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CT用于免疫檢查點抑制劑相關(guān)性肺炎

2022-07-25 10:21徐凱旋李曉宇劉雅茹郭雨竹金光玉
中國介入影像與治療學(xué) 2022年7期
關(guān)鍵詞:片狀單抗抑制劑

王 暢,徐凱旋,李曉宇,劉雅茹,郭雨竹,張 卓,金光玉

[延邊大學(xué)附屬醫(yī)院(延邊醫(yī)院)放射科,吉林 延吉 133000]

免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)又稱免疫系統(tǒng)反制點抑制劑,可靶向特定分子增強(qiáng)免疫應(yīng)答,主要包括程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1, PD-1)抑制劑納武單抗和帕姆單抗、程序性死亡配體1(programmed death ligand 1, PD-L1)抑制劑阿特珠單抗和德瓦魯單抗、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(cytotoxic T lymphocyte associated protein 4, CTLA-4)抑制劑替西木單抗和易匹木單抗[1];通過阻斷CTLA-4、PD-1、PD-L1腫瘤免疫逃逸通路,激活自身免疫系統(tǒng)、增強(qiáng)T細(xì)胞免疫、殺傷腫瘤細(xì)胞而達(dá)到抗腫瘤的目的[2]。臨床上部分患者經(jīng)ICI治療后可出現(xiàn)ICI相關(guān)性肺炎(checkpoint inhibitor-related pneumonitis, CIP)。本研究觀察CT用于診療CIP的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月—2021年11月7例于延邊大學(xué)附屬醫(yī)院接受PD-1/PD-L1治療后發(fā)生CIP患者,男6例、女1例,年齡49~66歲、中位年齡64歲;原發(fā)腫瘤包括肺癌3例、肝癌2例、結(jié)腸癌及下咽癌各1例;ICI治療時間為1.5~13.0個月,中位時間6個月;臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難5例、胸悶4例、咳嗽2例、咳痰1例,2例伴惡心、吞咽不適及納差等消化道癥狀。

1.2 儀器與方法 采用Toshiba Aquilion ONE 320排動態(tài)容積CT機(jī)。使患者仰臥,頭先進(jìn),指導(dǎo)其吸氣后屏氣接受掃描;采集肺部軸位CT圖像,掃描范圍從肺尖至雙側(cè)肋膈角下部,參數(shù):管電壓120 kV,管電流140 mAs,層厚7 mm,重建層厚1 mm。

1.3 CIP分級與分型 參照美國臨床腫瘤學(xué)會ICI治療患者免疫相關(guān)不良事件管理標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行分級與分型。

1.3.1 臨床分級 依據(jù)臨床表現(xiàn)、病灶累及肺臟面積及耗氧量進(jìn)行分級:1級,無明顯臨床癥狀,病變范圍<全肺的25%或僅局限于1個肺葉;2級,原有臨床癥狀加重或出現(xiàn)新癥狀,吸氧需求升高;3級,臨床癥狀嚴(yán)重,病變范圍>全肺1/2或累及全部肺葉,伴自理能力受限;4級,出現(xiàn)危及生命的呼吸損傷。

1.3.2 影像學(xué)分型 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗的影像科醫(yī)師觀察CT所示病灶位置、分布、面積、有無胸腔積液、胸膜增厚、淋巴結(jié)受累及支氣管擴(kuò)張等,意見存在分歧時經(jīng)討論達(dá)成一致。①磨玻璃型:片狀、絮狀稍高密度影于雙肺局限性或彌漫分布,密度介于正常肺與血管、軟組織之間,呈“磨玻璃”改變,其內(nèi)支氣管血管束仍可見(圖1);②實變型:散在斑片亞型,病灶呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀致密影,局限于1個肺葉或肺段,早期多位于胸膜下,病變范圍<全肺1/4,其內(nèi)見透亮的支氣管影,可伴胸腔積液;多發(fā)斑片亞型,病變范圍≥全肺1/4,表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片狀、索條狀及結(jié)節(jié)狀致密影,常伴胸腔積液和胸膜增厚(圖2);肺實變亞型,由散在斑片影及多發(fā)斑片影逐漸發(fā)展而成,于1個或多個肺葉內(nèi)出現(xiàn)斑片狀、片狀致密影,肺組織呈實質(zhì)性改變;③網(wǎng)格型:早期可局限于單個肺葉或肺段,呈細(xì)網(wǎng)格狀高密度影,隨病程進(jìn)展,病變范圍增大并呈蜂窩狀,肺間質(zhì)表現(xiàn)為大小不等的囊狀結(jié)構(gòu)相互疊加,常伴支氣管擴(kuò)張(圖3)。

