平高華,楊 薇,高 峰,劉光珍

（山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012）

膜性腎?。╩embranous nephropathy,MN）是目前引起成人腎病綜合征的主要病因之一,臨床發(fā)病率較高,且有年輕化趨勢[1]。該病病理表現(xiàn)為腎小球毛細血管基底膜上皮細胞下免疫復(fù)合物沉積,伴基底膜彌漫增厚[1]。臨床將目前病因尚未明確的MN統(tǒng)稱為特發(fā)性膜性腎?。╥diopathic membranous nephropathy,IMN）。MN診療指南提出的IMN治療方案是在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）滴定的基礎(chǔ)上,給予激素加環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、他克莫司等免疫抑制劑,雖然取得了一定的臨床療效,但因療程較長及不可預(yù)期的藥物毒副作用,可能會導致肝腎功能受損,甚至造成終末期腎臟病（end stage renal disease,ESRD）的發(fā)生[2],所以臨床還須研究新的治療方案,改善該病的療效和預(yù)后。本研究采用分清化濁膠囊治療IMN濕熱瘀阻證取得了一定的療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年8月至2021年5月山西省中醫(yī)院收治的IMN濕熱瘀阻證患者70例,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組35例。對照組男19例,女16例；年齡20～65歲,平均（44.1±10.2）歲；平均病程（8.9±4.2）個月。觀察組男20例,女15例；年齡20～64歲,平均（40.4±9.8）歲；平均病程（9.2±4.0）個月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過（審批號：SZYLY2020KY-0507）。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準參照《腎臟病學》（第3版）中IMN的疾病診斷標準[1]和《腎活檢病理學》（第4版）中IMN的病理診斷標準[3]。腎臟組織活檢確診為膜性腎?、衿?、Ⅱ期,且符合腎病綜合征的西醫(yī)診斷標準。②中醫(yī)診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中慢性腎炎的相關(guān)診斷標準[4]。主癥：水腫明顯,咽喉腫痛,小便黃赤、灼熱,面色黧黑或晦暗；次癥：口苦或口干,脘悶納呆,口干不欲飲,肌膚甲錯,或肢體麻木；舌脈象：舌質(zhì)暗,有瘀斑,苔黃膩,脈滑數(shù)。符合濕熱瘀阻之主癥、舌象、脈象者即可診斷濕熱瘀阻證。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準,腎功能正常；年齡18～70歲,性別不限；血肌酐（Cr）≤133μmol/L或內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）≤60 mL/（min·1.73 m2）；簽署知情同意書。

1.4 排除標準 各種繼發(fā)性膜性腎病者；妊娠或哺乳期女性；合并肝硬化失代償期、惡性腫瘤或造血系統(tǒng)障礙等嚴重原發(fā)性疾病者；開始研究前3個月內(nèi)有急性心肌梗死、腦梗死或腦出血等心腦血管事件者；合并嚴重的心律失?；蛐牧λソ?且美國紐約心臟學會心功能分級Ⅲ級以上者；有嚴重感染性疾病者；有明確血栓形成者。

1.5 剔除標準 治療期間,自然脫落或失訪者；依從性差而間斷服藥或未服藥者；出現(xiàn)嚴重不良事件者；出現(xiàn)其他嚴重并發(fā)病或病情惡化者。

2 治療方法

兩組患者均予低鹽、低脂飲食,控制血壓為140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa）以下,并對癥給予調(diào)脂、抗血小板聚集、抗凝治療,具體藥物如下。阿托伐他汀鈣片[齊魯制藥（海南）有限公司,國藥準字H20193144]口服,每次20 mg,每日1次；若血漿白蛋白＜25 g/L,給予阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.,國藥準字J20171021）口服,每次0.1 g,每日1次；低分子量肝素鈣注射液（河北常山生化藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20063910）皮下注射,每次4 100 IU,每日1次。

2.1 對照組 給予氯沙坦鉀片治療。氯沙坦鉀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20143030）口服,每次50 mg,每日1～2次,根據(jù)血壓調(diào)整劑量,血壓≥90/60 mm Hg為標準。治療16周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合分清化濁膠囊治療。分清化濁膠囊（山西省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,晉藥制字AZ20080290,由白花蛇舌草、當歸、防風、桑螵蛸、廣藿香、茵陳、半枝蓮、萆薢、芡實、穿山龍、川芎、牛膝、石菖蒲、陳皮、豬苓、甘草等組成）口服,每次4粒,每日3次。治療16周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①24 h尿蛋白定量：分別于治療前及治療第4、8、12、16周留取患者24 h尿液,記錄尿量,留取標本10 mL,采用焦焙酚紅法檢測24 h尿蛋白定量水平。②肝功能指標：抽取患者空腹靜脈血5 mL,離心（半徑10 cm,轉(zhuǎn)速3 000 r/min）取上層血清,采用乳酸脫氫酶法檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）,采用蘋果酸脫氫酶法（MDH）法檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）,采用溴甲酚綠法檢測血漿白蛋白。③腎功能指標：抽取患者空腹靜脈血5 mL,離心（半徑10 cm,轉(zhuǎn)速3 000 r/min）取上層血清,采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法檢測血尿素氮,采用酶法檢測血肌酐。④中醫(yī)證候積分：分別對水腫、腰痛固定或呈刺痛、面色黧黑或晦暗、口苦、口干、不欲飲、胸悶納呆、肌膚甲錯、肢體麻木等進行評分,按嚴重程度分為無、輕度、中度、重度,分別計0、1、2、3分。

