彭莉群,甘 璐,廖超華

（湘南學(xué)院附屬醫(yī)院,湖南 郴州 423000）

腦卒中又稱為“中風(fēng)”“腦血管意外”,是一種急性腦血管疾病。中國腦卒中患病率占心腦血管總患病率的首位,是危害人們身體健康最主要的一種疾病[1],且腦卒中的總體患病率仍持續(xù)上升[2]。吞咽困難是腦卒中后患者常見的并發(fā)癥之一,腦卒中后控制機(jī)體咽喉、食管的肌肉、韌帶出現(xiàn)了功能性障礙,導(dǎo)致患者出現(xiàn)咀嚼、吞咽障礙[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腦卒中后吞咽障礙通常通過儀器、藥物干預(yù)、吞咽功能訓(xùn)練、構(gòu)音訓(xùn)練、舌肌訓(xùn)練等方法進(jìn)行康復(fù)治療。近年來研究發(fā)現(xiàn),在對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,對(duì)其進(jìn)行構(gòu)音訓(xùn)練的效果較好[4]。基于此,本研究分析吞咽功能障礙訓(xùn)練配合構(gòu)音障礙訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)效果,以期為臨床康復(fù)治療提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月于湘南學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者90例,根據(jù)不同的康復(fù)治療方案分為對(duì)照組和觀察組,每組45例。對(duì)照組男35例,女10例；年齡18～59歲,平均（46.14±3.21）歲。觀察組男37例,女8例；年齡17～61歲,平均（45.75±3.42）歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過[審批號(hào)：（2019）倫審第（24）號(hào)]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],經(jīng)頭顱CT和/或MRI確診,表現(xiàn)為吞咽障礙；首次卒中,發(fā)病時(shí)間≤24 h；臨床資料完整；患者對(duì)本研究知情,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙者；伴有腦動(dòng)靜脈畸形者；合并全身性感染性疾病者；有智力或精神障礙,不能配合研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予吞咽功能障礙訓(xùn)練治療。①口腔、咽喉部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練：使用消毒后的棉棒蘸取少許冰水,刺激軟腭、咽喉等部位,并進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練。②舌部運(yùn)動(dòng)：借助手緩慢打開患者唇部,然后進(jìn)行閉合-打開反復(fù)訓(xùn)練；患者張口后,指導(dǎo)其舌體前后伸縮、左右擺動(dòng)訓(xùn)練。③屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)：患者雙手往下推壓床面進(jìn)行屏氣動(dòng)作,然后突然松手,打開聲門,進(jìn)行呼氣發(fā)聲,該訓(xùn)練每日可反復(fù)練習(xí)。④攝食訓(xùn)練：調(diào)整患者進(jìn)食體位,并選擇流質(zhì)食物,進(jìn)食前先進(jìn)行幾次口吞咽訓(xùn)練,進(jìn)食一口量初期以小口為主。以上訓(xùn)練分別于早、中、晚各1次,每次15 min。治療4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合構(gòu)音障礙訓(xùn)練。構(gòu)音障礙訓(xùn)練包括3個(gè)部分。①下頜訓(xùn)練：指導(dǎo)患者盡可能張大嘴,降低下頜,然后閉合。緩慢進(jìn)行5次后,逐漸加快張嘴-閉合的速度,但同時(shí)保持上下頜較大范圍運(yùn)動(dòng)。②唇舌訓(xùn)練：首先指導(dǎo)患者進(jìn)行雙唇撅起-收攏動(dòng)作,重復(fù)5次后,進(jìn)行壓舌訓(xùn)練,然后指導(dǎo)患者盡可能鼓起兩腮,數(shù)秒后排氣,促進(jìn)爆破音發(fā)出,隨后進(jìn)行舌伸出-縮回-上卷-下卷訓(xùn)練,重復(fù)5次后,逐漸加快速度,最后指導(dǎo)患者伸出舌尖,由一側(cè)口角向另一側(cè)移動(dòng),借助壓舌板進(jìn)行抗阻。③構(gòu)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練,上下唇自然閉攏進(jìn)行b,p,m發(fā)音,上齒抵下唇內(nèi)側(cè)進(jìn)行f發(fā)音,舌尖前端抵下齒背后進(jìn)行z,c,s發(fā)音,舌尖抵上齒齦處進(jìn)行d,t,n,l發(fā)音,舌面喉部隆起,抵在硬腭喉部進(jìn)行g(shù),k,h發(fā)音。待患者基本音素發(fā)音較為清晰后,進(jìn)行組音節(jié)發(fā)音訓(xùn)練,組音節(jié)先從雙音節(jié)開始,后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘁艄?jié),再轉(zhuǎn)為字、詞、句到文章訓(xùn)練。每日訓(xùn)練1次,每次至少30 min。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①洼田飲水試驗(yàn)：通過觀察患者飲水能力進(jìn)行分級(jí)及評(píng)分[6]。Ⅰ級(jí)：患者在飲水過程中未發(fā)生咳嗆,能夠一次性將水喝完,計(jì)1分；Ⅱ級(jí)：患者在飲水過程中未發(fā)生咳嗆,需要分2次將水喝完,計(jì)2分；Ⅲ級(jí)：患者可以一次性將水喝完,其間出現(xiàn)咳嗆,計(jì)3分；Ⅳ級(jí)：患者需要分2次將水喝完,其間發(fā)生咳嗆,計(jì)4分；Ⅴ級(jí)：患者飲水過程中出現(xiàn)多次咳嗆,計(jì)5分。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（SSA）評(píng)分：通過觀察患者意識(shí)、自身對(duì)肌肉的掌控能力評(píng)定,總分18～46分,分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差[7]。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 基本痊愈：行吞咽功能評(píng)定提示無障礙,且洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ級(jí)；顯效：行吞咽功能評(píng)定提示明顯改善,且洼田飲水試驗(yàn)＞Ⅱ級(jí)；有效：行吞咽功能評(píng)定提示障礙程度減輕,且洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)改善＞1級(jí)；無效：行吞咽功能評(píng)定提示無改善,且洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)無變化?？傆行剩剑ɑ救龜?shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 治療前,兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后,兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）,且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（分,±s）