2 結(jié)果

2.1 CIP分級與分型 7例CIP臨床分級包括2級1例、3級4例及4級2例;病灶均累及雙肺多葉、多段,2例僅累及雙肺下葉;3例呈對稱、4例呈非對稱分布;影像學(xué)分型包括磨玻璃型3例、實變型2例(多發(fā)斑片亞型、肺實變亞型各1例)及網(wǎng)格型2例; 5例伴胸膜增厚,5例縱隔淋巴結(jié)受累,3例伴牽拉性支氣管擴(kuò)張,2例伴小葉間隔增厚,2例伴多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié),1例伴胸腔積液。見表1。

2.2 典型病例 序號6患者,男性,49歲,于結(jié)腸癌[潰瘍型中分化腺癌及黏液腺癌, 免疫組織化學(xué):腫瘤細(xì)胞PMS2(-),MLH1(-),MSH2(+),MSH6(+),Ki-67(70%+),病理分期pT3N0M0,Ⅱ期]根治術(shù)后5個月出現(xiàn)上腹部痛,PET/CT提示吻合口復(fù)發(fā)并小腸轉(zhuǎn)移,予3個周期奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧、貝伐珠單抗全身治療3個月,影像學(xué)復(fù)查提示疾病進(jìn)展,予1個周期免疫治療聯(lián)合伊立替康聯(lián)合卡培他濱方案全身化療,后因無法耐受化療而接受免疫治療聯(lián)合貝伐珠單抗靶向治療;術(shù)后15個月擬再行外科手術(shù)治療,繼續(xù)予4個周期免疫治療;現(xiàn)為根治術(shù)后21個月,因胸悶、乏力7天入院。胸部平掃CT:雙肺彌漫性分布結(jié)節(jié)狀致密影和斑片狀磨玻璃影,病變范圍>全肺1/2,縱隔見多發(fā)細(xì)小淋巴結(jié)(圖4A);根據(jù)既往病史、治療史,考慮為CIP,予大劑量激素沖擊治療(甲潑尼龍2 mg/kg體質(zhì)量),以胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防激素相關(guān)消化道潰瘍及出血。治療5天后胸悶癥狀改善,復(fù)查胸部CT顯示雙肺彌漫分布斑片狀磨玻璃影較前減少(圖4B)。治療2周后將激素用量改為1 mg/kg體質(zhì)量,繼續(xù)治療1個月;再次復(fù)查胸部CT,雙肺彌漫斑片狀磨玻璃影及致密影基本消失(圖4C)。

圖4 序號6患者,男,49歲,原發(fā)腫瘤為結(jié)腸癌 A.PD-1抑制劑治療1年余,胸部CT圖示雙肺彌漫分布的結(jié)節(jié)影及斑片狀磨玻璃影; B.甲潑尼龍治療5天后復(fù)查,胸部CT示雙肺磨玻璃影較前減少; C.甲波尼龍減量治療1個月后復(fù)查,胸部CT示磨玻璃影基本消失