3.2 療效評定標準 治療16周后評定。①中醫(yī)證候療效。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》及中醫(yī)證候積分改善情況制定[4]。臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%；顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,證候積分減少75%～＜95%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn),證候積分減少30%～＜75%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善,甚至加重,證候積分減少不足30%。總有效＝臨床痊愈＋顯效＋有效。②臨床療效。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》及指標改善情況制定[4]。臨床控制：尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性或24 h尿蛋白定量正常,血漿白蛋白＞35 g/L,腎功能正常；顯效：24 h尿蛋白定量減少≥40%,血漿白蛋白升高≥40%,腎功能正常；有效：24 h尿蛋白定量減少＜40%,血漿白蛋白升高＜40%,腎功能正常；無效：尿蛋白無減少或增加,血漿白蛋白無減少或增加,腎功能正常?？傆行В脚R床控制＋顯效＋有效。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

（1）24 h尿蛋白定量比較 治療前及治療第4周,兩組患者24 h尿蛋白定量比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療第8周,觀察組24 h尿蛋白低于對照組（P＜0.05）,但組間比較無差異（P＞0.05）。治療第12、16周,兩組患者24 h尿蛋白定量均低于治療前（P＜0.05）,且觀察組低于同期對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組特發(fā)性膜性腎病濕熱瘀阻證患者治療各時間點24 h尿蛋白定量比較（g/L,±s）

表1 兩組特發(fā)性膜性腎病濕熱瘀阻證患者治療各時間點24 h尿蛋白定量比較（g/L,±s）

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療第4周 治療第8周觀察組 35 6.27±2.17 5.97±1.98 5.21±1.78△對照組 35 6.62±2.45 6.13±2.29 6.05±1.82組別 例數(shù) 治療第12周 治療第16周觀察組 35 3.65±1.21△▲ 3.44±0.84△▲對照組 35 4.56±0.99△ 3.98±1.21△

（2）肝功能指標比較 治療前及治療第4、8、12、16周,兩組患者ALT、AST比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療前及治療第4周,兩組患者血漿白蛋白比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療第8、12、16周,兩組患者血漿白蛋白均高于治療前（P＜0.05）,且治療第12、16周觀察組高于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組特發(fā)性膜性腎病濕熱瘀阻證患者治療各時間點肝功能指標比較（g/L,±s）

表2 兩組特發(fā)性膜性腎病濕熱瘀阻證患者治療各時間點肝功能指標比較（g/L,±s）

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶 血漿白蛋白觀察組 35 治療前 20.37±3.74 17.27±3.07 21.12±5.36治療第4周 21.25±2.41 16.45±2.50 22.21±3.21治療第8周 19.91±3.90 16.01±3.15 23.41±3.28△治療第12周 20.39±2.20 18.09±2.50 30.23±2.26△▲治療第16周 20.12±3.21 17.23±3.26 38.52±2.44△▲對照組 35 治療前 19.23±3.32 18.12±5.30 20.07±4.24治療第4周 17.83±2.09 18.44±3.29 21.53±3.89治療第8周 18.18±2.35 17.26±4.60 23.12±2.59△治療第12周 17.90±2.04 17.34±2.26 29.74±2.59△治療第16周 18.05±3.41 17.54±2.10 34.51±3.41△

（3）腎功能指標比較 治療前及治療第4、8、12、16周,兩組患者BUN、Cr比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組特發(fā)性膜性腎病濕熱瘀阻證患者治療各時間點腎功能指標比較（±s）

表3 兩組特發(fā)性膜性腎病濕熱瘀阻證患者治療各時間點腎功能指標比較（±s）

組別 例數(shù) 時間 血尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L）觀察組 35 治療前 4.62±1.65 55.99±7.97治療第4周 4.80±1.47 57.21±6.34治療第8周 5.01±1.38 59.45±4.68治療第12周 4.91±1.45 60.33±5.44治療第16周 5.03±0.54 59.23±6.14對照組 35 治療前 5.32±1.43 59.11±6.32治療第4周 5.25±1.54 61.23±7.88治療第8周 5.34±1.46 58.24±7.19治療第12周 5.14±1.69 60.24±5.65治療第16周 5.06±0.99 60.12±5.86

（4）中醫(yī)證候療效比較 觀察組中醫(yī)證候總有效率為91.43%（32/35）,高于對照組的80.00%（28/35）,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組特發(fā)性膜性腎病濕熱瘀阻證患者中醫(yī)證候療效比較[例（%）]