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較（分,±s）

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀察組 45 4.33±0.66 1.88±0.35△▲對(duì)照組 45 4.31±0.65 2.71±0.39△

（2）SSA評(píng)分比較 治療前,兩組患者SSA評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后,兩組患者SSA評(píng)分低于治療前（P＜0.05）,且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表評(píng)分比較（分,±s）

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表評(píng)分比較（分,±s）

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀察組 45 34.56±3.08 19.26±1.18△▲對(duì)照組 45 34.48±3.14 24.13±2.66△

（3）臨床療效比較 觀察組總有效率為88.9%（40/45）,高于對(duì)照組的66.7%（30/45）,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

近年來,隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,我國腦卒中總體死亡率呈下降趨勢(shì),但其致殘率仍未得到控制,患者出院后大多遺留不同程度的偏身肢體功能及吞咽功能障礙[8]。腦卒中后吞咽障礙患者易發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良,甚至出現(xiàn)窒息,嚴(yán)重影響患者的生命安全。有學(xué)者認(rèn)為,吞咽障礙是腦卒中患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,臨床改善腦卒中預(yù)后尤為重要[9-10]。研究發(fā)現(xiàn),早期及時(shí)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及治療,可有效改善大部分患者癥狀[11]。該病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,加強(qiáng)患者面部肌肉運(yùn)動(dòng)、咽肌運(yùn)動(dòng),可使患者能很好地恢復(fù)吞咽功能。有學(xué)者推測(cè),當(dāng)兩種甚至多種方法聯(lián)合治療時(shí)有可能對(duì)患者有更好的康復(fù)治療效果[12]。

吞咽功能障礙訓(xùn)練主要包括基礎(chǔ)訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練,從患者的面部口腔肌肉、舌部運(yùn)動(dòng)、發(fā)聲運(yùn)動(dòng)及攝食能力等方面進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練,從而有效刺激對(duì)外感覺器,改善患者舌咽、舌下、迷走等神經(jīng)的反射,并將其作用于腦部,提高吞咽中樞的重塑,促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者神經(jīng)功能的康復(fù)[12]。構(gòu)音障礙訓(xùn)練指導(dǎo)患者下頜、唇舌、咽喉逐個(gè)訓(xùn)練,可有效促進(jìn)患者呼氣、吸氣及面部肌肉、肌張力與神經(jīng)之間的協(xié)調(diào)性,進(jìn)而逐漸糾正患者言語急促、發(fā)音不清等問題[13]。本研究采用吞咽功能障礙訓(xùn)練配合構(gòu)音障礙訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙,結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）,治療后觀察組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、SSA評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）,表明兩種治療方法聯(lián)合應(yīng)用,療效優(yōu)于單一方法治療。

綜上所述,采用吞咽功能障礙訓(xùn)練配合構(gòu)音障礙訓(xùn)練可有效促進(jìn)腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù),可在臨床推廣應(yīng)用。