3 討論

CIP常見于惡性腫瘤患者接受ICI治療后2~3個月,中位發(fā)病時間為ICI后2.8個月[4],發(fā)病率約為3%~6%,3級或4級CIP發(fā)病率約0.67%[5],可能與ICI用量無明顯相關(guān)[6]。CIP臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣短、咳嗽及活動耐量降低,查體可聞及呼吸音增粗[7],約1/3可無臨床癥狀[1];本組7例均出現(xiàn)不同程度呼吸道癥狀或胸悶表現(xiàn),部分伴消化道癥狀。一項針對18 715例接受PD-1/PD-L1抑制劑治療的腫瘤患者的薈萃分析[8]結(jié)果顯示,CIP發(fā)病率約2.79%,其臨床、影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)各異。另有研究[9]表明,非小細(xì)胞肺癌患者為CIP高危人群,可能因此類人群多有長期吸煙史和肺部疾病史,如肺結(jié)節(jié)、慢性阻塞性肺疾病或間質(zhì)性肺疾病等。

診斷CIP需同時滿足以下3項[1]:①ICI治療史;②影像學(xué)表現(xiàn),于ICI治療后出現(xiàn)新發(fā)斑片影、磨玻璃影及結(jié)節(jié)狀致密影,小葉間隔增厚,支氣管擴(kuò)張等;③排除放射性肺炎、肺水腫、肺栓塞等。JOHNSON等[10]報道,磨玻璃型為CIP最常見類型,發(fā)生率為87%;其次為實變型(39%),網(wǎng)格影、牽拉性支氣管擴(kuò)張、小葉間隔增厚和小結(jié)節(jié)影相對少見。CIP常累及雙肺多葉、多段,呈對稱或不對稱分布,少數(shù)僅累及單側(cè)或單葉[11]。本組CIP主要影像學(xué)表現(xiàn)為肺部局限性或彌漫性斑片狀磨玻璃影、實變影及索條狀影,多分布于外周帶,均累及雙肺多肺葉、多段,3例病灶呈對稱分布,4例呈非對稱分布,伴牽拉性支氣管擴(kuò)張、小葉間隔基底部和周圍增厚、局部胸膜增厚和小結(jié)節(jié)影等多種表現(xiàn)混合存在,類似非特異性間質(zhì)性肺炎表現(xiàn),與上述研究[10-11]基本相符。CIP臨床表現(xiàn)缺乏特異性,且尚無相關(guān)特異性血清學(xué)標(biāo)志物[12],應(yīng)結(jié)合臨床病史及影像學(xué)資料進(jìn)行綜合分析,并注意與以下疾病鑒別:①放射性肺炎,多為局限于放射區(qū)域內(nèi)的模糊影,慢性期可出現(xiàn)肺纖維化、肺不張;②肺水腫,多見肺門兩側(cè)蝴蝶狀陰影,也可局限于一側(cè)或一葉;③肺栓塞,肺野可見楔形密度增高影、條狀或帶狀高密度區(qū),中心肺動脈擴(kuò)張,遠(yuǎn)端血管分支減少或消失;④癌性淋巴管炎,多見小葉間隔串珠樣增厚,肺血管增粗,支氣管壁增厚。

CIP是ICI后患者死亡的主要原因之一[13]。對于接受ICI治療者,若胸部CT發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)新的炎性病灶,無論有無臨床癥狀,均應(yīng)考慮CIP并進(jìn)行分級,根據(jù)等級及早進(jìn)行干預(yù)。經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后多數(shù)CIP患者預(yù)后良好,療程約6~8周,可隨癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)改善而逐漸減量,但在部分患者療效欠佳,即難治性CIP[14];目前對于難治性CIP尚無明確治療指南,臨床可依據(jù)經(jīng)驗使用抗生素及免疫抑制劑。

綜上,CIP為臨床罕見但可能致命的免疫相關(guān)不良反應(yīng),胸部CT對于診斷CIP具有關(guān)鍵性作用,并有助于準(zhǔn)確分級、分型和及時采取有效治療措施。但本研究為回顧性研究,樣本量小,且無病理結(jié)果支持,有待進(jìn)一步觀察。

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