（5）臨床療效比較 觀察組治療總有效率為85.71%（30/35）,高于對照組的77.14%（27/35）,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組特發(fā)性膜性腎病濕熱瘀阻證患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

IMN臨床表現(xiàn)主要為腎病綜合征范圍內(nèi)的蛋白尿,也可見到非腎病綜合征范圍內(nèi)的蛋白尿,該病近年來發(fā)病率逐年升高,已經(jīng)超過Ig A腎病,成為腎病科住院患者的第二大疾病[5]。IMN患者經(jīng)過ACEI/ARB為主的基礎(chǔ)治療后,約1/3可自發(fā)緩解,但仍有2/3患者表現(xiàn)為終身蛋白尿,甚至進展為ESRD,造成不可估量的經(jīng)濟和社會負擔[6]。IMN治療過程較長,影響因素較多,其中蛋白尿是重要因素之一,也是評價IMN病情是否緩解的主要觀察指標[7]。隨著腎穿刺活檢的普及和深入,臨床發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿可造成腎臟腎小球足細胞損傷、腎小球硬化、腎小管損傷、腎間質(zhì)纖維化[8-9],因此,長期有效降低蛋白尿,可減少水腫、血栓、高脂血癥等并發(fā)癥的發(fā)生,從而降低ESRD發(fā)生率。

中醫(yī)學并無“膜性腎病”病名的記載,根據(jù)其主要臨床癥狀,可將其歸于“水腫”“尿濁”等范疇?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗份d：“腎者,至陰也,至陰者盛水也；肺者,太陰也,少陰者冬脈也。故其本在腎,其末在肺,皆積水也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！笨梢?水腫的形成與肺、脾、腎有密不可分的關(guān)系,肺失通調(diào)、脾失健運、腎失開闔、膀胱氣化失司均可導致水液泛溢肌膚,形成水腫。

現(xiàn)代醫(yī)家對該病的治療多有見解,陳以平教授認為,膜性腎病的病機是虛、濕、瘀、熱共同作用,以脾虛濕熱、瘀阻脈絡(luò)為辨證要點[10]。王小琴教授認為,膜性腎病的病機為本虛標實,其本為脾腎氣虛,進而發(fā)展為脾腎陽虛、氣陰兩虛,晚期可見陰陽失衡,其標包括濕、熱、瘀、毒,相互作用,共同致病[11]。黃春林教授注重病理改變與中醫(yī)的微觀辨證相結(jié)合的研究,認為膜性腎病病理上腎小球足突損傷應(yīng)歸因于腎虛不固,而免疫沉積物是疾病進展、病程遷延的主要原因,與中醫(yī)病因的“濕”“瘀”屬性相一致[12]?？梢姰敶t(yī)家對膜性腎病的病因理解各異,對膜性腎病辨證思路的見解不同,但多認為本虛標實是其基本病機,其本不離腎脾肺虛,其標不離血瘀和濕熱。

劉光珍教授認為,該病的病因主要是先天不足,或外感風寒濕熱之邪,水濕浸漬,瘡毒浸淫,飲食勞倦,導致肺、脾、腎功能失調(diào),三焦決瀆失司,膀胱氣化不利,體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,發(fā)為水腫。該病的水腫、蛋白尿的病因尤以脾腎虛損為本,濕熱、血瘀為標,治療時應(yīng)標本同治,疾病早期以治標為主,治法以健脾利濕、涼血活血為要。劉光珍教授提倡在疾病治療初期即運用活血化瘀藥,主張運用涼血活血之藥,標本同治。分清化濁膠囊是劉光珍教授自主研發(fā)的治療水腫?。駸狃鲎枳C）的臨床制劑,由白花蛇舌草、當歸、防風、桑螵蛸、廣藿香、茵陳、半枝蓮、萆薢、芡實、穿山龍、川芎、牛膝、石菖蒲、陳皮、豬苓、甘草等組成。方中,白花蛇舌草為君藥,清熱解毒,利尿除濕；茵陳、半枝蓮、穿山龍、萆薢為臣藥,共助君藥清熱利濕、活血散瘀；石菖蒲、豬苓、廣藿香、川芎、當歸、牛膝、防風、陳皮、桑螵蛸、芡實共為佐藥,除助君藥、臣藥清熱利濕、活血散瘀外,還兼顧分清化濁、收斂固澀；甘草為使藥,調(diào)和諸藥。全方協(xié)同作用,以達健脾利濕、涼血活血之功。研究表明,分清化濁膠囊可顯著降低阿霉素腎病大鼠的尿蛋白、膽固醇、三酰甘油,明顯提高總蛋白、白蛋白水平,減輕腎臟的病理損害,改善腎臟足細胞功能[13]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率、中醫(yī)證候總有效率均高于對照組（P＜0.05）,治療第12、16周,觀察組24 h尿蛋白定量均低于同期對照組,血漿白蛋白均高于同期對照組（P＜0.05）,提示分清化濁膠囊可減輕IMN濕熱瘀阻證患者水腫癥狀,并減輕蛋白尿,值得繼續(xù)深入研究以在臨床推廣。