

3.2 加強決策中的信息支持，改善患者的決策困境

患者作為決策的主體之一，患者因素是臨床醫(yī)生最常提到的三大障礙因素之一[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的疾病知識、理解能力、決策參與意愿等是影響醫(yī)患共享決策的最主要因素之一，這與多項研究[18-22]的結(jié)果一致。可靠、有效的信息支持是處于疾病狀態(tài)的患者恐懼、混亂的緩沖器，其可促進患者建立恰當(dāng)?shù)闹委熎谕?，減少患者因疾病知識不足、信息缺乏等產(chǎn)生的焦慮、恐懼和壓力，增加患者的知識儲備，激發(fā)患者參與決策的主動性和積極性，引導(dǎo)患者參與決策。因此，醫(yī)護人員應(yīng)積極探索患者在治療中的信息需求，明確患者的決策需求和困境，根據(jù)治療的不同階段，提供全程、個體化的信息支持。決策輔助的出現(xiàn)為滿足患者的信息需求，助力患者理性分析治療信息，建立恰當(dāng)?shù)闹委熎谕峁┝嘶A(chǔ)，國外多項研究也驗證了決策輔助在增加患者疾病知識，促進醫(yī)患共享決策方面的效果[23]。國內(nèi)部分學(xué)者對決策輔助工具在癌癥、心血管、骨科領(lǐng)域的應(yīng)用效果進行了初探索，如李玉[24]在其研究中構(gòu)建了早期原發(fā)性肝癌患者治療決策輔助方案，通過臨床對照研究發(fā)現(xiàn)該方案能幫助患者澄清個人的治療選擇偏好，提高患者對疾病的掌控感，促進患者參與決策。因此，應(yīng)在借鑒國外決策輔助工具相關(guān)理論成果和發(fā)展經(jīng)驗的同時，加快探索適合我國決策輔助工具的開發(fā)流程和實施策略，促進高質(zhì)量、易操作、適用于中國情境的決策輔助工具的研發(fā)，健全信息支持平臺和體系，提高患者決策支持度和準(zhǔn)確度，改善患者決策困境。

3.3 優(yōu)化共享決策的實施策略，改善外部環(huán)境因素的限制

共享決策是一個醫(yī)患雙方互動的社會活動過程，共享決策的實施在環(huán)境層面同樣存在一定的困難和挑戰(zhàn)。資源的可及性影響著患者治療方案的選擇范圍，時間缺乏使得醫(yī)生沒有足夠的時間探索患者的價值觀和偏好，可能導(dǎo)致醫(yī)生在臨床實踐中傾向于采取更直接(家長式)的決策方式來制定治療方案，這和國外的一項研究結(jié)果[25]一致。課題組前期通過質(zhì)性研究[26]也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者普遍表示在治療決策中與醫(yī)生溝通的時間有限，決策訴求得不到滿足，難以和醫(yī)生合作共同制定決策。近年來，護士在決策中的價值日益受到重視。研究[27]發(fā)現(xiàn)，護士能有效識別患者的信息及決策需求，幫助患者建立及澄清決策偏好，增強患者參與決策的信心和能力，被認為是對醫(yī)生在治療決策中作用的補充。課題組前期的研究[26]還發(fā)現(xiàn)，在臨床決策過程中，醫(yī)生和患者的關(guān)系較難平等，使得患者不敢輕易地表達自己的觀點、想法，從而不利于共享決策的實施。本研究中，醫(yī)生亦同樣指出，當(dāng)前環(huán)境下，醫(yī)患之間理解和信任不足，要在國內(nèi)推行共享決策仍有大量工作要做。值得一提的是，本研究中，文化因素是阻礙醫(yī)患共享決策的主要因素之一，這在國外的研究中較少提及。文化的影響主要體現(xiàn)在生死觀、家庭觀念、主體意識方面。受傳統(tǒng)文化的影響，大部分患者的主體意識薄弱，患者常常具有依賴心理，期望醫(yī)生或家屬作決策。因此，在中國的文化背景下，不分情境、單純地推行“患者自主決策”或“家屬代為決策”都難以保障患者的最佳利益。根據(jù)我國國情和社情，建立醫(yī)護人員、患者及家屬共同參與的臨床決策模式，挖掘三者間的平衡機制，是推行共享決策的首要前提之一。此外，還應(yīng)科學(xué)審視并積極應(yīng)對共享決策的實踐困境，優(yōu)化共享決策實施的組織和社會環(huán)境，營造醫(yī)患共享決策的文化氛圍，鼓勵多學(xué)科團隊的合作和交流，重視護士在決策中的作用，調(diào)整臨床工作流程，為醫(yī)護人員提供充足的探索患者偏好和價值觀的時間，從而推動醫(yī)患共享決策。

4 小結(jié)

隨著患者安全、醫(yī)療質(zhì)量日益受到重視，共享決策的研究和推行勢在必行，識別其阻礙和促進因素是推行共享決策的必要步驟。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患共享決策受醫(yī)生個體因素(角色認知、感知結(jié)果、溝通技能、臨床知識儲備、共享決策的認知)、患者因素(一般資料、疾病知識缺乏、決策參與意愿)和環(huán)境因素(臨床情境、社會環(huán)境、資源、社會影響)的影響。因此，可通過加強醫(yī)務(wù)人員共享決策的相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員共享決策意識；同時，積極構(gòu)建決策輔助工具，倡導(dǎo)多學(xué)科合作，充分發(fā)揮護士在決策中的價值，從而促進醫(yī)患共享決策的推行。